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Ciencia, docencia y tecnología

On-line version ISSN 1851-1716

Cienc. docencia tecnol.  no.32 Concepción del Uruguay May 2006

 

CIENCIAS AGRARIAS - CIENCIAS MÉDICAS: COMUNICACIONES

Observatorio Epidemiológico de la Desnutrición. Apuntes de una experiencia*

Epidemiological Observatory for Malnutrition. Notes about an Experience*

Leandro Marcó**, Leandro Lepratte; Erica Foti, Lidia Contreras, Carlos Watters, Sergio Barbero, Ricardo Vales, Marta Lombardi, Elba Blanc, Marta Catterino, Enrique Brescasin

*) El artículo expone resultados preliminares de una investigación enmarcada en el Proyecto de Extensión "Uruguay Ciudad Sana", del Programa  Salud Para Todos, desde el Observatorio Epidemiológico de la Desnutrición creado en la Facultad de Ciencias de la Salud, UNER. Otras instituciones participantes: Sociedad Argentina de Pediatría, filial Río Uruguay, Residencia de Pediatría del Hospital "J.J. de Urquiza" de C. del Uruguay, CARITAS de C. del Uruguay y Círculo Médico de C. del Uruguay. Recibido en marzo 2005; segunda versión en marzo 2006; aceptado en mayo 2006.
**) Director del Programa Salud para todos, Facultad de Ciencias de la Salud, UNER, Concepción del Uruguay (Argentina). E- mail: marcol@arnet.com.ar

Resumen

La desnutrición representa, para el campo de las Ciencias de la Salud, una preocupación central que requiere profundizar la complejidad de dicho fenómeno en un marco social crítico. En este trabajo del Observatorio Epidemiológico de la Desnutrición (Programa Salud Para Todos) se describen y analizan la condición nutricional de personas de 0 a 14 años en zonas barriales en riesgo socioambiental en la ciudad de Concepción del Uruguay (Argentina), en diciembre de 2003, y sus condiciones estructurales de vida, poniendo a prueba hipótesis clásicas sobre el problema de la desnutrición. Se destacan la resiliencia familiar y el rol de los comedores escolares y comunitarios como factores a estudiar en el futuro. La producción de conocimiento apunta a desarrollar estrategias de difusión y toma de conciencia de la sociedad y de los actores directamente implicados en esta problemática, así como a sentar las bases para innovar en los proyectos de intervención.

Palabras clave: Desnutrición; Resiliencia; Riesgo socio-ambiental.

Abstract

Malnutrition represents for the field of Health Sciences, a central concern that requires going deeper into the complexity of such phenomenon within a critical social framework. In this paper about the  Epidemiological Observatory on Malnutrition (Health for Everyone Program), the nutritional conditions of people from 0 to 14 years old are described and analyzed, in districts under a socioenvironmental risk in the city of Concepción del Uruguay (Argentina), in December 2003, as well as their structural life conditions, testing classical hypotheses about the problem of malnutrition. Family resilience and the role of school and community cafeterias are highlighted as factors to be studied in the future. Knowledge production aims at developing dissemination and awareness strategies for the society and actors directly involved in this problem, as well as establishing the bases to innovate intervention projects.

Key words: Malnutrition; Resilience; Socio-environmental risk.

"Hay dos formas políticas de tratar la realidad.
Mostrarla para transformarla u ocultarla para
conservarla"(1)

I. Presentación del Observatorio

Si bien ya en 1988/89 realizamos los primeros estudios de evaluación nutricional en poblaciones en riesgo(2)  en la ciudad de Concepción del Uruguay (Entre Ríos, Argentina), a partir del año 2002, con un conocimiento directo de la situación de salud (vía estudios ad-hoc), así como de datos secundarios de instituciones de salud, educativas y de asistencia social comunitaria, el Programa Salud Para Todos de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Entre Ríos comenzó a efectuar, en forma sostenida, estudios sobre situación nutricional y socioambiental en personas concurrentes a instituciones comunitarias de áreas barriales en riesgo(3). A partir de allí, se toma conocimiento de la agravada situación nutricional de la población asistida.
Históricamente, la ciudad de Concepción del Uruguay, por datos de estudios recogidos por nuestro Programa a fines de la década de 1980(4), presentaba un 3,35% de la población entre 6 y 7 años de los mismos barrios marginales, en estado de desnutrición, todos de grado I o leve.
Tras la larga crisis por la que ha atravesado la Argentina, esta situación negativa se ha profundizado significativamente. En tal sentido, y asumiendo su rol activo de compromiso con la realidad social y política de su región, nuestro grupo propuso, en el marco del Programa "Concepción del Uruguay, Ciudad Sana", constituir un Observatorio Epidemiológico de la Desnutrición. Otros estudios se vienen desarrollando en el país sobre esta problemática (Gatella, Cotti y Bolzán, 2005; Bolzán y col., 2005; Vega y Escobar, 2005; García, Báez y Vázquez, 2005; Kerai y col., 2005). Gatella, Cotti y Bolzán (2005), en Olavarría (Buenos Aires), al realizar la antropometría de beneficiarios de un programa alimentario encuentran disminución de talla y sobrepeso mientras que la desnutrición aguda no emerge como un problema prevalerte. Estudiando a niños que asisten a comedores comunitarios en el Gran Buenos Aires, en un contexto de nivel de pobreza del 80% de la población, García, Báez y Vázquez (2005) hallan un 26% de bajos pesos según el porcentaje de adecuación peso/talla (método también adoptado por nosotros), en tanto que mediante el índi
ce de masa corporal encuentran un valor significativamente más bajo, concluyendo que no es un buen indicador de bajo peso. En Mar del Plata, un grupo de la Universidad Nacional de esa ciudad (Vega, 2005) detecta importantes diferencias en los índices cuando se analizan sectores según el mayor riesgo biosociocultural, que cuando se estudia a la población en general. En la Provincia de Entre Ríos y con similares características socioeconómicas, se estudia a los niños que concurren a los centros de Salud de la ciudad de Gualeguaychú, encontrándose menos desnutrición aguda que la esperada y un aumento de la prevalencia de baja talla, así como de la obesidad.
Estos estudios son muestras seleccionadas entre los concurrentes a los centros asistenciales alimentarios o sanitarios. Nuestro enfoque es poblacional, pretendiendo reflejar una realidad más amplia que la sesgada por la demanda de asistencia. Sospechamos que, al aumentar el número de excluidos y también por agravarse el deterioro de la capacidad de atención del sector público, podrían quedar afuera de aquellos estudios algunos niños con riesgo importante de desnutrición. Nuestra experiencia con el Proyecto de Rehabilitación y Educación Nutricional detectó muchas madres que no percibían la necesidad de controlar a sus hijos.
Desde la reunión nacional de Direcciones de Atención Primaria de la Salud efectuada en Posadas, Misiones, en 1984, se acordó aplicar en Argentina y dentro de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud, una serie de pautas propuestas por diversos especialistas, destacándose entre ellos el Dr. Lejarraga de la Sociedad Argentina de Pediatría. Se adoptaron como criterios de normalidad las tablas y gráficos elaborados por su grupo, a partir de muestreos representativos de nuestra población, y se acordó un flujograma de conducta para detectar casos sospechosos de desnutrición en el contexto de proyectos de Salud pública(5). Para los procedimientos de medición antropométrica, la Sociedad Argentina de Pediatría publicó las Guías para la evaluación del crecimiento en 2001, que fueron las utilizadas por nuestro grupo en los diversos estudios realizados desde esa fecha.
En cuanto al estado del arte en la visión más compleja de estos graves fenómenos, debe decirse que el problema de la desnutrición infantil preocupa por su repercusión en la salud física, psicológica y social del niño. Se han identificado distintos tipos de variables que inciden en esta situación:
• relativas al huésped (peso al nacer, género, edad, etc),
• relativas a la madre (edad, nivel de instrucción, paridad, etc ),
• variables de tipo socioeconómico y ambientales (nivel de ingresos, hacinamiento, disponibilidad alimentaria, etc),
• variables psicosociales.
Para analizar esta problemática se utiliza, por ejemplo, el aporte que nos brinda el concepto de resiliencia familiar (capacidad familiar para acceder a los recursos necesarios para satisfacer sus necesidades vitales) (6), así como el marco conceptual de las "estrategias familiares de vida"(7) (éste incluye la utilización de programas e instituciones de asistencia alimentaria y el uso de los servicios de salud para el control del niño sano, así como para el tratamiento y recuperación del niño desnutrido). Calvo (2004) encontró que el nivel de escolaridad materno fue una de las variables socioeconómicas que se asociaron a mayor riesgo de desnutrición. En este sentido, en nuestros estudios en Concepción del Uruguay se viene observando lo mismo que en otros trabajos: parecería que en muchos padres hay una muy baja percepción del riesgo que implica la desnutrición. Esto generalmente se vincula con conductas familiares que alejan a los niños de los tratamientos correspondientes.
Esta investigación epidemiológica que presentamos se desarrolló en el mes de Diciembre del 2003(8), y contó con el apoyo operativo para la recolección y procesamiento de datos de numerosas instituciones de la ciudad: Sociedad Argentina de Pediatría, filial Río Uruguay, Residencia de Pediatría del Hospital "J. J. de Urquiza", CARITAS, Círculo Médico, Centros de Salud municipales, comedores escolares y comunitarios y escuelas de las zonas en estudio, además del equipo del Programa Salud Para Todos de nuestra Facultad.
Los objetivos fundamentales del observatorio epidemiológico de la desnutrición son:
• Describir la situación nutricional de personas de 0 a 14 años de zonas barriales en riesgo socio-ambiental,
• Evaluar la condición socio-ambiental de la población considerada.
• Profundizar en la dimensión de la complejidad del fenómeno de la desnutrición.
• Desarrollar estrategias de difusión y toma de conciencia de la sociedad y de los actores directamente implicados en la problemática de la desnutrición.
• Evaluar el impacto en salud de las intervenciones previas y desarrollar premisas de nuevas necesidades de atención, con énfasis en la prevención.
En una primera etapa estudiamos la desnutrición aguda, evaluada según la evolución pondoestatural, aunque para completar el cuadro deberían tenerse en cuenta la desnutrición crónica y los déficits de micronutrientes, entre otros emergentes del fenómeno global de la desnutrición.

II. Aspectos Metodológicos

Para la elaboración del trabajo de relevamiento y medición se consideraron aspectos de evaluación antropométrica(9)  y definición muestral.

II.1. Antropometría
Se controlaron los gráficos de cada niño y se efectuó el diagnóstico de la situación nutricional según edad, peso y talla. Las tablas y gráficos utilizados son los confeccionados por Lejarraga y Orfila (1985) con valores nacionales.
El criterio propuesto es el de Gómez (1946) modificado según las guías nacionales de Maternidad e Infancia (1984), clasificando en cinco categorías:
1. Normales
2. Sobrepeso: por sobre el percentilo 90
3. Desnutrido grado I: debajo del percentilo 10 y sobre el 25% de
déficit de peso teórico medio
4. Desnutrido grado II: déficit entre el 25 y el 40% del peso teórico
5. Desnutrido grado III: déficit de más del 40%

Para los menores de 6 años se utilizó el gráfico de relación peso-talla, para detectar carencia aguda, y para los mayores de 6 se aplicó la formula del análisis de Gómez.

II.2. Aspectos muestrales y zonificación
Para el presente estudio diagnóstico sobre la situación nutricional de la población (entre 0 y 14 años) de una serie de áreas barriales seleccionadas en grado de riesgo socioambiental, se estableció una muestra
probabilística aleatoria con una estratificación por conglomerados proporcionales.
Para clasificar el riesgo socioambiental aumentado para la desnutrición nos basamos en el conocimiento previo de la ciudad por medio de varios estudios epidemiológicos efectuados por nuestro grupo y en el Mapa de Necesidades Básicas Insatisfechas realizado por la Dirección de Estadísticas y Censos de la Provincia (2001). Se aplicaron los siguientes conjuntos de criterios:
• Territoriales
• Infraestructura (servicios de agua potable, cloacas, recolección de residuos, iluminación, calles y transportes)
• Condiciones Críticas,
• Accesibilidad a centros asistenciales
• Predominancia de bajos niveles de ingreso (pobreza e indigencia según INDEC)
• Menores niveles educativos alcanzados por los jefes de hogar

Las zonas barriales estudiadas representan un 60% (41.433 personas) de la totalidad de la población de Concepción del Uruguay en el 2003 (68.189), y nuestra hipótesis inicial consistió en considerar que el 90% de aquélla se encontraría debajo de la línea de pobreza(10)  (37.289). Es decir que se trabajó sobre una población hipotética en situación de pobreza.
Para establecer el tamaño de la muestra, se tuvo en cuenta la probabilidad de ocurrencia de encontrar una proporción porcentual de personas en riesgo nutricional (grado I, grado II o grado III de desnutrición) basados en dos estudios previos efectuados por nuestro grupo en distintas zonas barriales de las áreas de referencia. En ambos estudios se había determinado, a través de muestras aleatorias independientes, un porcentaje de ocurrencia del 15% en el primero, y del 17% en el segundo relevamiento. Se decidió trabajar con un Nivel de Precisión de 5%, una p=15% (aparición de casos de riesgo nutricional), y una q=85%, con un nivel de confianza en la información del 95% (a fin de asegurar una alta confiabilidad y dada la estructura operativa piloto de este primer estudio). Esto determinó que el número muestral necesario para considerar esta probabilidad de ocurrencia fuera de 196 casos.
Una vez establecido el número de casos a relevar a fin de tener una estructuración en las áreas seleccionadas, se comenzó el proceso de es
tratificación de la muestra por conglomerados. En primer lugar, dado los aportes de distintos estudios socioambientales previos, se seleccionaron los siguientes  conglomerados de barrios pertenecientes a las "zonas barriales en riesgo socioambiental de Concepción del Uruguay"(11):

Conglomerado 1: La Concepción, La Quilmes, Sarmiento Sur, San Felipe.
Conglomerado 2: Villa Las Lomas Sur, Los Olivos, Villa Itapé, 20 de Junio, Bajada Grande, María Auxiliadora oeste, Mataderos.
Conglomerado 3: San Vicente, Rocamora.
Conglomerado 4: Villa Las Lomas Norte, Villa Sol, Quinta La Paz, La Internacional.
Conglomerado 5: Las Quintas, San Martín, Malvinas Argentinas, El Turf, Zapata, V. Obrego, San Roque, Libertad, América, La Rural, La Liga, 2 de Abril, 12 de Octubre, Las Moras, 30 de Octubre, La Unión, Santa Rita, La Tablada, Villa Industrial, R. Bonnet.
Conglomerado 6: Cantera 25, San Isidro, Sta. Teresita Norte, Moscón, Planta Emisora, La Higuera, Laura Vicuña, San José, El Mirador.

Las delimitaciones en el interior de esta gran zona barrial en riesgo se establecieron por una cuestión geográfica(12)  y operativa a fin de desarrollar el trabajo de relevamiento.
Con esta delimitación, tomando los datos del Censo 2001 de Concepción del Uruguay(13) y estableciendo un ajuste al 2003 se determinó el total de población de 0 a 14 años para las "zonas barriales en riesgo socioambiental", y se efectuó el cálculo poblacional, también según los datos censales ajustados.
Y con un criterio de mayor ajuste de la estratificación por conglomerados se pasó a establecer la proporción de personas de 0 a 14 años pobres, en base a una hipótesis porcentual basada en los porcentajes nacionales y provinciales(14)  de número de personas de este grupo de edad en situación de pobreza.
En el Cuadro 1 se establece la estratificación por conglomerados señalada.

Cuadro 1. Muestral. Estratificación por Conglomerados Proporcional. Zona barrial en riesgo socioambiental (C. del U. Diciembre 2003)

Planteada la probabilidad y estratificación proporcional del muestreo, para asegurar la aleatoriedad de la selección de los casos se solicitaron a las distintas instituciones educativas de las zonas, los registros del censo escolar 2003, y a partir de las planillas censales de volcado de información se seleccionaron al azar los casos bajo las variables de cruce para ingreso a la muestra de:
• domicilio o lugar de residencia al momento del censo,
• edad,
• condiciones de escolarización (Escolarizadas, No escolarizadas y Escolarizadas en edad escolar).

Respecto al tipo de instrumento de recolección de datos utilizado, se trabajó con los necesarios para las mediciones antropométricas y con una ficha de registro que incluía un esquema de toma de datos para considerar la situación socioambiental de la población seleccionada.
En la etapa de organización del relevamiento de datos, dada la disponibilidad de recursos operativos, se decidió ampliar el tamaño de la muestra con el propósito de disminuir el Error muestral, mejorar la representatividad territorial y fortalecer sus posibilidades de interacción extensionista dada la demanda de mayor cobertura surgida desde las escuelas y los vecinos. Es por eso que finalmente se obtuvieron datos sobre 310 niños.

II.3. Análisis estadístico y epidemiológico
Las variables nominales relevadas fueron analizadas según la prueba estadística de Chi cuadrado, mientras que para las netamente cuantitativas se utilizó la prueba de Test de Hipótesis para la diferencia entre medias, adoptando un nivel de certeza del 95%, (error tipo I : 5%).
Para extrapolar la muestra al nivel poblacional se aplicó el cálculo de estimación por intervalos de confianza con un nivel de certeza del 95% (nivel de significancia del α= 0.05). Se considera como admisible para un error muestral menor al 5%.
Utilizaremos dos medidas de asociación entre una exposición y una enfermedad, para detectar factores de riesgo o factores de protección:
• El cálculo de riesgo relativo (RR), que compara la frecuencia de la enfermedad en los sujetos expuestos con la de no los no expuestos.
• El Parámetro de desigualdad relativa u Odds Ratio (OR),
En ambos casos, el resultado cercano a 1 implica poca probabilidad de que la exposición tenga influencias favorables o desfavorables para la aparición de la enfermedad, mientras que los valores superiores marcan un posible factor de riesgo y los valores muy por debajo de 1 una posible acción protectora del factor al que estuvieron expuestos los niños.

III. Avance de Resultados

Actualmente, el proceso de estudio y análisis se encuentra en desarrollo, por lo cual se presentan aquí cuadros de avances de resultados. Los mismos están organizados en tres líneas de análisis:
1. La distribución de la situación nutricional de la población en estudio,
2. La evolución luego de más de una década de la situación de desnutrición en la ciudad,
3. Variables de profundización según la condición socioambiental de los hogares con personas de 0 a 14 en estudio.

III.1. Situación nutricional
En base a la medición de peso y talla y la aplicación de las tablas de normalidad mencionadas, se hallaron 64 niños desnutridos agudos(15) (ver Gráfico 1), que se repartieron en los diversos grados de gravedad:



Gráfico 1.
Estado Nutricional según resultados del Estudio Antropométrico (Diciembre 2003, en porcentajes)

III.2. Evolución
Se utilizaron los datos relevados por una investigación anterior(16) realizada en las mismas áreas de pobreza de la ciudad pero sólo para el grupo de 6 a 7 años de edad. Se seleccionó el mismo intervalo etáreo del estudio actual, resultando un aumento marcado de la desnutrición
quince años después (Cuadro 2).

Cuadro 2. Comparación Desnutrición 1988 - 2003. Zonas en riesgo socio ambiental. Personas 6 y 7 años.


Gráfico 2. Comparación Desnutrición 1988 - 2003. Zonas en riesgo socio ambiental. Personas de 6 - 7 años

III.3. Condiciones socioambientales
Se seleccionaron para este primer análisis una serie de variables vinculadas con la distribución territorial, la ocupación de los padres o tutores, el número de integrantes de la familia, el ingreso familiar, la cobertura con programas sociales, el saneamiento básico, etc. En el Cuadro 3 se comparan los hogares con casos de desnutrición con los que no los presentan a efectos de encontrar algunas pistas sobre los factores condicionantes o con causales en nuestro medio. En esta muestra se per
cibe una menor proporción de desnutridos en los territorios de los Conglomerados 2 y 3.

Cuadro 3. Comparación entre Hogares de personas de 0 a 14 años con al menos un desnutrido, y hogares sin desnutridos

En los Cuadros 4.1, 4.2, 5, 6, 7.1 y 7.2 se muestra una comparación de diferentes variables, entre hogares con personas de 0 a 14 años con al menos un desnutrido, y hogares sin desnutridos en Concepción  del Uruguay en Diciembre 2003, utilizando porcentajes o números absolutos según el caso.

Cuadro 4.1. Condición ocupacional por hogares

Cuadro 4.2. Condición ocupacional por hogares agrupados en Ocupados y Con Déficit ocupacional

Cuadro 5. Datos demográficos básicos de hogares

Cuadro 6. Nivel y condición de ingresos

Cuadro 7.1. Línea de Indigencia y Línea de Pobreza (Valores relativos)

Cuadro 7.2. Ubicación respecto de la Línea de Pobreza (Valores absolutos)

Hemos detectado, en los últimos años, diversas iniciativas públicas estatales y de la sociedad civil (principalmente religiosas en este caso), que intervienen en la problemática de la desnutrición, por lo que se investigó sobre la distribución de las mismas en la muestra estudiada, clasificándolas de la siguiente manera:
• Cajas de alimentos y Bonos.
• Comedor Escolar
• Otro tipo de Comedor
Los resultados pueden observarse en los Cuadros 8, 9, 10.1, 10.2, 11.

Cuadro 8. Desnutrición según recepción de Cajas de alimentos y Bonos (Valores relativos)

Cuadro 9. Desnutrición según Asistencia a Comedores (Valores relativos)

Cuadro 10.1. Desnutrición según Asistencia a Comedores de Lunes a Viernes (Valores relativos)

Cuadro 10.2. Desnutrición según cantidad de comidas recibidas en Comedores (Valores absolutos)

Cuadro 11. Desnutrición según Tipo de Comedor *

La mayoría de los desnutridos asisten a los comedores escolares, donde se les suministra el desayuno y el almuerzo.

Una variable de importancia generalmente mencionada en este tipo de trabajos de campo es el tipo de cobertura de la provisión de agua para consumo humano y la eliminación de excretas:

Cuadro 12. Desnutrición según Servicio de agua (Valores relativos)

Cuadro 12.2. Desnutrición según Servicio de agua por red pública (valores absolutos)

Cuadro 13.1. Desnutrición según Tratamientos de Excretas (valores relativos)

Cuadro 13.2. Desnutrición según Excretas a Red Pública (valores absolutos)

Otro aspecto de importancia es el tipo de atención médica que reciben los niños. En nuestra provincia los principales servicios hospitalarios son públicos dependientes del Estado provincial. En nuestra ciudad, además hay Centros periféricos municipales y uno provincial y a través del sistema de Obras sociales o por financiamiento propio, un conjunto decreciente asiste a consultorios privados. En algunos casos la asistencia es variable, seguramente por la disponibilidad de recursos financieros o la suspensión de servicios a las obras sociales por lo que consideramos un grupo mixto para estos casos.

Cuadro 14.1. Desnutrición según Concurrencia a Servicios de Salud (valores relativos)

Cuadro 14.2. Desnutrición según Asistencia a Institución Publica de Salud (Valores absolutos)

Cuadro 15. Desnutrición según Afiliación a una Obra Social (Valores relativos)

Otro aspecto de interés es la situación de los niños de la muestra con respecto a su historia educativa, tomándose en una primera etapa un indicador de la misma, relacionado con el sistema escolar.

Cuadro 16. Desnutrición según Escolarización

IV. Conclusiones

En primer lugar, se debe tener en cuenta que el presente estudio y sus conclusiones corresponden a la población de 0 a 14 años de zonas barriales en riesgo socioambiental (Ver Cuadro 1) y situación de pobreza tal como lo mencionamos en el apartado sobre la selección de la muestra. Recordemos que esta hipótesis inicial fue corroborada, en el marco de esta muestra, al determinar que el 91% de los hogares de estas zonas barriales se encuentra bajo la línea de pobreza (Ver Cuadro 7).
Esto significa que los resultados que aquí se expondrán corresponden a esa población en estudio y no a la totalidad de las personas con esas edades en la ciudad (Ver Cuadro 1). El tamaño de la muestra efectivamente estudiada(17)  es de 310 niños, de los cuales 64 se clasificaron como sospechosos de desnutrición según su antropometría. Reconociendo el carácter preliminar y de avance del presente informe se puede arribar a las siguientes líneas de reflexión y conclusiones:
1. En base a la evidencia muestral y aplicando el cálculo de estimación por intervalos de confianza con un nivel de certeza del 95% (nivel de significancia del α= 0.05) y error muestral (e=0.045 o sea del 4.5%) se puede asegurar que en la población (10.329 niños de entre 0 a 14 años en situación de pobreza) habrá entre 1.673 y 2.613 niños desnutridos.
2. La desnutrición ha aumentado en las áreas en riesgo socio-ambiental (del 3.35% en 1988 al 13.8% en diciembre 2003 en personas de 6 y 7 años)(17). Tras quince años de crisis institucional y económica en Argentina, la ciudad de Concepción del Uruguay, en sus conglomerados barriales
con pobreza estructural, acusa el impacto evidente en este indicador, sensiblemente vinculado al deterioro de la calidad de vida, la ineficiencia de los servicios preventivos y, probablemente, al comportamiento deficiente de muchas familias frente a los riesgos sanitarios (Cuadro 2 y Gráfico 2).
3. La desnutrición se agrava en el mismo período con presencia de casos de Grado II y III, más severos, que a fines de la década del 80 no existían (Gráfico 1).
4. El 91% de los hogares con casos de desnutrición se encuentran bajo la línea de pobreza, y casi el 70% bajo la línea de indigencia(18) (Cuadro 7).
5. Cada una de las personas de estos hogares viven en promedio con $ 2 pesos por día (0.68 dólares norteamericanos) (Cuadro 6).
6. No hay diferencia significativa (α=0,05) entre concurrentes y no concurrentes a comedores. (x2 = 0,98). (Cuadro 9).
7. Dentro de todo este grupo que tiene a la pobreza como característica común pueden hallarse algunas diferencias entre las familias con desnutridos o sin ellos. Analizados bajo los cálculos y test estadísticos establecidos en el estudio,  con un nivel de significancia de a=0,05 (95% de confianza), podemos afirmar que existe diferencia estadística significativa solamente:
a. en el Promedio de personas por Hogar: el relativamente mayor número de convivientes en las familias sin desnutridos resulta a primera vista paradójico porque podría suponerse un mayor número de niños que alimentar, pero debería profundizarse el análisis de la composición familiar y de ingresos del  hogar, cantidad y tipo de contribuyentes, posible influencia del salario familiar, etc. (Test de hipótesis para la diferencia entre medias, nivel de significancia α=0,05, confianza del 95%, el cálculo de z se encuentra en la zona de rechazo de la H0) (Cuadro 5).
b. En las condiciones de la periodicidad de asistencia a los comedores  entre los desnutridos y los normales (los desnutridos asisten en mayor porcentaje al  desayuno y almuerzo de Lunes a Viernes, etc. (x2 =22.74 no corregido, corrección Yates x2=21.29) (Cuadro 10.2).
c. En la asistencia a comedores escolares donde los desnutridos tienen una presencia más importante que los normales. Por el contrario, en la asistencia a otros tipos de comedores los normales tienen una presencia más importante que los desnutridos (x2= 6.73) (Cuadro 11).
d. En la asistencia a instituciones de salud pública y consultorios par
ticulares donde es nula la concurrencia por parte de los desnutridos a estos últimos (x2 = 9.23 no corregida, corrección de Yates x2 = 8.00) (Cuadro 14.2). Esta diferencia significativa puede interpretarse influida por:
i. una mayor preocupación de los padres que logran la concurrencia a una atención más personalizada
ii. mejor control en la asistencia privada,
iii. los dos factores en conjunto.
iv. Vale destacar que el nivel de ingresos (Ver 4.8.a.) y la inclusión en una Obra Social no muestra diferencias significativas (x2 = 0.01 no corregida y por corrección Yates). (Cuadro 15) .
8. No existe por ende, diferencia estadística significativa (aplicando el Test de hipótesis para comparación de medias, con nivel de significancia de α= 0.05 para las variables cuantitativas y chi cuadrado para las nominales) en aquellas variables tradicionalmente consideradas como centrales al momento de estudiar la condición socio ambiental y la desnutrición. Los cálculos epidemiológicos de riesgo (OR y RR), no muestran tampoco valores alejados lo suficiente del valor neutral 1 como para considerarlos como claros factores de riesgo o de protección.
a. Entre el promedio de ingreso por hogar de desnutridos y normales, teniendo en cuenta que la muestra es globalmente de pobres (Cuadro 6) (Test de hipótesis para la diferencia entre medias, nivel de significancia α=0,05, confianza del 95%, el cálculo de z se encuentra en la zona de aceptación de la H0),
b. Comparando los hogares de desnutridos y normales, en función de las personas integrantes que poseen ocupación plena y los que presentan problemas ocupacionales (OR = 1.39, RR = 1.30, x2 =1.39) (Cuadro 4.2)
c. En la proporción de hogares pobres y sobre la línea de pobreza entre hogares de desnutridos y normales (OR = 0.76, RR = 0.81, x2 =0.36 sin corrección. Con corrección Yates x2 = 0.12) (Cuadro 7.2)
d. Entre los hogares con provisión de agua potable por red pública y por otros tipos de servicios (OR = 0.82, RR = 0.85, x2 = 0.25 sin corrección. Con corrección Yates x2 = 0.10) (Cuadro 12.2),
e. Entre los hogares con tratamiento de excretas a red pública y otro tipo de tratamiento (OR = 1.05, RR = 1.04, x2 = 0.03) (Cuadro 13.2)
9. El 13% de hogares con desnutridos de 0 a 14 años de edad cuentan con obra social, pero esto no significa una posibilidad de asistencia a
consultorios particulares (0% de concurrencia), como así también de mejor cobertura en salud dada la condición de los mismos. (Cuadro 15)
10. La población estudiada ya sea en condición de desnutrición o en condición normal presenta altos grados de escolarización repitente, lo que marca la crisis del desarrollo educativo de la misma. (Cuadro 16).

V. Apuntes para la discusión

Se están profundizando los análisis comparativos de la situación de los hogares de ambos grupos en estudio, dado los resultados similares en las variables contextuales de descripción socioambiental de uno y otro, generando nuevas hipótesis de investigación con elementos cualitativos de estudio. Una hipótesis que podría surgir de estas observaciones se relaciona con la resiliencia social, la capacidad de determinadas familias de enfrentar la pobreza y la indigencia con mayores probabilidades de éxito frente al riesgo de la desnutrición aguda. Parece ser necesario también profundizar en el estudio de la eficacia de los comedores, ya que no tendrían impacto significativo para evitar la desnutrición (x2 = 0,98) (ver Cuadro 9). El cálculo del riesgo (OR: 0,76 y RR: 0,80) presenta valores levemente inferiores a 1 pero con un rango entre 0,42 y 1,36 para la OR con un nivel de confianza del 95%. El RR tiene valores similares. De estos cálculos podríamos inferir que no se detecta en esta muestra un impacto claro, aunque el valor ligeramente más bajo implicaría la posibilidad de que la no concurrencia a comedores actuara como factor protector. Hemos detectado, además, que la situación no es homogénea comparando comedores escolares, ya que encontramos algunos exitosos frente a la desnutrición. En esta cuestión, sería interesante realizar investigaciones particulares para este controvertido tema de las ventajas o desventajas de comer en familia o en comedores sociales o escolares. Por lo tanto, puede pensarse en dos nuevas hipótesis:
• Los desnutridos concurren más a los comedores escolares como respuesta a su situación de riesgo aumentado
• La cobertura alimentaria de una parte importante de los comedores escolares es deficitaria en lo cuantitativo / calórico o en lo cualitativo de la dieta suministrada y genera poco o nulo apoyo complementario a la alimentación en el hogar.
Dado que cualquier evolución favorable de la economía que lográra
mos demorará varios años en mejorar las condiciones de vida de los sectores estudiados, y es indispensable actuar ya con mayor eficiencia y eficacia en la corrección de la desnutrición infantil, deben estudiarse intervenciones innovadoras enmarcadas en la estrategia de atención primaria de la salud, tan declamada y tan poco y mal ejecutada. La respuesta del Estado y de la sociedad frente a este grave problema no sólo requiere mayores recursos financieros sino también proyectos específicos basados en informaciones actualizadas y locales así como recursos humanos formados para conseguir los mejores resultados. Pretendemos que el Observatorio Epidemiológico permita, a través de una muestra representativa y factible, contar con una herramienta para profundizar en el conocimiento de los factores implicados y de las tendencias de las variables en juego. Entre otras, parece importante jerarquizar el rol de las familias, ya que se han observado casos donde es muy baja la percepción del riesgo que implica la desnutrición. Aun en condiciones casi ideales de asistencia médica de varios de estos desnutridos, generadas por otro proyecto de nuestro grupo, hubo importantes problemas en el comportamiento familiar que alejaban a una parte de los niños de los tratamientos correspondientes. El círculo vicioso de la pobreza, la ignorancia y la enfermedad juega aquí un papel muy claro.

Notas

(1) Declaración del primer congreso de alfabetización. Teherán, Irán, 1965.

(2) Partimos de la hipótesis de que la pobreza, que incluye baja calidad ambiental,  es un factor de riesgo primordial para la desnutrición.

(3) Programa Salud Para Todos. Estudios ad hoc sobre Desnutrición. Junio 2002 - Agosto 2003. Selección de Escuelas y Comedores Comunitarios. C. del Uruguay.

(4) Programa Salud Para Todos, Cátedras de Salud pública, Pediatría y Fundamentos de Enfermería de la Facultad de Ciencias de la Salud de la UNER, División de APS municipal y Hospital Urquiza de C. del Uruguay.  Investigación epidemiológica sobre la situación nutricional de los niños de 6 y 7 años en las áreas marginales de Concepción del Uruguay. 1988, inédito.

(5) Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud y Acción social de la Argentina. "Guías para la evaluación del crecimiento y nutrición del niño menor de 6 años en Atención Primaria. Propuesta Normativa. Marzo 1988.         [ Links ]

(6) Kotliarenco, M.A.; Cáceres, I.; Fontecilla, M. Estado del arte en resiliencia. Washington D.C., Organización Panamericana de la Salud. 1997.         [ Links ]

(7) Sandoval-Priego, Araceli; Reyes-Morales, Hortensia y col. : Estrategias familiares de vida y su relación con desnutrición en niños menores de dos años. Salud Pública de México. Vol 44 N° 1, enero-febrero de 2002.         [ Links ]

(8) El objetivo es repetirlo anualmente.

(9) Bajo criterio de control de calidad de balanzas, gráficos y procedimientos según parámetros establecidos por la Sociedad Argentina de Pediatría y la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud.

(10) La línea de pobreza para diciembre de 2003 se encontraba en $ 685 pesos. ($245 dólares aprox.). INDEC. Serie EPH Diciembre 2003.

(11) Los resultados obtenidos en el presente estudio reafirman la confiabilidad y validez de la información que se utilizó para la selección de estos conglomerados por su situación en riesgo socio ambiental.

(12) En Base al mapa de Barrios del Municipio de Concepción del Uruguay.

(13) INDEC. CENSO 2001. Serie I. 2002.         [ Links ]

(14) Concepción del Uruguay se ha comportado siempre poblacionalmente con números muy cercanos a las medias nacionales y provinciales.

(15) Dada la gravedad de la situación se decidió que en una primera etapa se estudiaría la creciente desnutrición aguda detectada por nuestro Proyecto de Rehabilitación y Educación nutricional (PREN).

(16) Investigación de la situación nutricional y sus asociaciones causales en Áreas suburbanas de Concepción del Uruguay. UNER,Noviembre 1988. PID-UNER, Programa Salud para todos, Cátedras de Salud pública, Pediatria, Fundamentos de Enfermería de la Facultad de Ciencias de la Salud de la UNER, División de APS municipal y Hospital Urquiza de C. del Uruguay.

(17) La disponibilidad de equipos para ampliar la muestra con la consiguiente disminución del error muestral, nos llevó a aumentar el número de niños estudiados de 196 a 310, con una distribución territorial similar a la de la muestra propuesta inicialmente. El enfoque extensionista de nuestro Programa, orientado por la estrategia de atención primaria de la salud, genera la vocación de ampliar las coberturas dentro de los márgenes de calidad y representatividad disponibles.

(18) La línea de indigencia para diciembre de 2003 se encontraba en $ 230 pesos (76 dólares). La línea de pobreza para diciembre de 2003 se encontraba en $685 pesos. ($245 dólares aprox.). INDEC. Serie EPH Diciembre 2003.

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