Lipoma y Lipomatosis

Lipoma and Lipomatosis

L Huczak* y N E Driban**

* Médica de Planta del Servicio Dermatología. Hospital Español.
** Jefe del Servicio de Dermatología. Hospital Español. Profesor Titular del Área de Dermatología. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Cuyo.Hospital Español de Mendoza.

Servicio de Dermatología. San Martín 975 (5501) - Godoy Cruz. Mendoza. E-mail: dermatologia@espanol.com

Fecha de recepción: 12.02.07
Fecha de aceptación: 05.03.07

RESUMEN: Los lipomas son tumores benignos compuestos por células grasas. Ellos son los tumores mesenquimales más comunes. Se encuentran en el tejido subcutáneo y menos frecuente en órganos internos.
Usualmente presentan poca dificultad de diagnóstico y morbilidad.
Los lipomas típicamente se desarrollan como masas elásticas discretas en el tejido subcutáneo y tejidos blandos profundos en el adulto.
Muchos signos cutáneos y algunos síndromes son anatómicamente muy complejos y pueden estar asociados con un lipoma subyacente.
Recientemente un número de nuevas entidades y variantes han sido descriptas. Su reconocimiento es importante para evitar el diagnósitco fallido y terapias inapropiadas.
Lipoma condroide, miolipoma y lipoma pleomórfico de células ahusadas puramente cutáneo, son neoplasias biológicamente benignas que pueden simular sarcomas morfológicamente.
El advenimiento de las investigaciones moleculares y citogenéticas de las neoplasias lipomatosas tienden a contribuir más al entendimiento de la biología de aquéllas y guiar a la modificación de los esquemas de clasificación convencional.

ABSTRACT: Lipomas are benign tumors componed of mature fat cells. They are the most common benign mesenchymal tumor. Lipomas are found in the subcutaneous tissues and, less commonly, in internal organs. They usually present with little difficulty in diagnosis or morbidity.
Lipomas typically develop as discrete rubbery masses in the subcutaneous tissues of the trunk and proximal extremity. Are the most common neoplasms of subcutaneous and deep soft tissues in adults. Most cutaneous signatures and someone syndromes are anatomically more complex and can associated with an underlying lipoma.
In recent years a number of "new" entities and variants have been described. Their recognition is important to avoid diagnostic pitfalls and inappropriare therapy. Chondroid lipoma, myolipoma, and purely cutaneous spindle-cell/pleomorphic lipoma are biologically benign neoplasms which may mimic sarcomas morphologically.
The advent of cytogenetic and molecular investigations of lipomatous neoplasms has contributed to a better understanding of the biology of these neoplasms and led to a modification of conventional classification schemes.

KEY WORDS : Beningn tumors; Subcutaneous tissues; Mature fat cells.

INTRODUCCIÓN

Según Dequeker y colaboradores¹ la "Mona Lisa", célebre pintura realizada entre 1503 y 1506 presenta en el dorso de la mano izquierda un lipoma y en el párpado superior derecho un xantelasma, lo que nos indicaría que aquella lesión era ya conocida muy anteriormente a la primera descripción atribuida a Addison y Gall en 1851².

Fig 1: Mona Lisa.

El lipoma (L) es un tumor mesenquimatoso que ocupa el primer lugar en frecuencia entre los tumores de partes blandas, la que varía, según distintos autores, entre un 16 al 50%. Representa, a su vez, el 1% de los tumores benignos³. Suele aparecer después de los 20 años de edad, siendo un hallazgo muy raro en niños. Se cita su mayor presentación en el sexo femenino, que muchos atribuyen a la consulta por razones estéticas.
Lipomatosis: este término se usa habitualmente para designar aquella situación de L en forma múltiple, cuando su acepción se reserva, en forma más estricta, a esa proliferación tumoral de tejido graso que se presenta no capsulada.
Los L son masas asintomáticas, simétricas, de crecimiento lento, de forma regular y redondeada a ovoidea o discoide, consistencia pastosa o quística, superficie habitualmente lobulada. Tienen buena movilidad y pueden conducir a la formación de hoyuelos en superficie al ejercer su movimiento pasivo. La consistencia puede aumentar tras la aplicación de hielo, maniobra utilizada en ciertas ocasiones para favorecer su diagnóstico. Para algunos autores la piel que los recubre, siempre normal, es más fría que la circundante, dato que no ha sido muy valorado ni explorado. La palpación es indolora y cuando existe sensación de disconfort, se debe a compresión de nervios periféricos o por variedades especiales del mismo tumor.
También se ha postulado su presencia más habitual en individuos obesos, aunque la pérdida importante de peso no reduce el tamaño de los lipomas. Crecen lentamente o se estacionan, pero cualquier variación súbita en el mismo debe alertarnos sobre su transformación maligna, evento que es considerado muy raro y/o negado en oportunidades⁴. Igualmente, es sumamente infrecuente su regresión espontánea.
Mediante inmunomarcación se pudo demostrar que en el tejido normal se encuentran dos tipos de lipasa lipoproteica (LPL): una parcialmente sensible de 55 KDa y otra totalmente sensible de 52 KDa. En los L hay mayor secreción de las subunidades parcialmene sensibles y por lo tanto mayor actividad⁵. La biología molecular nos muestra que en algunos L y otros tumores mesenquimáticos benignos, existe fusión, truncación o activación transcripcional de HMGA2 gen (high mobility group A2) una familia de factores de transcripción arquitecturales. La recombinación de los segmentos cromosómicos 12q13-q15 con otras bandas cromosómicas diferentes, han sido reportadas en estas lesiones. La translocación HMGA2 / LPP gen (lipoma preferred partner) es la más frecuentemente encontrada⁶. Últimamente se ha publicado translocaciones cromosómicas, alteraciones del cariotipo asociadas a ellos⁵.

Por la localización, Enzinger y Weiss⁷ distinguen dos tipos de L solitarios:
1. Cutáneos o superficiales cuya presentación es, por lo general, en espalda, hombros y cuello y con menor fecuencia en brazos, nalgas y muslos.
2. Profundos: ubicados en distintos sitios, como manos y pies, pared torácica, mediastino, zona paratesticular, perioteal, yuxtaarticular, etc. Pueden estar en mucosa oral, aunque no es común. En este caso se ubica en encías, lengua, pliegues mucobucales, entre otros⁸. Los diámetros que presentan son variables aunque en el 80% de las lesiones lo son menores de 5 cm, mientras que los L gigantes son mayores a 25 cm y serán detallados más adelante.
Entre el 6 al 7 % de los pacientes con L tienen múltiples lesiones⁹.
En el estudio macroscópico de una pieza quirúrgica veremos que presenta una delgada cápsula color amarillo pálido, al igual que el corte de seccion lipomatosa.
El estudio histológico muestra una formación capsulada, bien delimitada y conformada por lóbulos de adipocitos maduros, entre los que se disponen septos conectivo vasculares de escaso grosor. En algunas ocasiones los elementos grasos presentan un espacio claro intranuclear ("Lochkern" de la escuela alemana) que no sólo carece de significado patológico sino que su existencia ha sido relatada en tejido graso normal. El tamaño de los lipocitos es habitualmente igual o ligeramente mayor que los adipocitos normales. La red vascular es importante pero su visualización es escasa, dada la compresión que efectúan los mismos componentes celulares de L^4,7,10.
Su examen químico revela diferencias cuantitativas en relación al tejido graso común.
La "monotonía" de sus elementos semiológicos se contrasta con una multiplicidad de formas de presentación y de variaciones histológicas.
- Lipoma
- Lipomas múltiples
- Lipomatosis múltiples (LM)
1. Clásica o habitual: corresponde a la precedentemente señalada, tanto solitaria como múltiple¹⁰.
2. Gigante: Sánchez y colaboradores¹¹ en 1993 reportan un paciente con un L de 61 cm de circunferencia y 27 cm de longitud. Luego de extirpado tenía un peso de 2,7 kg. En este trabajo se hace una revisión de los casos "gigantes" reportados en la literatura, señalando que, al parecer, el más grande de ellos fue el paciente de Brandler (1894) en un hombre de 26 años de edad y una tumoración de 22,7 kg.
3. Subgaleal: designado también como L subfacial. En los cinco casos informados por Salasche y colaboradores¹² dos eran intramusculares y los restantes tres, situados entre el músculo frontal y la capa facial profunda, es decir más allá que el propio subcutáneo.
4. Lumbosacro: debe ser calificado como marcador de disrafismo, es decir, que su presencia nos obliga a descartar una anomalía ósea^11,12 y/o neurológica subyacente.
5. Periungueal y subungueal: de muy rara manifestación, se remarca la utilidad de la ecografía y de la ultrasonografía de glándulas ecrinas en los pulpejos^13,14,15.
Según Richard y colaboradores¹³, existen en la bibliografía médica cuatro casos de lipomas subungueales.
6. Palmar: causa el síndrome del túnel carpiano¹⁰.
7. Asociación con HIV y su tratamiento: se ha descripto la aparición eruptiva de angiolipomas en pacientes que recibían indinavir y saquinavir. Su mecanismo no se conoce, pero se lo relacionó a la lipodistrofia por inhibición de proteasas¹⁶. Sin embargo, también existe la comunicación de Tornero y colaboradores¹⁷ quienes observaron la regresión de una lipomatosis múltiple tras la administración de indinavir.
Durante la terapéutica con rosiglizatone, promotor de la diferenciación del tejido graso, en un paciente HIV positivo también se desarrollaron L múltiples¹⁸.
8. Dolorosos: dentro de las formas múltiples de L, la adiposis dolorosa o enfermedad de Dercum es un raro trastorno idiopático de aparición en la edad adulta y habitualmente en mujeres, en la época postmenopáusica y obesas.
Las lesiones se ubican en tronco y miembros, respetando cara y manos. Suelen ser casos esporádicos y el dolor es intenso e incapacitante.
La pérdida de peso sería beneficiosa para la evolución, al igual que la resección quirúrgica de los tumores¹⁸.
Se suele lograr un control eficaz aunque temporario de esta sintomatología (de semanas a meses) con lidocaína endovenosa o con doxepina^19,20
9. Móvil: es citado en la bibliografía y corresponde en realidad a una necrosis grasa nódulo-quística en cuya patogenia intervendrían traumatismos con rápida insuficiencia vascular y formación de una cápsula fibrosa²¹. Reciben aquel nombre por la posibilidad de ser movilizados en el subcutáneo.
10. Síndromes de los lipomas múltiples: múltiples L subcutáneos, indiferenciables de los solitarios, pero que revisten intereses clínicos especiales:
10. a) Lipomatosis múltiple familiar: de carácter autosómico dominante, de variable penetración; tiene una prevalencia de 0,002 % de la población general²².
De comienzo por lo general entre los 30 a 60 años, posee una etapa inicial con moderado dolor, que luego de uno a dos años desaparece al estabilizarse su crecimiento, alcanzando valores cercanos a los 5 cm de diámetro cada tumor. Histólogicamente son formaciones capsuladas que, en ocasiones sufren distintos procesos evolutivos (necrosis, calcificación, etc.).
10. b) Lipomatosis simétrica múltiple: conocida también por otra sinonimia como enfermedad de Madelung, adenolipomatosis de Launois-Bensaude, síndrome de Broglie, predomina en una relación de 4:1 y hasta 15:1 en el sexo masculino. Se ha clasificado a los depósitos de grasa en dos tipos: circunscripto, en forma de "collar de caballo" dispuesto en cuello y cintura escapular (llamativamente existe también reducción del tejido adiposo no comprometido) y difuso, respetando extremidades distales, de valor para diferenciarlo de la obesidad^3,7,10,12.
Se lo ha relacionado casi invariablemente con el alcoholismo y con trastornos metabólicos tales como hiperuricemia, hiperglucemia, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. De evolución lenta y crónica, su pronóstico está signado por las complicaciones compresivas mediastinales y neurológicas, presentes en el 84% de los casos, como neuropatías periféricas motoras y sensitivas predominantes en miembros inferiores¹⁰.
En la lipomatosis múltiple simétrica, de herencia autosómica dominante, a veces se asocia a hipergliceridemia, hiperuricemia y alteraciones en el metabolismo de la glucosa.
Blanc y colaboradores²³ han descripto la asociación de lipomatosis familiar con L instestinales.
En 1983 Tizian y colaboradores²⁴ describieron la transformación hacia un liposarcoma mixoide de una de esas masas lipomatosas.
Señalamos que la literatura informa sobre lipomatosis simétricas^25,26, pero localizadas en un área especial, como por ejemplo en lengua^9,35, muslos²⁷ y pies²⁸.
En el síndrome de Robinow (o de la facies fetal) se encuentra una alteración lipomatosa circunscripta a los antebrazos, acompañado de una constelación abundante de signos (macrocefalia, ojos prominentes, boca triangular, lengua con punta hendida, genitales pequeños, etc)^29.
En la biografía podemos también encontrar lipomatosis subcutánea no simétrica, de ocurrencia familiar, no relacionada habitualmente a anormalidades del metabolismo de las grasas. Hace excepción a esto último la publicación de Rubinstein y colaboradores³⁰, cuyos probandos tenían hiperlipemia.
10. c) Lipomatosis encéfalo-cráneo-cutánea: raro síndrome neuro-cutáneo, lleva eponímicamente los nombres de Haberland y Perou (por su descripción en el año 1970) como asimismo el de síndrome de Fishman. Ofrece, en su contexto clínico, L subcutáneos en cara, unilaterales, con presencia también de ellos en cuero cabelludo, con alopecia suprayacente.
Se ha descripto como un verdadero marcador de esta patología la existencia del nevus psiloliparus (psilos: sin pelo, liparos: grasosos) con disminución o ausencia de la piel del cuero cabelludo y aumento del tejido graso^31,32.
Completando el abanico de lesiones podemos encontrar nevus conectivos, paúlas lipomatosas y fuera de la piel, anomalías oculares (coristoma, calcificaciones) y del sistema nervioso central (atrofia cerebral ipsilateral, ventrículos dilatados, porencefalia, retardo mental). Para algunos autores sería una forma localizada del síndrome Proteus³³.
10. d) Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba o síndrome de Bannayan-Zonana: afecta a hombres en un 68% de los casos y es autosómico dominante con expresividad variable. En un 76% de esos pacientes se presentan los L junto a pólipos hamartomatosos intestinales, macrocefalia, malformaciones vasculares, máculas hiperpigmentadas del pene. El 50% de estos pacientes puede tener también déficit mental y epilepsia²⁹.
10. e) Síndrome de Cowden: asocia hamartomas múltiples y tricolemomas, además de sus lipomas, en cantidad variable y hasta en un 31% de los pacientes. Debemos destacar en esta patología, una queratodermia palmo-plantar (en un 40%) craneomegalia y una incidencia aumentada de enfermedad fibroquística de mama, adenoma de tiroides y poliposis del tracto gastrointestinal.
Se ha encontrado coexistencia de esta patología y el síndrome de Bannayan Zonana y en la familia, un cuadro clínico de "overlap" con mutación del gen supresor tumoral putativo PTEN³⁴.
10. f) Síndrome Proteus: desorden raro esporádico o autosómico recesivo, considerado un caso de mosaicismo, mutación postcigota que ocurre tempranamente en la embriogénesis primera y en dos poblaciones genéticamente distintas (más temprano, más anomalías).
Crecimiento desproporcionado postnatal y progresivo, con anormalidades dermatológicas como nevus epidérmico y malformaciones vasculares congénitas, L subcutáneos y nevus cerebriforme de tejido conectivo (palmas y plantas) postnatales, hay tendencia a la expasión y/o desarrollo de lesiones adicionales por eventos genéticos y epigenéticos.
Las manifestaciones pueden no aparecer en la infancia o niñez temprana, lo que dificulta la categorización y diagnósticos diferenciales.
Pacientes con mayor número de anomalías cutáneas tienen mayor tendencia a anormalidades extracutáneas³⁵.
10. g) Síndrome del bebé Michelín: entidad en la que podemos obser depósitos de grasa, L (símiles), asociados en ocasiones a los hamartomas musculares lisos. La mayoría son casos esporádicos, aunque existen comunicaciones de pacientes con herencia autosómica dominante que no presentan L. Cuando existe este cuadro en forma localizada ha sido llamado surcos múltiples anulares benignos.
10. h) Síndrome de Gardner y Richards: agrupa tumores mesenquimales, fibromas, leiomiomas, quistes (epidérmicos, triquilémicos) L poliposis rectcolónica, considerados estos últimos preneoplásicos. Igualmente presentan alteraciones dentarias varias y en la mayoría de los casos, pigmentaciones del fondo ocular en forma múltiple. Dado que éstas están presentes en forma temprana constituyen un sensible marcador para esta afección²⁹.

LIPOMATOSIS MÚLTIPLE (LM)

1) Lipomatosis difusa: sobrecrecimiento no circunscripto y generalizado de adipocitos maduros, variedad distintiva por comprometer partes extensas de miembros o del tronco, en forma infiltrativa. Algunos casos se asocian con angiomas o hipertrofia de los huesos subyacentes. Otro caso publicado en 1986 se asociaba a esclerosis tuberosa³⁶. Suele iniciarse antes de los 10 años de edad.
2) Lipomatosis congénita: presente desde el nacimiento o en los primeros meses. Las lesiones se localizan electivamente en cara anterior de tórax, donde penetran a los músculos esqueléticos (lipomas infiltrativos) difíciles de resecar, con recidivas constantes.
Se ha publicado un caso de lipomatosis congénita infiltrante de cara³⁷.
3) Lipomatosis hallux: se describen fibrolipomas masivos del hallux, que en ocasiones motivaron la desarticulación³⁸. Se observa una infiltración de tendones y músculos, particularmente los de localización plantar, éstos últimos son más frecuentes en los hombres. Hay pocos reportes en niños.
4) Lipomatosis axilar: (es una región donde se localizan los hibernomas) se postula que un antecedente de trauma, con rotura de septos fibrosos y migración grasa es la etiopatogenia. Ha sido descripta la transformación sarcomatosa de los L gigantes internos^39,40.
5) Lipomatosis vulvar; ubicada en especial en labio mayor. En la histología se constata un L pleomórfico con CD34 y vimentina en las células espiraladas y S-100 y vimentina en los adipocitos maduros. Dentro de los diagnósticos diferenciales se incluyen liposarcoma bien diferenciado, angiofibroma celular, tumor fibroso solitario y neurofibroma cutáneo⁴¹.
6) Lipomatosis temporal: lesión lipomatosa adyacente a la arteria temporal superficial, sin historia de trauma y con clínica sugestiva de pseudoaneurisma de arteria temporal⁴².
7) Lipomatosis masiva del escroto: este cuadro puede estar acompañado de infertilidad, en algunos casos son verdaderas lipomatosis por su tamaño y lesiones pobremente circunscriptas⁴³.
8) Lipomatosis congénita del canal anal: se trata de un cuadro que presenta fibrolipoma subcutáneo con extensión al músculo esquelético⁴⁴.
9) Lipomatosis intraarticular: más frecuente en la rodilla, posiblemente originado de la grasa suprapatelar con posterior afección capsular. Recibe también el nombre de L arborescente y es una patología con muchos diagnósticos diferenciales⁴⁵.
10) Lipomatosis de eminencia hipotenar: afección que causa el síndrome del túnel del Guyon⁴⁶.

ASOCIACIONES ENCONTRADAS

- Neurofibromatosis tipo 1: se mencionan L subcutáneos múltiples, poliposis juvenil de colon ascendente, shunt venosos intrahepáticos y riñón en herradura. Presumiblemente con herencia dominante⁴⁷.
- Lipomatosis múltiple y lipomatosis gigante invasiva intramiocárdica: se trata de una afección sin rearreglo genético de la banda 12q15, como habitualmente se encuentra en los L cutáneos comunes, mientras que en este inusual L se encontró breakpoint de los cromosomas 2; 19 (p13; 13,2), con implicancia del p115-RhoGEP (oncogen derivado del liposarcoma mapeado en el cromosoma 19). Esto podría favorecer el crecimiento y la diferenciación del adipocito en síndromes de lipomatosis múltiple⁴⁸.
- Neoplasias endócrinas múltiples I (MEN I): se las describen asociadas a L múltiples, junto con la pérdida de heterogenicidad en el cromosoma 11q13 (común en MEN)⁴⁹.
- Síndrome del nevus epidérmico: se observa una hemimegaloencefalopatía, algunos con hemihipertrofia facial y L⁵⁰.
- Síndrome coloboma - Lipoma nasopalpebral: es un síndrome autosómico dominante, caracterizado por L nasopalpebrales congénitos (párpado superior e inferior), colobomas, telecantus e hipoplasia maxilar⁵¹.
- Acrocordones o acrocordones like: algunos autores han demostrado que pueden ser histológicamente fibrofoliculomas múltiples, tricodiscomas; son frecuentes en el síndrome de Birt-Hogg-Dubé, el cual presenta distintos tumores asociados: L múltiples, angiolipomas, adenoma en paratiroides, además de carcinoma medular de tiroides, nevus del tejido conectivo, carcinoma renal, esclerosis tuberosa, poliposis intestinal⁵².
- Nevus melanocítico congénito gigante: esta lesión névica en ocasiones se presenta asociada a lipomatosis subyacente. Se postula un factor embriológico que actúa sobre melanoblastos de la cresta neural y células mesenquimáticas^53,54.
- Macrodistrofia lipomatosa: es una afección poco frecuente que origina gigantismos parciales, de todo un miembro o más comúnmente, del segundo y tercer dedo de las manos o pies.
Se acompaña de alteraciones óseas y de fibrolipoma neural. Ante su presencia, se deben investigar otras alteraciones patológicas, ya que se lo tiende a considerar una forma o variedad del síndrome Proteus.
- Lipomatosis asociada a incisiones de flebectomía: es una inusual complicación en el sitio de las cirugías de várices, en donde el trauma podría jugar un posible factor etiológico. También estas lesiones son descriptas por inyecciones de corticoides⁵⁵.

FORMAS HISTOLÓGICAS

Por proliferación y diferenciación de los distintos elementos en el seno de un L, propios o no de la grasa, es que se pueden conformar gran cantidad de cuadros microscópicos, la mayoría de ellos sin repercusiones en su aspecto clínico.
1. Fibrolipoma: es aquel que se presenta con realce del tejido conectivo contenido en los septos interlobulillares, muy a menudo hialinizado.
2. Angiolipoma: es de localización acral y más frecuente en hombres, con un 10% de historia familiar, desencadena dolor al intentar su movilización o a la presión externa. Existe una variante, rotulada como angiolipoma celular⁵⁵, en los que las células grasas se presentan en escasa cantidad y en forma dispersa. Los vasos del angiolipoma suelen ser capilares con endotelios normales y se considera que deben ser superiores al 5% de la masa total en estudio. En otras ocasiones sus calibres pueden ser mayores. Es característica la presencia de trombos de fibrina en muchos de ellos y, en caso de existir algún infiltrado entre los adipocitos suele ser de mastocitos^3,7,56, que podrían jugar un rol importante en la angiogénesis, quizá en la maduración de vasos de angiolipomas y hemangiomas.
Curiosamente algunos de estos pacientes pueden tener, también, una lipomatosis familiar múltiple²⁹. Como una forma especial, se ha descripto el angiomiolipoma o angiolipoleioma^57,58, en una combinación de proliferación de tejido graso, vasos sanguíneos y haces musculares lisos, se postula que se trataría de angioleiomiomas con reemplazo posterior por tejido graso. Asimismo existe una forma profunda del angiolipoma infiltrante con focos de osificación.
3. De células fusiformes : descripto en 1975 por Enzinger y Harvey, comprende el 1.5% de todos los tumores grasos. Tiene una topografía electiva como lo es el cuello en su parte posterior y en la cintura escapular; se presenta generalmente en varones de más de 50 años de edad, de crecimiento lento e indoloro. Se jerarquiza anátomopatológicamente por la existencia de células fusiformes, pequeñas, organizadas sin patrón alguno: en ocasiones son de extensión difusa y en otras se disponen en pequeños focos incluidos en un estroma de conectivo laxo. Sin mitosis ni lipoblastos, nos permite el diagnóstico diferencial con un liposarcoma. La cantidad de vasos acompañantes es muy variable, existiendo una sub-variedad, seudo-angiomatosa (de células fusiformes) y asimismo una modalidad familiar^4,7,56,59,60.
4. Pleomórfico: con afectación más frecuente en hombres de edad madura, en la cintura escapular y pelviana. Único, asintomático y móvil, su conocimiento es importante ya que plantea problemas diagnósiticos con el liposarcoma, encuadrándoselo por ello y junto con el de las células fusiformes en las llamadas seudo-malignidades. La microscopía ofrece elementos de L fusiforme antes mencionado, pero junto a células multinucleadas con núcleos hipercromáticos, dispuestos a manera de "grumos" o similares a los pétalos de una flor, que la literatura inglesa refiere como floret-cells. En oportunidades pueden observarse vacuolizaciones, tanto en estas células multinuclaedas como en las fusiformes, que plantean serios inconvenientes a la hora del diagnóstico diferencial con lipoblastos⁶¹.
5. Mixoide: existe un reemplazo de sus células constitutivas por mucopolisacáridos.
6. Mielolipoma: rara variante en la que en el seno de un L se disponen elementos hematopoyéticos de la médula ósea.
7. Adenolipoma cutáneo: conocido también como L perisudoral o adenolipoma de la piel^39,40,41. Fue descripto por Hitchcok, Hurt y Santa Cruz en el año 1993⁶² con la presentación de nueve casos, uno de los cuales presentaba también un mixolipoma, ubicado en dermis o hipodermis, solitario, se dispone en partes proximales de los miembros, especialmente en muslos. En el estudio histológico se verá que en el interior de un tumor lobulado y capsulado se encuentran glándulas y conductos ecrinos de aspecto normal^63,64. Recientemente se ha publicado un caso con quiste apocrino⁶⁵.
8. Condroide: junto a adipocitos maduros y otros multivacuolados, se disponen grupos de células que recuerdan al hibernoma o a los condrocitos. Puede ser subcutáneo o intramuscular⁶⁶.
9. Esclerótico: es un cuadro microscópico en el cual los adipocitos están entremezclados en un terreno con fibro-esclerosis marcada^67,68.
10. Misceláneas: como expresión de un tumor en colición o del llamado "fenómeno de metástasis de tumor en tumor", se ha descripto en la literatura colonización del melanoma cutáneo en un angiolipoma^69,70. En ciertas ocasiones, un L puede ofrecer desde calcificaciones secundarias a necrosis o sufrir una osificación metaplásica. Esta situación ha sido graficada en la bibliografía como mesenquimoma benigno^3,56. Se ha descripto una forma histológica con asociación de elementos normales de un L, junto a una proliferación de hemangiopericitos. Esta situación afecta más comúnmente al sexo masculino y habitualmente, con lesiones grandes de 10 o más cm de diámetro.

NOTA: debemos mencionar en esta revisión a una afección de escasa frecuencia la sialo-lipomatosis, que se presenta con lesiones en parótida, paladar blando y duro⁷¹.

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