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Revista argentina de dermatología
versión On-line ISSN 1851-300X
Rev. argent. dermatol. vol.91 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2010
ARTÍCULOS ORIGINALES
Morbilidad dermatológica en la unidad sanitaria "1o de mayo", Lanús Este, Buenos Aires, agosto de 2009 a enero de 2010
Dermatological morbididad in the sanitary unit "May, 1st", East Lanus, Buenos Aires, August, 2009 to January, 2010
CI Martínez Berré *, VA Morris **, JM Carou Maneiro *** y MR Simi ****
* Médica Dermatóloga. Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires.
** Médica. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Adventista del Plata.
*** Jefe Unidad Sanitaria.
**** Servicio Comunitario Pregrado.
Unidad Sanitaria "1o de Mayo" Dr. José Caroumaneiro. Bustamante 2355. Lanús Este. Buenos Aires. Argentina.
e-mail: crisiren07@gmail.com
RESUMEN
Las enfermedades cutáneas suponen un porcentaje muy significativo de la carga asistencial en la consulta de atención primaria. Los objetivos son: determinar la frecuencia de las enfermedades cutáneas como motivo de consulta en atención primaria y caracterizarlas. Se realizó un estudio observacional, descriptivo y de corte transversal, realizado del 1o de Agosto de 2009 al 31 de Enero de 2010, en la Unidad Sanitaria "1o de Mayo" de Lanús Este, Buenos Aires. Las consultas por enfermedad dermatológica representaron el 5,36% de todas las consultas recibidas (n=10 388), en el centro de salud para el mismo período. El rango de edad entre 20-34 años presentó mayor número de consultas 29,98% (n=167). El 65,35% (n=364) eran mujeres. El 42,73% (n=238) de los pacientes se agruparon en cinco diagnósticos: eczema (17,59%, n=98), escabiosis (8,08%, n=45), acné (6,82%, n= 38), reacción alérgica (5,75%, n= 32) y forúnculos (4,49%, n=25). Dermatitis y eczema fueron el grupo más diagnosticado. El segundo grupo más frecuente en adultos fue trastorno de los apéndices de la piel, a expensas del acné (8% vs 3,82%). En niños el segundo grupo más detectado fue enfermedades infecciosas y parasitarias, a expensas de la escabiosis (13,38% vs 6%). El acné y la escabiosis fueron más frecuentes en Agosto que en Enero (meses representativos de invierno y verano respectivamente). En el verano las reacciones alérgicas fueron cuatro veces más frecuentes y los forúnculos se sextuplicaron. Las enfermedades dermatológicas representan un porcentaje elevado de la actividad asistencial en la consulta de atención primaria.
PALABRES CLAVE: Dermatología; Atención primaria.
SUMMARY
The cutaneous diseases ocuppy a very significative proportion of the daily consultation in primary care. The objective is to determine the frequency of the cutaneous diseases as a motive of consultation in primary care and to characterize them. An observational and descriptive study, of transverse cut, was performed between August 1st, 2009 and January 31th, 2010, in the Sanitary Unit "May, 1st" East Lanus, Buenos Aires. The consultations for dermatological diseases represented 5,36 % of all the received consultations (n=10 388) in the center of health for the same period. The range of age between 20-34 years presented major number of consultations (29,98%, n=167). 65,35% (n=364) were women. 42,73% (n=238) of the patients gathered in five diagnoses eczema (17,59%, n=98), escabiosis (8,08%, n=45), acne (6,82%, n=38), allergic reaction (5,75%, n=32) and boils (4,49%, n=25). Dermatitis and eczema were the most diagnosed group. The second group more diagnosed in adults was disorder of skin Appendices at the expense of the acne (8% vs 3,82%). In children the most diagnosed second group was infectious and parasitic diseases at the expense of the escabiosis (13,38% vs 6%). The acne and the escabiosis were more frequent in August than in January (representative winter months and summer respectively). In the summer the allergic reactions and the boils were four and six times more frequent respectively. The dermatological diseases mean an important percentage in the primary care daily activity.
KEY WORDS: Dermatology; Primary care.
INTRODUCCIÓN
Distintos estudios en América Latina muestran que la morbilidad dermatológica representa uno de los principales motivos de consulta en Atención Primaria (AP), tanto en niños como en adultos. En el caso de los primeros, un estudio del área norte de Santiago (Chile), efectuado en 1999, reportó que un 6,7% de consultas fueron por esta causa 1. En adultos, la prevalencia va desde un 7,8% en el estudio realizado en 19 centros de salud de Pamplona, España 2, hasta un 14,9% en otro estudio similar realizado en el Policlínico Docente Puente Grande de la ciudad Habana en el año 2007 3. En Chile durante el año 2006 se generaron 169.000 consultas en el subsistema público de salud por Enfermedades Dermatológicas (ED), lo que representa el 2,8% del total de interconsultas producidas desde el nivel primario para ser resueltas en el nivel secundario de atención 4. Otro estudio epidemiológico realizado en tres hospitales de la ciudad de Acapulco y en 41 comunidades representativas del estado de Guerrero, México, reveló que en el 50 % de las casas encuestadas, alguna persona presentó problemas de la piel y que la consulta externa más solicitada en el Hospital General de Acapulco, en los últimos cinco años fue la de Dermatología. Además, se destaca que es en el primer nivel de salud donde se podía atender la mayoría de esos problemas 5. Fitzpatrick 6 afirma que en EEUU una de cada tres personas presenta enfermedades de la piel e incluso que a ellas se les detecta más de una. Durante los últimos años la mayoría de las visitas por ED no ha sido a dermatólogos. Por ejemplo, en el estudio realizado durante dos años en una clínica de Medicina General de la Universidad de Miami, el 37,5% de pacientes que se presentaron a su médico de AP tenía al menos un problema de piel 7. No obstante, el médico general tiene limitado entrenamiento en Dermatología y escasa o nula capacitación posterior, lo que resulta en una menor competencia en el diagnóstico de enfermedades cutáneas. Diversos estudios han confirmado que los médicos no dermatólogos rinden poco en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la piel y que en la práctica diaria es el campo donde se sienten más inseguros 8-12. Por dicha razón, la Dermatología es una de las especialidades que recibe más derivaciones desde la atención primaria 13. Según Ortiz 14 el médico de atención primaria está obligado a reconocer la importancia de dicha patología, asumirla e integrarla en su formación médica. Al ser el primer escalón con el que el paciente toma contacto, sería importante que pueda diagnosticar correctamente las lesiones más relevantes, tenga criterios claros de remisión al especialista, ya sea por necesidad de métodos específicos para el proceso diagnóstico o por necesidad de tratamiento especializado, de enfermedades potencialmente curables y además conozca bien los fármacos más frecuentemente utilizados. La patología dermatológica es un problema de alta demanda de la población, lo que hace imprescindible la formación de los médicos generales en las afecciones más frecuentes, con el propósito de otorgar una mejor y efectiva entrega de servicios de Dermatología, desde el punto de vista de la AP. Por lo antes mencionado y considerando la escasa información en nuestro país sobre la relevancia de la Dermatología en AP, es que se realiza el presente estudio con el objetivo de determinar la frecuencia de las enfermedades cutáneas como motivo de consulta en AP e identificar y caracterizar las principales ED que motivan dicha consulta.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente estudio fue realizado en la Unidad Sanitaria (US) "1° de Mayo" de Lanús Este, zona sur del Gran Buenos Aires, durante un período de seis meses, comprendido entre el 1o de Agosto de 2009 y el 31 de Enero de 2010. Se trata de un estudio observacional, de tipo descriptivo y de corte transversal, realizado en forma retrospectiva. La población de estudio fue de 572 personas de ambos sexos y todos los grupos de edad. Se incluyeron los pacientes que asistieron a la consulta de Dermatología, en el tiempo establecido para este estudio, quienes presentaron lesiones cutáneas visibles en el examen clínico. Se excluyeron 15 pacientes por no reunir los requisitos clínicos o por ser necesaria su derivación al segundo nivel de atención, por un diagnóstico o tratamiento por el que no se contaba con los medios suficientes en la Unidad Sanitaria. Finalmente, la población de estudio quedó constituida por 557 pacientes. Las consultas fueron registradas en fichas clínicas, "Informe Mensual de Consultorio Externo", que son completadas por los diferentes profesionales de la US en forma diaria y entregada mensualmente al Departamento de Estadística. Éstas contenían datos sociodemográficos, como identificación del paciente, sexo, edad, mes, año de consulta y diagnóstico realizado. Para efectos de este trabajo sólo se consideraron el mes, el sexo, la edad y el diagnóstico de presunción. Se obtuvieron un total de 50 diagnósticos de presunción, que para su mejor análisis y comprensión fueron agrupados por etiología y codificados, según los criterios de la Décima Revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Estados Mórbidos (CIE-X) 15, por lo que los grupos quedaron conformados de la siguiente manera:
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Se solicitó al Departamento de Estadística, el total de población atendida en la US por las diferentes especialidades médicas en el mismo período, para conocer la frecuencia de las ED.
RESULTADOS
El número total de pacientes que asistieron a la consulta de Dermatología durante el período de estudio (6 meses) y que presentaban lesiones cutáneas visibles en el examen físico fue de 557. Estas consultas representan el 5,36% de todas las recibidas (n=10 388) en el centro de salud para el mismo período. El rango de edad entre 20-34 años presentó mayor número de consultas (29,98%, n=167). La distribución por sexos fue de 364 mujeres (65,35%) y 193 varones (34,65%), siendo esta diferencia mayor en los adultos (Gráfico l).
GRÁFICO l. Distribución porcentual del sexo en la población de estudio, según edad a la que pertenecen. Lanús Este, Agosto de 2009 a Enero de 2010.
Los 50 diagnósticos de presunción emitidos por la dermatóloga, agrupados y codificados según la CIE X se detallan en la Tabla I.
TABLA I. Diagnósticos de presunción agrupados y codificados según CIE X y por orden de frecuencia. Lanús Este, Agosto de 2009 a Enero de 2010.
| CIE | Total | % |
| Dermatitis y Eccemas( L20-L30) | 201 | 36,09% |
| Enfermedades infecciosas y parasitarias | 105 | 18,85% |
| Trastornos de los apéndices de la piel( L60-L75) | 085 | 15,26% |
| Infecciones de la piel y tejidos subcutáneos(L00-L08) | 043 | 07,72% |
| T78.4 Alergia | 032 | 05,75% |
| Misceláneas | 091 | 16,34% |
El 42,73% (n=238) de los pacientes se agrupan en cinco diagnósticos: eczema (17,59%, n=98), escabiosis (8,08%, n=45), acné (6,82%, n=38), reacción alérgica (5,75%, n=32) y forúnculos (4,49%, n=25). Al analizar el grupo de dermatitis y eczema como tales, se puede observar que el eczema es la entidad más encontrada (49%, n=98) y cuadriplica a la dishidrosis (11%, n=23), diagnóstico que le sigue en frecuencia. Los prurigos (9%, n=18), las eczematides (6%, n=12) y la dermatitis atópica (5%, n=11) también son muy frecuentes dentro de este grupo (Gráfico ll).
GRÁFICO ll. Distribución porcentual de patologías dermatológicas en el grupo Dermatitis y Eccemas. Lanús Este, Agosto de 2009 a Enero de 2010.
En el grupo de enfermedades infecciosas y parasitarias es de señalar que la afección que con mayor frecuencia se encuentra es la escabiosis (43%, n=45). Le siguen en orden de frecuencia pitiriasis versicolor (15%, n=16), dermatoficia (11%, n=12), molusco contagioso (7%, n=8), herpes zoster (7%, n=7), verruga vulgar (7%, n=7), onicomicosis (5%, n=5), herpes simple (3%, n=3) y erisipela (2%, n=2) (Gráfico lll).
GRÁFICO lll. Distribución porcentual de patologías dermatológicas en el grupo Enfermedades infecciosas y parasitarias. Lanús Este, Agosto de 2009 a Enero de 2010.
Los forúnculos (58%, n=25) fueron la afección más diagnosticada en el grupo de infecciones de la piel y tejidos subcutáneos; en menor frecuencia se hallaron impétigo (33%, n=14) y celulitis (9%, n=4) (Gráfico lV).
GRÁFICO lV. Distribución porcentual de patologías dermatológicas dentro del grupo Infecciones de la Piel y Tejidos subcutáneos. Lanús Este, Agosto de 2009 a Enero de 2010.
Al analizar el grupo de trastornos de los apéndices de la piel el acné (45%, n=38), la alopecia difusa (12%, n=10), rosácea (11%, n=9) y foliculitis (10%, n=9) son las entidades mayormente diagnosticadas (Gráfico V).
GRÁFICO V. Distribución porcentual de patologías dermatológicas dentro del grupo Trastornos de los Apéndices de la piel. Lanús Este, Agosto de 2009 a Enero de 2010.
En cuanto a los diagnósticos codificados en el grupo Misceláneas, se encontraron 36 casos de otros diagnósticos de la piel y tejidos subcutáneos (6,46%, n=36), entre ellos: cloasma, hiperpigmentación, piel seca, leucodermia, estrías atróficas, cicatriz queloide, callos y callosidades. Las otras afecciones en el grupo Misceláneas fueron: trastornos pápuloescamosos con 21 casos (3,77%), entre ellos: liquen plano, pitiriasis rosada y psoriasis; nevos melanocíticos con 7 casos (1,26%); úlcera varicosa 6 casos (1,08%); acrocordones 5 casos (0,90%); picaduras de insectos con 3 casos (0,54%) e hiperhidrosis con solo 1 caso (0,18%). Al analizar por rango etario, dermatitis y eczema son el grupo más diagnosticado, tanto en menores de14 años como en adultos. Los eczemas son la afección más frecuente en ambos dentro de este grupo. En adultos la dishidrosis se destaca con 21 casos (15,33%), localizándose en niños solo 2 pacientes (3,13%). En estos últimos sobresale en el grupo dermatitis y eczemas, la dermatitis atópica con 10 casos (15,63%), diagnosticándose solo 1 caso en adultos (0,73%) y la pitiriasis alba con 7 casos (10,94%). El segundo grupo más diagnosticado en adultos fue trastorno de los apéndices de la piel a expensas del acné (8% vs 3,82%). En cambio en niños, el segundo grupo más diagnosticado fue enfermedades infecciosas y parasitarias a expensas de la escabiosis (13,38% vs 6%). El 58,60% de los pacientes menores de 14 años se agrupan dentro de estos siete diagnósticos: eczema, escabiosis, dermatitis atópica, impétigo, reacciones alérgicas, molusco contagioso y pitiriasis alba. En relación a la dermatitis atópica se observa que el 70% de los pacientes tenían entre 1 a 4 años de edad. En el Gráfico Vl se representa el porcentaje de las cuatro patologías más frecuentes, distribuidas por intervalos de edad. El eczema presenta dos picos, uno en < 1 año y otro en los mayores de 65 años. La escabiosis presenta un pico máximo en el intervalo de 5 a 9 años, su prevalencia también es alta entre los niños de 10 a 14 años; luego se observa un descenso paulatino y aumenta en los de más de 65 años. El acné se comienza a ver en el intervalo de edad comprendido entre 10 a 14 años, tiene un pico máximo entre 15 a 19 años y luego desciende paulatinamente hasta el intervalo de 35 a 49 años, donde se observaron algunos casos. La reacción alérgica mantiene una frecuencia similar en todas las edades, excepto en los menores de un año donde no se presentó ningún caso y se observa un leve aumento en el intervalo de edad, comprendido entre los 50 y 64 años.
GRÁFICO Vl. Distribución porcentual de patologías más frecuentes por rangos de edad. Lanús Este, Agosto de 2009 a Enero de 2010.
En el Gráfico Vll se ilustra el comportamiento de las cinco patologías más frecuentes, en los meses representativos de invierno (Agosto) y verano (Enero).
GRÁFICO VII. Comportamiento de las cinco patologías más frecuentes en los meses representativos de invierno (Agosto) y verano (Enero). Lanús Este, Agosto de 2009 a Enero de 2010.
El acné y la escabiosis son significativamente más frecuentes en el invierno, el acné es tres veces más prevalente (14% vs 5%), mientras que de escabiosis se vieron 13 casos en Agosto y solo un caso en Enero. Se observa que en el verano las reacciones alérgicas son cuatro veces más frecuentes (12% vs 3%) y que los forúnculos se sextuplican (6% vs 1%).
DISCUSIÓN
La frecuencia de consultas a Dermatología en relación a las diferentes especialidades médicas fue de 5,36%; esto concuerda con la mayoría de los estudios realizados en distintos países, donde la enfermedad de la piel es una de las afecciones más comunes en la atención primaria, con cifras que oscilan entre el 4,85 y el 22,5% 14. La variación en estos porcentajes se puede explicar por diferencias entre los investigadores, tanto en el diseño del estudio como en la recolección de datos o inclusión de los pacientes. En un estudio realizado en Cuba en el año 1991 se demostró desde el punto de vista estadístico, que después de Medicina general y Pediatría, la Dermatología sigue en orden de frecuencia en consultas ofrecidas, con una tasa de 8,7 por 100 habitantes 16. Según Avilés-Izquierdo 17 los motivos de consultas dermatológicas más frecuentes en AP son los cuadros infecciosos y eccematosos, lo que coincide con lo observado en nuestro trabajo. Sin embargo, las afecciones como eczema, escabiosis, acné y reacción alérgica que son los motivos de mayor consulta en nuestro estudio, no se dan exactamente en ese orden en otros trabajos. Una explicación a lo observado podría ser la cantidad de clasificaciones que los diferentes autores elaboran, lo que dificulta establecer comparaciones, ya que el capítulo Xll de la CIE X no recoge todos los diagnósticos dermatológicos y no existe una clasificación internacional de ED, orientada para su uso en atención primaria. El eczema como tal, que posee el mayor porcentaje de las consultas, es un diagnóstico muy abarcativo; eso podría explicar lo frecuente de su hallazgo. Según Gatti 18 es una epidermodermitis, cuya lesión elemental es la vesícula, que se presenta en personas predispuestas ante un agente determinante externo (medicamento, pólenes, gérmenes piógenos o micóticos) o interno (endoalergenos, parásitos, etc. ). La escabiosis es una afección que se mantiene de forma endemo-epidémica en el mundo y que eleva su frecuencia cada 30 años. En la mayoría de los casos, la falta de crítica y la no aceptación de la enfermedad, son factores que conspiran contra el buen cumplimiento del tratamiento y aumentan la propagación de la enfermedad, según lo expresado por Hernández 19 en su estudio. La prevalencia de la infestación en las comunidades varía y se ve influenciada por cambios en las condiciones socioeconómicas, migraciones, desplazamiento de poblaciones y situaciones de desastres naturales, que llevan a entorno de hacinamiento, diagnóstico erróneo, tratamiento inadecuado y los posibles cambios del estado inmunitario de las personas 20. Según Manssur 21 el acné afecta a todas las razas y a ambos sexos, presentándose en forma fisiológica leve en el 85% de los adolescentes; el 15% restante padece acné clínico, cuya intensidad puede variar desde leve hasta muy grave. Aunque se la considera una enfermedad del adolescente, no es raro encontrarla entre la segunda y tercera décadas de la vida, especialmente en mujeres; esto coincide con lo hallado en la distribución de dicha enfermedad según rango etario. En relación a las reacciones alérgicas, Llamazares 22 explica que la prevalencia de la atopía se ha incrementado de forma exponencial, fundamentalmente en los países industrializados, donde ha pasado de ser una enfermedad aristocrática, como se consideraba en el siglo XVIII a la rinitis alérgica, a convertirse en la gran epidemia de nuestros días. El análisis según rango de edad muestra que entre los 20-34 años se presentó el mayor número de consultas; sin embargo, en el trabajo de Ortiz y col 14 la mayor demanda se encontró en el rango de 15-24 años, mientras que Abreu y col 23 hallaron mayor demanda entre los 11-20 años. Las patologías más frecuentes en pacientes menores de 14 años fueron eczemas, escabiosis, dermatitis atópica, impétigo, reacciones alérgicas, molusco contagioso y pitiriasis alba, lo que coincide con diferentes autores 24. La escabiosis presentó dos picos: uno en el rango de edad entre 5 y 9, siendo frecuente también entre los 10 a 14 y otro, en los mayores de 65 años; esto concuerda con la bibliografía consultada 20. Crespi 25, en relación a la dermatitis atópica, señala que el 80% se inicia en el transcurso de los primeros cinco años de vida, dato que coincide con lo que hemos observado, ya que el 70% de los pacientes tenían entre 1 a 4 años de edad. El mismo autor describe al impétigo como la piodermitis más frecuente en la infancia, lo que se vio en nuestro estudio, siendo pocos los casos de forúnculos que se presentaron, ya que los mismos se observan más en el adulto 26, 27. En otros trabajos el impétigo coincide como causa frecuente de consulta en Pediatría 24 y según Fitzpatrick 6, constituye el 10% de los problemas cutáneos de la especialidad. La pitiriasis alba, que se diagnosticó en 4,46% de los pacientes pediátricos, en otros estudios 28 se informa como un trastorno frecuente, cotidiano y banal y quizás sea la razón por la que no consultan todos los que la padecen; esto indica la probabilidad de que exista subregistro. Igualmente en nuestro trabajo se encuentra entre las primeras siete causas de consulta dermatológica pediátrica. Se observó mayor porcentaje de consultas por el sexo femenino; esto concuerda con los reportados por otros investigadores, que indican que la mujer consulta con mayor frecuencia y más tempranamente que el hombre, debido fundamentalmente a razones inherentes al género, como en el estudio realizado por Ayala 3 en ciudad Habana 29,30. Respecto de la asociación de las patologías con las diferentes épocas del año, en invierno se diagnosticaron mayor número de pacientes con escabiosis, lo que coincide con diferentes autores. Se ha observado que la enfermedad aumenta en otoño e invierno y disminuye en primavera y verano. Según lo expresado en la Guía clínica de sarna y pediculosis del Ministerio de Salud de Chile 20, la tendencia al hacinamiento en invierno favorece su transmisión y a su vez, en verano las personas tienden a bañarse más, lo que elimina algunas formas juveniles de ácaros en la superficie de la piel, asociado a la mayor exposición a la luz ultravioleta, que tiene un efecto acaricida. El acné, también fue diagnosticado con mayor frecuencia en el mes de invierno, lo que concuerda con la bibliografía consultada, aunque la razón de por qué tiende a mejorar en el verano y a empeorar en el otoño e invierno es desconocida. Se pensó que la exposición al sol podría ser la causa de la diferencia, pero estudios experimentales no han comprobado esto 31. Las piodermitis se elevaron más en el mes de verano, lo que está condicionado por la mayor sudoración que se experimenta; esta humedad propicia la colonización bacteriana 32. Otro punto de vista es que en los meses de verano hay mayor incidencia de lluvias y la población de vectores (insectos) aumenta y con ellos las piodermitis 19. Las reacciones alérgicas mostraron un significativo aumento durante el verano, en concordancia con lo reportado por Saavedra 33, por la mayor cantidad de alergenos aéreos que en esa época se encuentran.
CONCLUSIONES
Los problemas dermatológicos representan un porcentaje importante de los motivos de consulta en Atención Primaria; de esto se infiere una elevada utilización del Servicio de Dermatología y la necesidad de formación de los médicos generales en estos temas. Las enfermedades de la piel diagnosticadas con más frecuencia fueron eczemas, escabiosis, acné, reacciones alérgicas y forúnculos, en ese orden. En los pacientes menores de 14 años luego de los eczemas, y en orden de frecuencia, encontramos a la escabiosis, la dermatitis atópica y en igual proporción el impétigo y las reacciones alérgicas. En los adultos luego de los eczemas diagnosticamos como afecciones más prevalentes al acné, la escabiosis y las reacciones alérgicas en ese orden. Se presentaron a la consulta más pacientes del sexo femenino y en el rango de edad de 20 a 34 años. En los meses de Agosto y Enero, representativos de invierno y verano respectivamente, fueron más frecuentes el acné y la escabiosis en invierno y las reacciones alérgicas y las piodermitis en verano.
AGRADECIMIENTOSMi gratitud al Ing. Guillermo Sánchez por su asesoramiento en materia informática y a los administrativos del Centro de Salud, que me facilitaron completar datos necesarios.
Verónica Analía Morris
Marzo de 2010
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