HISTORIA

Estrías de Wickham

RE Achenbach *

* Jefe de Unidad Dermatología. Hospital General de Agudos Dr. "Ignacio Pirovano".

Hospital General de Agudos Dr. "Ignacio Pirovano". Av. Monroe 3550 (1430). Ciudad Autónoma de Buenos Aires.  Argentina.

E-mail: rachenbach@hotmail.com

Recibido: 16.12.2013
Aceptado para su publicación: 25.02.2014

BREVE BIOGRAFÍA

Louis-Frédéric Wickham nació en Paris, el 28 de Febrero de 1861, comenzó sus estudios dermatológicos en 1885 trabajando con Hallopeau, Vidal y Besnier. En Setiembre de 1888 fue comisionado por el Ministerio de Instrucción Pública de Francia, para aprender los métodos de enseñanza de la dermatosifilología en Inglaterra, la crítica de Wickham en el Reino Unido era que no existían hospitales para internar enfermos dermatológicos y la falta de datos centralizados. En 1890 se asocia al famoso hospital San Louis de Paris, donde tuvo acceso a material para estudio, contribuyendo a la dermatología francesa y al British Journal of Dermatology. En ese mismo año defiende su tesis sobre la enfermedad de Paget mamaria; pensaba lo mismo que Darier en cuanto a su etiología, creyendo que era causada por parásitos carcinogénicos (psoporospermas). En 1985 publica su artículo "Sur un signe pathognomonique du lichen de Wilson (lichen planus)" en los Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie.
Otros temas en los que se interesó fueron: el escrofuloderma y la dermatitis herpetiforme, al igual que dermatitis mercuriales semejantes a la pitiriasis rubra pilar. En 1897 llega a ser jefe del Saint-Lazare y posteriormente tomó interés por la radioterapia, transformándose en un pionero en su uso en las enfermedades de la piel. Su laboratorio junto con otros de Alemania e Inglaterra aplicó la radioterapia en carcinomas, queloides, hemangiomas, entre otras patologías y en 1908 publica un libro al respecto que fue traducido al inglés por Morris y al alemán por Jadassohn. Al final de su vida recibió reconocimiento mundial, Caballero de la Legión de Honor (Francia) y el de la Reina Victoria en Inglaterra. Falleció a los 52 años el 14 de Octubre de 1913.
Su fenómeno (así llamado a las estrías  de Wickham) se puede definir como líneas delicadas grisáceas o blanquecinas, que  cubren  la  superficie de las pápulas descrito y denominado así por William Erasmus Wilson en 1869, en libros de texto en forma magistral, tanto que no se le puede agregar una coma a su obra, tal vez su único error haya sido equiparar esta entidad con la publicada por Hebra nueve años antes, como "lichen ruber" siendo similares pero no la misma entidad; la de Hebra muchas veces letal.
El tema se complicó aún más con la aparición de la pitiriasis rubra pilar (Rayer, 1835 y Devergie, 1857). Kaposi en 1877 refiere la entidad descrita por Wilson y Hebra como "lichen ruber planus" y "lichen ruber accuminatus" respectivamente, como variedades de un mismo proceso.
En 1899 Kaposi otra vez, equipara al lichen ruber accuminatus con la pitiriasis rubra pilar, concepto al que se opusieron fuertemente Hebra y Unna; hasta hoy, el concepto del lichen ruber accuminatus de Hebra no parece claro y es probable que corresponda a varias entidades. El liquen plano de Wilson por otra parte, fue fácilmente considerado como una entidad definida y diferente.
Entre las observaciones semiológicas se cuentan las de Neumann en 1875, que vio las estrías pero pensó que eran "milium", las mismas también fueron descritas por Weyl y luego por Brocq y Ardí, pero su significado no se reconoció hasta la descripción de Wickham en 1895.
La descripción de Wickham textual habla por sí sola: "La superficie…está constituida por dos partes de diferente color, una rosada, la otra grisácea; la primera forma parte de la superficie basal de la pápula, sobre la que yacen las estrías grisáceas. La proporción de cada parte es variable, predominando una u otra. La parte grisácea puede ser morfológicamente redondeada ocupando casi toda la superficie de la pápula, dejando solo un área marginal rosada. Sobre otras pápulas, la zona grisácea realmente merece ser llamada estría porque se disponen en bandas con forma de estrellas, en ocasiones de una central salen colaterales o incluso una sola banda sobre la superficie de la pápula, raramente unos elementos punteados en el centro de la pápula (no una umbilicación) o un anillo periférico"
Para Wickham eran las responsables del aspecto brilloso, sin estar seguro de verlas en lesiones muy incipientes; si bien se concentró en ellas por unos cinco años, no estaba seguro de su naturaleza. Neumann atribuyó su existencia a la alteraciones de las glándulas sudoríparas y Hardy creyó se debían a la acumulación de detritus en el infundíbulo. Wickham rechazó esas teorías porque a la inspección clínica nunca observó relación con glándulas, sino mejor las equiparó con los elementos puntiformes de las mucosas y afirmó que sería de interés correlacionarlas con la histopatología. Remarcó su sorpresa acerca de que nadie antes las haya señalado en los libros de texto y su importancia diagnóstica; para él el propósito principal de su comunicación escrita.
Las observó en las formas clásicas o típicas y en las infrecuentes y las consideró criterio diagnóstico del liquen plano de Wilson.

CORRELACIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA

Wickham en su artículo original ("On a pathognomonic sign of lichen Wilson") pide el estudio histopatológico de las lesiones, para establecer la naturaleza de las estrías y de su relación con las lesiones blanquecinas de la mucosa bucal: las lesiones fueron biopsiadas. En 1990, Darier atribuyó las estrías a un incremento en el espesor de la capa granulosa, concepto apoyado por Gans pero en contraste, Summerly y Wilson Jones las atribuyen a un aumento en el espesor focal de la epidermis por debajo de ellas.
Klein-Szanto y col en 1976 atribuyen a las lesiones reticuladas de la boca a una atrofia de la epidermis. Ackerman en 1978, propone que las estrías de Wickham representan la acentuación de la ortoqueratosis compacta, que ocurre por encima de las áreas cuneiformes de hipergranulosis, hipótesis plausible dado que la ortoqueratosis compacta se sabe, provoca un color blanquecino a la inspección clínica al oscurecer el color rojo de los vasos de la dermis superficial; este mecanismo sería responsable de los puntos y estrías que se observan en el liquen plano.
Tal como lo supuso Wickham las lesiones de la piel y boca (mucosas) estaban relacionadas, ambas poseen en común ortoqueratosis compacta y aumento focal de la granulosa y esto sucede en todos los sitios anatómicos donde pueda surgir el liquen, piel, sub-ungular, mucosas y pilar, al igual que en las diferentes variantes clínicas, córneo hipertrófico, anular, atrófico. En general, los focos de hipergranulosis se disponen equidistantes uno del otro y siguen el sector intraepidérmico  del folículo piloso y el conducto écrino, en las membranas mucosas siguen los numerosos conductos en el sector intraepidérmico. En algunos casos el diagnóstico de liquen plano, tanto clínicamente como a la histología puede ser difícil, por ejemplo: en las formas ampollares, no se observa ni la infiltración en banda de linfocitos, ni la marcada ortoqueratosis compacta dado que el proceso ocurre muy rápidamente; en estos casos en la periferia de las lesiones ampollares se encuentran sutiles áreas de hipergranulosis con forma de cuña, lo que constituye una clave diagnóstica.
Este patrón histológico se trasforma en patognomónico, de la misma manera que las estrías de Wickham lo son para el clínico, valga este homenaje a su descubridor y para que los dermatólogos jóvenes al mencionarlas sepan al menos de dónde surge el epónimo.

REFERENCIAS

1. Rivers JK, Jackson R y Orizaga M.  Who was Wickham and what are his striae. Int J Dermatol 1986; 25: 611-613.         [ Links ]

2. Weyers W. Wickham´s striae. Demopatol Pract & Conceptual 1998; 4 (3): 273-277.         [ Links ]

3. Ackerman AB. Histologic diagnosis of inflammatory skin diseases. Philadelphia. Lea and Febirger, 1978.         [ Links ]