REVISIÓN

Angiomatosis bacilar por Bartonella Henselae en un paciente con SIDA. Presentación de un caso y revisión de la literatura

Bacillary angiomatosis due to Bartonella Henselae  in an AIDS patient. Report of a case and literature review

 

M Corti *, H Metta **, N Trione ***, D Nicita ***, Y Romer **** y  E Maronna *****

* Jefe de División VIH/SIDA. Profesor Titular. Departamento de Medicina. Orientación Enfermedades Infecciosas. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires.
** Jefe de Unidad 17. División VIH/SIDA. Profesor Adjunto. Departamento de Medicina. Orientación Enfermedades Infecciosas. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires.
*** Médicos de Planta. Unidad 17. División VIH/SIDA.
**** Médica de Planta. Laboratorio de Zoonosis.
***** Médico de Planta. Laboratorio de Anatomía Patológica. Hospital de Infecciosas "Dr. Francisco J. Muñiz". Uspallata 2272 (C1406CQG). Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina.

Correspondencia: Marcelo Corti, Puán 381, 2º piso (C1406CQG). Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina.
E-mail: marcelocorti@fibertel.com.ar

Recibido: 20.11.2013
Aceptado para su publicación: 25.02.2014

 

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RESUMEN

Se presenta un paciente con enfermedad VIH/SIDA avanzada, que desarrolló un cuadro de angiomatosis bacilar por Bartonella henselae, con manifestaciones cutáneas, mucosas, sistémicas y que respondió favorablemente al tratamiento con antibióticos más la terapia antirretroviral.

PALABRAS CLAVE: Angiomatosis bacilar; Bartonella henselae; Warthin Starry; PCR.

SUMMARY

We report a case of a patient with advanced HIV/AIDS disease who developed a bacillary angiomatosis due to Bartonella henselae with cutaneous, mucosae,  systemic compromise and a good response to the antimicrobial therapy plus highly active antiretroviral therapy. 

KEY WORDS: Bacillary angiomatosis; Bartonella henselae;  Warthin Starry; PCR.

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INTRODUCCIÓN

La angiomatosis bacilar (AB) es una enfermedad poco frecuente, secundaria a la infección por dos especies de bacilos Gram negativos del género Bartonella: Bartonella henselae y Bartonella quintana. Su patogenia se relaciona con una proliferación vascular anómala, que afecta principalmente la piel ¹. Las lesiones cutáneas suelen ser variables, pápulas y nódulos de color rojo purpúrico, representan las lesiones más características. Puede comprometer otros órganos como hígado, bazo, hueso y médula ósea ². Cuando compromete el hígado o el bazo, se la conoce como peliosis bacilar o peliosis hepática ³.
La AB fue descrita por primera vez en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ³, siendo una complicación poco frecuente en las etapas avanzadas de la enfermedad, en sujetos con recuentos de linfocitos T CD4+ < 100 células/uL ⁴. Raramente se han comunicado casos en pacientes inmunocompetentes ⁵.
La infección es transmitida por varios vectores, incluyendo piojos, pulgas, mosquitos y gatos, los que provocan en el ser humano diversos síndromes clínicos. Los más frecuentes son: la enfermedad por arañazo de gato (EAG) causada por B. henselae, la enfermedad de Carrión y verruga peruana, por B. bacilliformis, la fiebre de las trincheras por B. quintana, endocarditis y neurorretinitis, por B. elizabethae y la angiomatosis bacilar y peliosis hepática en hospederos inmunocomprometidos, por B. henselae y B quintana ^6,7,8. Tanto la angiomatosis bacilar como la peliosis hepática bacilar, son diferentes manifestaciones clínicas de un proceso de proliferación vascular, secundarias a la infección por el género Bartonella, el que ocurre, principalmente, en pacientes con SIDA ^9,10.
Se presenta un paciente con enfermedad VIH/SIDA avanzada, que desarrolló un cuadro de angiomatosis bacilar por Bartonella henselae.

CASO CLÍNICO

Varón de 20 años, VIH positivo, con antecedentes de hospitalización reciente por cuadro de histoplasmosis diseminada. Recibió tratamiento con anfotericina B desoxicolato (dosis acumulada 625 mg), mejorando el cuadro clínico por lo que se indicó itraconazol a la dosis de 400 mg/dia, al momento del alta hospitalaria. Tres semanas después presentó lesiones cutáneas generalizadas asociadas a cefalea y mareos, por lo que requirió nueva hospitalización. La exploración física evidenció palidez cutáneo mucosa y numerosas lesiones papulosas y nodulares, generalizadas, a predominio del rostro (algunas de las cuales eran de aspecto "botriomicoide", eritematosas a rojo-violáceas, blandas y dolorosas al tacto) (Figs 1 y 2). Además presentaba lesiones en borde posterior izquierdo de la lengua (Fig 3) y en úvula, de aspecto exofítico, blanco grisáceas y dolorosas. El laboratorio mostró anemia normocítica normocrómica, leucocitosis con neutrofilia (79,8%), plaquetopenia (103.000/mm³) y eritrosedimentación discretamente acelerada (37 mm en la primera hora). El recuento de linfocitos T CD4+ fue de 54 células/uL (3 %) y la carga viral para VIH en sangre resultó mayor a 500.000 copias/mL. Se tomaron muestras de hemocultivos para bacterias y hongos (por lisis centrifugación) y para micobacterias. La radiografía de tórax no evidenció infiltrados patológicos. Se realizó una punción lumbar que mostró un líquido cefalorraquídeo (LCR) incoloro, límpido, proteinorraquia 0,61 g/l, glucorraquia de 41 mg/dl, y 1 célula/mm³. La ecografía de abdomen mostró un hígado con áreas periportales con aumento de la ecogenicidad y una vía biliar con el colédoco de paredes mínimamente engrosadas. La tomografía computarizada de tórax y abdomen sin contraste, demostró un nódulo calcificado en su totalidad en la base pulmonar derecha e imágenes ganglionares intercavoaórticas. Se tomaron muestras de biopsias de las lesiones cutáneas para estudio anátomo-patológico. El examen histopatológico mostró epidermis con hiperqueratosis y un sector ulcerado recubierto de material fibrino-leucocitario; en la dermis se observó una proliferación de estructuras vasculares de pequeño calibre con células endoteliales de núcleos tumefactos, observándose en el intersticio un infiltrado inflamatorio leve constituido predominantemente por neutrófilos (Figs 4 y 5). Además se vieron acúmulos de material basofílico intersticial, con estructuras cocobacilares sugerentes de Bartonella spp, que resultó positivo con la técnica de Warthin Starry (Fig 6). Para el análisis molecular de las muestras se tomaron biopsias con punch de 5 mm de las lesiones dérmicas, de líquido cefalorraquídeo y de sangre periférica anticoagulada con EDTA, las que fueron obtenidas y conservadas a -20ºC hasta su procesamiento. Se utilizaron 25 mg de tejido y 150 µl de líquidos.  El DNA fue extraído utilizando columnas de extracción de sílica para tejidos (NucleoSpin Tissue, Macherey-Nagel, Germany) y líquidos (NucleoSpin Blood, Macherey-Nagel, Germany). Un total de 100 µl de buffer de elusión se utilizó para resuspender el DNA extraído, que fue conservado a 4ºC hasta su utilización como templado. Se realizó un protocolo de seminested PCR para la amplificación de un fragmento del gen pap 31 de Bartonella henselae con tres cebadores simultáneamente: PAPn1 (5´-TTCTAGGAGTTGAAACCGAT-3´) Posición (dirección): 438-457 (→), PAPn2 (5´-GAAACACCACCAGCAACATA-3´) Posición (dirección): 695-714 (←) y PAPns2 (5´-GCACCAGACCATTTTTCCTT-3´) Posición (dirección): 629-648 (←). La amplificación se realizó en las siguientes condiciones, utilizando  40 µl de volumen final: amortiguador de PCR 1x, dNTPs 10 mM, MgCl2 2 mM, PAPn1  10 uM, PAPn2  10 uM, PAPns2  10 uM, Taq-polimerasa 1U y ADN 8 ul. Y el siguiente perfil de PCR: pre-tratamiento 3 min at 95ºC, seguido de 40 ciclos de desnaturalización a  95ºC por 20 segundos, "annealing"  a 60ºC por 30 segundos, extensión  a 72º por 60 segundos y una extensión final a 72º por 5 minutos. El producto amplificado se separó por electroforesis en gel de agarosa al 1.5% y se visualizó por  tinción con SYBR Green. Las muestras fueron procesadas en condiciones de esterilidad para evitar la contaminación cruzada y cada procedimiento se realizó en habitaciones separadas. Se incluyeron los correspondientes controles positivos y negativos. La seminested-PCR del gen pap31 resulta en dos bandas de amplificación. Los productos generados presentaron fragmentos de 209 y 275-bp. Finalmente, los estudios moleculares mediante PCR en las muestras de biopsia de piel y en sangre resultaron positivas para Bartonella henselae. Se reinició tratamiento con anfotericina B en complejo lipídico (dosis acumulada de 300 mg) y claritromicina a la dosis de 1 g/día por vía oral. Posteriormente se suspendió la anfotericina B y se continuó tratamiento con itraconazol a la dosis de 400 mg/día por vía oral y claritromicina 1 g/día hasta el alta. Además se inició terapia antirretroviral en base a abacavir/lamivudina/efavirenz a las dosis habituales con buena tolerancia. Se da de alta en buena condición clínica, con resolución de las lesiones cutáneas angiomatoides (Figs 7 y 8), regresión de los síntomas sistémicos e indicación para continuar controles ambulatorios por consultorios externos.

Fig 1: numerosas lesiones angiomatoides en la cara.

Fig 2: pápulas y nódulos de color rojo vinoso en la cara.

Fig 3: lesión nodular en la lengua.

 

Fig 4: H y E 40x: epidermis con paraqueratosis y acantosis; en la dermis se observa proliferación de estructuras vasculares irregulares y de pequeño calibre.

Fig 5: H y E 100x: se observan estructuras vasculares revestidas por células endoteliales con núcleos tumefactos. El estroma adyacente muestra focos de un infiltrado inflamatorio con predominio de neutrófilos y depósito de material basofílico.

Fig 6: coloración de Warthin-Starry 400x: se observan depósitos filamentosos en las paredes capilares, compatibles con acúmulos de microorganismos del género Bartonella.

Fig 7: mejoría marcada de las lesiones al mes de tratamiento.

Fig 8: aspecto del paciente luego de un mes de tratamiento con claritromicina.

DISCUSIÓN

La angiomatosis bacilar es una enfermedad oportunista producida por Bartonella henselae o quintana con manifestaciones generales y compromiso predominantemente cutáneo. Los pacientes afectados presentan compromiso del estado general con fiebre y una erupción compuesta por pápulas, nódulos o tumores de aspecto angiomatoide o botriomicoide, en número variable y fácil tendencia al sangrado. Predominan en la cara y los miembros inferiores pero pueden comprometer cualquier parte de la superficie cutánea y las mucosas (oral y conjuntival). Puede cursar con bacteriemia y compromiso hepático (peliosis), esplénico, óseo (huesos largos) y ganglionar. También puede haber formas clínicas sin compromiso cutáneo. Los pacientes con angiomatosis bacilar, presentan una marcada inmunodeficiencia con recuentos de linfocitos T CD4 positivos, inferiores a 100 células/µL ^11,12.
La especie responsable se puede sospechar según los factores de riesgo epidemiológico involucrados y la predilección por algún órgano. Es así como la infección por B. quintana se encuentra en pacientes de bajo nivel socio-económico, vagabundos, con alcoholismo crónico y pediculosis corporal (Pediculus humanus) y sus manifestaciones clínicas se asocian, además, a compromiso óseo y subcutáneo ^13,14. En cambio, B. henselae tiene un reservorio felino y se asocia a mordeduras o rasguños de gatos y a picaduras de pulgas portadas por éstos (ectoparásito Ctenocephalides felis) ¹⁵.
El compromiso clínico clásico es la enfermedad por arañazo de gato, con linfo-adenopatías regionales, pudiendo existir compromiso extra-ganglionar relacionado con la peliosis hepática ^14,15.
El diagnóstico definitivo de la AB requiere de la biopsia cutánea que muestre estructuras cocobacilares en acúmulos, sugerentes de Bartonella spp con tinción de Warthin Starry y de la reacción de polimerasa en cadena (PCR), específica para cada género de Bartonella, que es el método de elección para identificar directamente la bacteria en sangre y en tejidos ¹⁶.  En el caso que se presenta, la biopsia cutánea con tinción de Warthin-Starry fue compatible con el diagnóstico de AB y se confirmó el diagnóstico de infección por Bartonella henselae a través de la PCR ¹⁷.
El principal diagnóstico diferencial de esta infección oportunista en los pacientes con SIDA es la enfermedad de Kaposi y se basa en la histopatología. En la angiomatosis bacilar se observa proliferación y dilatación de capilares y vénulas, en la dermis con células endoteliales grandes que protruyen hacia la luz vascular y pueden ocluirla. El estroma circundante muestra un intenso infiltrado a predominio de polimorfonucleares, con un material granular correspondiente a los bacilos, que con la coloración argéntica de Warthin-Starry se tiñen de oscuro ^18,19,20. 
El pronóstico de estos pacientes es favorable con tratamiento antibiótico adecuado y las lesiones generalmente revierten en corto plazo, como pudimos apreciar en el paciente que se describe.
El tratamiento con antibióticos macrólidos resulta casi siempre efectivo. Puede utilizarse roxitromicina a la dosis de 600 mg/día o claritromicina 500 mg, dos veces por día durante 6 a 8 semanas. También pueden indicarse azitromicina a la dosis de 500 mg/día o ciprofloxacina 500 mg, cada 12 horas por vía oral durante el mismo tiempo. Se recomienda implementar profilaxis secundaria con doxiciclina o un macrólido ^21,22,23. La probabilidad de recaídas se reduce al alcanzar un recuento de linfocitos T CD4+  mayor a 200 céls/uL, mediante la terapia antiretroviral ²⁰.

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