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Revista argentina de dermatología

On-line version ISSN 1851-300X

Rev. argent. dermatol. vol.93 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires apr./June 2012

 

ARTÍCULOS ORIGINALES

Tricotilomanía: investigando una patología desapercibida

Trichotillomania: searching an unnoticed pathology

 

A D Pérez-Elizondo *, J A Pineda-Pineda ** y  J Arellano- Flores ***

 * Dermatooncólogo. Jefe del Servicio de Dermatología y de Consulta Externa del Hospital para el Niño,  Instituto Materno-Infantil del Estado de México. Presidente de la Academia Mexiquense de Dermatología de la Universidad Autónoma del Estado de México. Profesor de Pre- y Postgrado de la Universidad Autónoma del Estado de México
** Dermatooncóloga. Hospital "Liga Contra el Cáncer", Hospital Centro Médico Sampedrano, CEMESA,   San Pedro Sula, Honduras.
*** Neurólogo Pediatra. Adscrito al Servicio de Neurología Pediátrica del Hospital para el Niño, Instituto Materno-Infantil del Estado de México.

Correspondencia: apederma@yahoo.com.mx

 


RESUMEN

La tricotilomanía es un trastorno psíquico primario, que ocasiona una alopecia no cicatrizal autoprovocada y se ubica en el grupo de los trastornos obsesivo-compulsivos. La tricotilomanía se puede clasificar dentro de las llamadas dermatitis "artefactas". Suele ser más frecuente de lo que se pensaba; es motivo actual de investigación por la co-morbilidad asociada a otras patologías psicogénicas. A pesar de ser observada más comúnmente en niños y adolescentes, esta conducta anormal, repetida y estereotipada de manipular, traccionar y arrancar los pelos de alguna zona pilosa del cuerpo puede ocurrir a cualquier edad. Es importante el diagnóstico oportuno para evitar complicaciones médicas y psiquiátricas posteriores. La terapia psicológica y el empleo de psicofármacos para el control de este padecimiento, representan un verdadero reto terapéutico.

PALABRAS CLAVE:  Tricotilomanía; Trastorno obsesivo-compulsivo; Ansiedad.

SUMMARY

Trichotillomania is a self-induced nonscarring alopecia classified as an impulsive control disorder but with features of both obsessive-compulsive disorder and addictive disorders, that has recently received research attention. It appears to be more common than previously believed. Although most frequent in children, this repetitive hair pulling out of one's own hair can occur at any age. Psychogenic excoriations, nail-biting and other abnormal behaviors can be associated. It is important that the diagnosis is early and exact avoiding medical and psychiatric complications. Therapy for trichotillomania can be challenging.

KEY WORDS: Trichotillomania; Obsessive-compulsive disorder; Anxiety.


 

CONCEPTO GENERAL 

"… de una parte, prurito intenso en todas las partes velludas del cuerpo, y de otra, por una verdadera demencia que lleva a los enfermos no solo a rascarse con furor, sino, sobretodo, a arrancarse o a cortar los pelos casi desde su salida, resultando en una alopecia artificial…", fue la descripción original de Hallopeau en 1889 para aludir a esta peculiar enfermedad, atribuyendo hace más de un siglo una base psicopatológica subyacente. Del griego thrix, pelo, tillo, tirar y el sufijo manía, locura. La tricotilomanía es una alopecia traumática no cicatrizal auto-provocada, consecuencia de un acto compulsivo, incontrolable repetido y ritualista, casi automático y subconsciente de manipular, traccionar ("por tracción") y arrancar el pelo de alguna zona pilosa del cuerpo, particularmente la piel cabelluda (80-90% de los casos)1,2,3.
Se observa frecuentemente en niños pequeños y ocurre dentro de una estructura aparentemente normal de la personalidad; en la actualidad no se discute su naturaleza psicosomática, siendo un trastorno psíquico primario. Está en debate constante si se trata de una variante particular y distintiva del trastorno obsesivo-compulsivo, con similitudes psicodinámicas próximas y marcadas diferencias, una manifestación sindromática aislada e independiente o una conducta aberrante más de un amplio espectro  de entidades psiquiátricas (un hábito temporal durante episodios de extrema ansiedad, personalidad limítrofe o histriónica, parte de un cuadro depresivo o fóbico, trastorno dismórfico corporal, retraso psicomotor o una psicosis evidente o "fronteriza")4. No existe un acuerdo común respecto de los eventos internos y ambientales interrelacionados, que se suscitan en la tricotilomanía.  Las conclusiones publicadas en numerosas investigaciones  por grupos sociales, etareos y géneros varían considerablemente. Mientras que para una buena parte de los dermatólogos no es más, que "un simple hábito de carácter transitorio carente de significación patológica"; otros enfatizan la participación activa de un desempeño neurótico, con un cuadro organizacional obsesivo-compulsivo, una connotación sadomasoquista castrante o raramente una psicosis verdadera5,6.
La Academia Americana de Psiquiatría ha clasificado la tricotilomanía como un trastorno en el control de los impulsos, incluido en el grupo de la obsesión-compulsión. En su génesis participa un componente de ansiedad extrema, que conlleva a un comportamiento auto lesivo  recurrente de tinte estereotipado. Existen distinciones que las delimitan, aunque también hay superposición en alrededor del 15% de los pacientes; los tricotilomaníacos no experimentan pensamientos intruyentes, se hace referencia a una irresistible necesidad y tensión creciente asociada a tironear y arrancar su propio pelo sin aquejar molestia alguna, sintiendo una ansiedad previa o al intentar resistir la ejecución del acto con alivio placentero o gratificación tras completarlo7.
Según Swedo y Rapoport (1991) se diferencian dos formas clínico-evolutivas del padecimiento: la de inicio precoz, antes de los 6-8 años de vida, de curso episódico, benigno y autolimitado con períodos cortos de agudización y remisión, muchas veces con un trasfondo psíquico poco relevante, quizás una expresión de una leve a moderada frustración. La otra, de comienzo tardío, crónica e discapacitante, afecta a los adolescentes y adultos jóvenes o de mediana edad, predomina en las mujeres que, con extensos áreas de alopecia de manejo médico frustrante8.
El objetivo de este trabajo es revisar los principales aspectos epidemiológicos, psicopatológicos subyacentes, manifestaciones clínicas y abordaje terapéutico de esta patología, tan poco reconocida o a veces ignorada en la práctica médica diaria.

EPIDEMIOLOGÍA

Es difícil determinar la incidencia y prevalencia de la tricotilomanía en la población general, son escasos los pacientes sometidos a escrutinio epidemiológico. La gran mayoría se excluyen por los imperantes sentimientos de vergüenza y aislamiento social, que los mantiene al margen de recibir atención médica especializada. Regularmente ocultan el secreto de su conducta anormal frente a sus familiares más cercanos, evitando así la culpabilidad, degradación y rechazo. Una publicación de Cohen y cols en 1995 comunicó que un 40% de los casos nunca se diagnostica y alrededor del 58% no recibe terapia específica alguna9. Se calcula que 5 de cada 10000 niños tratados por diferentes enfermedades psiquiátricas experimentan tricotilomanía10.  Christenson y col (1991) estimaron su prevalencia en 2500 estudiantes universitarios en los Estados Unidos de Norteamérica, alcanzando el 3.4% en mujeres y 1.5% en varones11. Stroud refirió que 10% de sus casos adolescentes, que acudía a consulta dermatológica por alopecia de origen desconocido tenía el padecimiento12. Probablemente por mayor inquietud estética, existe un alto predominio femenino con proporción de 3.5-7:1 respecto de los hombres, dato relevante entre pacientes adultos. Parece ocurrir de manera esporádica, aunque se reconoce una presentación familiar; el alcoholismo, abuso de sustancias tóxicas, ciertos tipos de personalidad antisocial y de obsesión-compulsión en familiares de primer grado, pueden constituir factores coadyuvantes en el desarrollo de la enfermedad13. En la actualidad se cree que un 4% de la población general presenta la enfermedad.

ASPECTOS PSÍQUICOS

El pelo en el ser humano constituye un atributo de belleza, sexualidad y fortaleza. Son diferentes autores los que apoyan la activa influencia de las relaciones familiares alteradas, en la aparición de esta patología ya desde la infancia. En niños, la necesidad insatisfecha de estimulación táctil y afectiva por una madre ambivalente, hipercrítica, hostil, intolerante e inclusive agresiva que rechaza cualquier vínculo comunicante y un padre expectante, pasivo o ausente es el núcleo familiar esperado. Así, la acción auto-erótica reiterada de juguetear y tirar del pelo, simboliza la incesante búsqueda neurótica de placer ante la mínima sospecha de separarse o perder la figura materna, al igual que el hábito de chupetear el pulgar o golpear repetidamente las uñas, es una expresión manifiesta ante frustraciones insignificantes. Oranje y col sostienen que el estrés psicosocial dentro del marco familiar (mudanza a un nuevo hogar, reciente llegada de un nuevo hermano, hospitalización de la madre o debilidad en el desarrollo psicomotor) dispara el comienzo de esta conducta aberrante. Una adolescente tricotilómana puede somatizar el sacrificio de su feminidad, abandonando el ferviente deseo de rivalizar con su madre por la atención prestada por su padre14,15.
En adultos, se fundamenta en conflictos sexuales no resueltos; aquí el sexo es sucio y repugnante, la castración ansiosa de este sentimiento mediante el arrancamiento compulsivo del pelo, los hace nada atractivos para los demás16. Prevalecen psicopatías más graves comparadas con la injerencia psicológica en la población infantil, siendo la depresión mayor, fobias y otras manifestaciones del espectro obsesivo-compulsivo o esquizofrenia las más comunes16,17.
Quezada encuestó a más de 100 pacientes tricotilomaníacos afirmando que además de la tensión psico-emotiva, como evento desencadenante en sujetos predispuestos, situaciones de entretenimiento u ocio como ver la televisión (92%), lectura (81%) o estar acostados en la cama (76%), sin duda despiertan un reflejo automático de manipulación del pelo. Alrededor del 80% de los afectados comete el acto reiterado cuando está a solas, no es frecuente hacerlo con alguien presente; sus resultados  son similares a los previamente reportados por Christenson y cols (1996)18.
La base  anatómica parece ubicarse en la corteza prefrontal, circuitos neuronales orbito-frontales, ganglios basales y el sistema límbico. En los últimos años  se documenta una hiperfrontalidad, aumento del índice metabólico de la glucosa del núcleo caudado y reactividad serotoninérgica incrementada,  usando técnicas dinámicas de neuroimagen.  Grachev halló anomalías volumétricas del neocórtex en enfermos con tricotilomanía, en análisis de resonancia magnética nuclear tridimensional. Se argumenta que con los cambios estructurales y funcionales del cerebro ya señalados, se explicaría la repetición reiterada y la incapacidad para bloquear conscientemente  esta conducta compulsiva19, 20.

CLÍNICA

A diferencia de los pacientes que acuden al psiquiatra, los que asisten a una consulta dermatológica secundada por sus familiares incrédulos, niegan la auto provocación de su alopecia. De manera ocasional los padres atentos, sospechan y reconocen el hecho que su hijo se tira del pelo.  Particularmente adolescentes y adultos jóvenes, más que los niños, tienden a disimular, ocultar o incluso maquillar las áreas alopécicas perceptibles a distancia; otros en cambio, muestran indiferencia respecto a su aspecto cosmético, hechos relevantes de gran ayuda ante la sospecha diagnóstica.
La localización topográfica más común es el cuero cabelludo, en especial las regiones frontoparietal y frontotemporal, así como el vértex, seguido por las cejas y pestañas del párpado superior en un tercio de los casos. Las zonas de la barba y bigote, el vello púbico, axilar o perianal también pueden verse afectadas21,22,23.
Una tensión ansiosa creciente con sensación pruriginosa u hormigueo, los que suelen anteceder a la acción de tironear y arrancarse el pelo produce: primero, episodios cortos distribuidos en el transcurso del día, posteriormente, una o más horas que dedican a traccionar un puñado o uno a uno los pelos de la zona corporal elegida, constituyéndose esta última alternativa en la más característica24,25. Una gratificación o alivio transitorio es percibido por el enfermo, tras finalizar el arrancamiento del pelo, seguida por sentimientos de culpabilidad, frustración, humillación y vergüenza incontenibles, que retroalimentan la ansiedad26,27.
Una o varias placas pseudo-alopécicas de límites precisos y formas irregulares, con pelos fragmentados de diferentes longitudes, extensión y formas caprichosas abigarradas, lineares o geográficas, se observan casi siempre (Fig 1). Sin bien pueden observarse excoriaciones, fisuras, liquenificación o máculas discrómicas post-lesionales, en general, no hay descamación superficial ni signos activos de inflamación. Puede ocurrir una alopecia difusa mal definida de progresión céfalo-caudal o en casos extremos, la denominada tricotilomanía tonsurante descrita por Sanderson en 1970, un patrón de calvicie central respetando únicamente un estrecho perímetro periférico de pelos en el margen externo, más evidente en mujeres jóvenes con graves problemas psiquiátricos28, 29. Otro hallazgo orientador para el diagnóstico clínico, es la afectación de una zona pilosa corporal contralateral a la mano dominante del paciente, al igual que la confesión del intento de jalar el pelo de otras personas, animales domésticos, muñecas y alfombras.


Fig1: tricotilomanía en un lactante.

Aunque no es la regla, puede asociarse a tricofagia en 5-18% de los casos, queratinofagia u onicofagia, excoriaciones psicogénicas y otras formas de automutilación.  El tricobezoar presente en menos de una cuarta parte de los casos, asintomático en 20% de los mismos, puede convertirse en una verdadera complicación al ocurrir obstrucción parcial del intestino, siendo la cirugía indispensable30.
Domenech y cols (1999) recomiendan elaborar un interrogatorio y exploración sistemática en busca de otros síntomas obsesivo-compulsivos, tales como duda o comprobación patológica, conductas alteradas de limpieza o castigo particularmente en adultos enfermos, que pueden beneficiarse al ser remitidos al psiquiatra31.

HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS

La correcta identificación del cuadro clínico con las típicas placas pseudo-alopécicas irregulares bien demarcadas, de formas cartográficas lineares u ovaladas, sin evidencia de irritación eritemato-edematosa o descamación superficial y si se produce la "confesión"  del paciente, es suficiente para sospechar  fuertemente el diagnóstico. Sin embargo, en caso de duda es necesaria la toma de una biopsia  para su confirmación. La presencia de pelos normales entremezclados con folículos pilosebáceos vacíos, circundados por una dermis sin infiltración inflamatoria, es el hallazgo microscópico más relevante; además se observan zonas localizadas  de exudado y/o hemorragia cerca de folículos dilatados y retorcidos, con remanentes desvitalizados de bulbos pilosos, como consecuencia de la tracción mecánica constante de los pelos arrancados (Fig 2)32.


Fig 2: folículos pilosebáceos vacíos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La tricotilomanía puede representar un verdadero reto diagnóstico, debe diferenciarse de la alopecia areata, alopecias por "tracción " (alisado del cabello en mujeres afroamericanas), tiña del cuero cabelludo, alopecia androgenética, efluvio telógeno (común entre mujeres jóvenes y  de mediana edad), sin olvidar las alopecias asociadas al lupus eritematoso , liquen plano pilar, endocrinopatías o por medicamentos, entre otras33.

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

El abordaje médico de esta psicodermatosis puede resultar complicado, es necesario el establecimiento de una relación afectiva y estrecha con el paciente ansioso o deprimido; la explicación detallada de su origen psicogénico, comprensión de su naturaleza evolutiva y la motivación para cumplir las indicaciones terapéuticas son herramientas de singular ayuda. Del mismo modo el apoyo multidisciplinario con psicólogos, psiquiatras, neurólogos y dermatólogos es obligado. En niños pequeños rara vez se utilizan psicofármacos, el reconocimiento del impulso con desviación de la atención y reemplazo inocuo del acto motor (empleo de muñecos de peluche) favorecido por un cambio radical en la actitud negativa de sus padres resulta efectivo. Se han intentado técnicas de relajación, monitorización y racionalización e hipnosis con respuestas variables34,35.
En adolescentes y jóvenes adultos afectados, el uso de psicofármacos como ansiolíticos y/o antidepresivos, especialmente los inhibidores de la recaptación de la serotonina como la paroxetina, fluvoxamina, fluoxetina o sertralina, con menos efectos secundarios comparado con los del tipo triciclícos como la  desipramina, imipramina o clomipramina son medicamentos con resultados promisorios, casi siempre asociados a diferentes métodos psicoterapéuticos (Figs 3 y 4) (Figs 5 y 6)36,37.


Figs 3 y 4: respuesta terapéutica favorable con sertralina.


Figs 5 y 6: buen resultado terapéutico con el empleo de paroxetina.

CONCLUSIONES

La tricotilomanía es una psicodermatosis relativamente común en nuestra práctica clínica diaria, la variada complejidad del sustrato psíquico alterado, que va desde un mal hábito temporal causado por crisis de ansiedad, cursando por el espectro de la compulsividad y el pobre control de los impulsos hasta la psicosis, dificulta su correcta interpretación y abordaje. Es imperante reconocer esta entidad que puede ser desapercibida o  directamente ignorada. Sirva este trabajo para entender las implicaciones psicodinámicas íntimas que la desencadenan y perpetúan con las complicaciones inherentes posteriores. La participación  interactiva de diferentes especialidades relacionadas, conlleva al buen control sintomático del paciente afectado.

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