SECTOR CASOS CLÍNICO-PATOLÓGICOS

Granuloma piógeno: presentación inusual en embarazo

Pyogenic granuloma: unusual presentation in pregnancy

 

ML Andreoli *, MI Peralta *, MJ  Fiz *, N Ferrera *, N Migliore **, MV Guardatti *** y JL Iribas ****

*   Médicos Concurrentes.
** Médica de Planta. Servicio de Anatomía Patológica.
*** Médica de Planta. Instructora de Médicos Concurrentes a Dermatología.
**** Jefe de Sección.

Sección de Dermatología. Hospital José María Cullen. Av. Freyre nº 2150. Santa Fe. Argentina.

E-mail: dermatologiacullen@hotmail.com

Recibido: 08-11-2014
Aceptado para su publicación: 03-12-2014

 

---

RESUMEN

El Granuloma piógeno (GP), es una lesión vascular benigna común en piel y mucosas, que se incluye en la clasificación de anomalías vasculares de la “International Society for the study of vascular anomalies (ISSVA)”, dentro de “otros” tumores vasculares, a pesar de su controversial denominación y su patogenia “reaccional”. Presentamos un caso de granuloma piógeno en una paciente de 18 años de edad, en el segundo trimestre de embarazo con una presentación atípica por su gran tamaño y localización acral, con excelente respuesta al tratamiento quirúrgico.

PALABRAS CLAVE: Granuloma piógeno; Hemangioma capilar lobulillar; Granuloma gravídico; Épulis; Neoplasias vasculares.

SUMMARY

Pyogenic Granuloma (GP) is a common vascular lesion of the skin and mucous membranes, usually presented as a solitary neoplasm with a bright red, smooth surface; usually sessile or pedunculated that grows rapidly to reach 1 to 2 inches in a few weeks and then remains stationary. It is included in the classification of vascular anomalies of the International Society for the study of vascular anomalies (ISSVA) to under "other" vascular tumors despite their controversial name and their "reactional" pathogenesis.
Our goal is to present a case of pyogenic granuloma in an 18-year-old rural worker in the 2nd trimester with an atypical presentation for its size (4 x 4 cm) and acral location with excellent response to surgery and emphasize that such damage can result from repeated trauma, impaired wound healing and neovascularization and overexpression of the growth factor vascular endothelial (VEGF) at this period of life.

KEY WORDS: Pyogenic granuloma; Lobular capillary hemangioma; Granuloma gravidarum; Épulis; Vascular tumors.

---

 

INTRODUCCIÓN

En 1879 Rivolta describe por primera vez al granuloma piógeno (GP); en 1887 Bollinger propuso que era causado por un parásito identificado como Botryomyces y en 1897 Poncet y Dor, publicaron cuatro pacientes con neoformaciones vasculares y dieron a la entidad la denominación de Botryomycosis hominis. En 1904 Hartzell propuso el término “granuloma piógeno” y Küttner sugirió el nombre de granuloma telangiectásico ¹. La descripción de Hartzel provocó controversias, porque su histopatología carece de granuloma y su etiología no es microbiana (piógeno). En 1982 por su parte, Mulliken y Glowacki ² describieron una clasificación biológica de las “Anomalías Vasculares”, basada en las características patológicas del endotelio y en la evolución clínica. La misma fue redefinida por Mulliken y Young en 1996 y aceptada por la “International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA)”, utilizada en la actualidad  con mínimos cambios ³. El GP fue incluido entre los “tumores vasculares” en dicha clasificación. La denominación tumoral es controversial por su patogenia “reaccional” para algunos autores ⁴.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino, 18 años de edad, oriunda de Santa Rosa de Calchines, Provincia de Santa Fe, Argentina. Realiza trabajo rural y tiene escolaridad - primaria completa.
Sin antecedentes patológicos de jerarquía y antecedentes gineco-obstétricos de una gesta con parto vaginal reciente.
La paciente refiere que en el quinto mes de embarazo (semana 25 aproximadamente, por fecha de última menstruación) comienza con una lesión tumoral, roja, pequeña pruriginosa y secretante en el quinto dedo del pie derecho, por lo que consulta y es medicada con antibióticos y analgésicos que no resuelven el cuadro. La misma continúa creciendo rápidamente, presenta sangrado esporádico ante traumatismos, incluso leves y durante la higiene. La paciente niega lesión y/o traumatismo previo en la zona. Luego del parto se solicita la interconsulta a nuestro servicio para diagnóstico y tratamiento.
A la exploración física se observa un tumor exofítico con pedículo ancho, sobre cara interna (paraungularl) del quinto dedo del pie derecho de 4 x 4 cm., pigmentado en áreas, secretante, con fetidez y costras hemáticas en la superficie. El quinto dedo, dorso y cara lateral del pie se encontraban edematizados, infiltrados y calientes. No se palparon adenopatías inguinales patológicas (Figs 1, 2 y 3).

Figs 1, 2 y 3: necrosis en áreas de apoyo.

Diagnósticos presuntivos: granuloma piógeno, melanoma acral, micosis profunda, infección por gérmenes atípicos, poroma ecrino, entre otros.
Exámenes complementarios: laboratorio de rutina: s/p. Serología: negativa. Rx del pie: s/p.
Biopsia por “losange” con electrocoagulación de la base.
Se envía material a estudio histopatológico y cultivo.
Histopatología: Protocolo Nº 0253 14/02/14: fragmentos de hemangioma lobulado ulcerado con áreas de necrosis. Piel de dorso lateral del pie, epidermis que exhibe papilomatosis, hiperqueratosis y leve espongiosis. A nivel de dermis superior se observa edema  -  Dra. Migliore (Figs  4 y 5).

Fig 4: tinción con H&E 5X.

Fig 5: tinción con H-E 40X. Proliferación de vasos maduros con endotelio normal y anastomosis de los mismos con “tabiques” de colágeno.

Diagnóstico: granuloma piógeno del embarazo, hemangioma lobulado. Evolución: favorable, sin recurrencia luego de dos meses post tratamiento.

DISCUSIÓN

El granuloma piógeno también es comunicado como papiloma fibroendotelial, botriomicoma o granuloma pediculado telangiectásico ⁵. En la actualidad se clasifica al GP en cinco variantes clínicas: GP con satélites, GP subcutáneo, GP gravidarum o “épulis”, GP intravenoso y GP diseminado.
Elder y col ubican al GP como hemangioma capilar lobulado, dentro de la clasificación de tumores vasculares “reactivos” ⁶.
Es una lesión vascular frecuente, habitualmente solitaria, de color rojo brillante, superficie lisa, sésil o pediculada, desde su inicio a pocas semanas alcanza un tamaño significativo de 1-2 cm, para luego estacionarse. Por sus características histopatológicas y superficie es no queratósica y el sangrado es común ante pequeños traumatismos ⁶.
Afecta todos los grupos etarios, siendo más frecuente en lactantes y niños, adultos jóvenes y durante la gestación, especialmente en el tercer trimestre.
Afecta piel y mucosas, en raras ocasiones fue descrito el compromiso de órganos internos: hígado, SNC, vasos sanguíneos o asociado a malformaciones vasculares arterio-venosas y capilares. Vega y Mercadillo comunicaron los resultados de la investigación sobre 180 casos clínicos de GP, donde la topografía más común en orden decreciente son las extremidades superiores 47.7% (dedos de las manos, palmas, antebrazos); cefálica en el 38.8% (cuero cabelludo, labios, nariz, mejillas, mentón, cavidad oral y frente); extremidades inferiores en el 5% (pie, plantas, dedos menos del 1%); tórax y cuello en el 2.2% ⁷.
Respecto de la etiología el trauma repetitivo ejercería un rol desencadenante, relacionado a la angiogénesis patológica mediada por la vía del gen FLT4, que codifica para el receptor tirosinquinasa 4 y la vía del óxido nítrico ⁸. Durante el embarazo, la progesterona genera además un aumento del calibre y tortuosidad de los vasos sanguíneos periféricos, evidenciándose una sobreexpresión del factor del crecimiento del endotelio vascular (VEGF); hoy se enfoca en forma hipotética su inhibición local como método terapéutico. Otra teoría, postula a la infección viral como estímulo en la dermis papilar para la liberación de factor angiogénico tisular y otras citocinas. Nakamura sugiere que el GP tiene bajo índice de apoptosis y que se relaciona con el aumento de la expresión de proteínas de la familia Bax/Bcl-2, lo que permite su rápido crecimiento ⁹.
El GP plantea diagnósticos diferenciales con: melanoma amelanótico, angiosarcoma, carcinoma espinocelular, sarcoma de Kaposi, angioplasia papular, carcinoma metastásico y angiomatosis bacilar.
La terapéutica del GP es quirúrgica en la mayoría de los casos: extirpación  completa, excisión por afeitado (shave) o curetaje, seguida por electrocauterización de la base. La criocirugía es otro método posible de utilizar, pero no permite el estudio histopatológico de la lesión. Otras opciones incluyen el uso de agentes esclerosantes, ligadura en la base con una sutura para generar la necrosis del tumor, inyección intralesional de etanol.  Por vía sistémica se reportó el uso de prednisona 1 mg/ kg y alitretinoína (9-cis ácido retinoico) en niños y en pacientes con lesiones múltiples. El manejo del GP durante el embarazo debe ser analizado con cuidado y priorizarse el control del sangrado, debe considerarse la alta tasa de recurrencia durante el mismo, así como la posible regresión postparto, de esta manera pueden evitarse cicatrices anormales por tratamientos repetitivos ^3-14.

CONCLUSIÓN

Nos referimos a este caso como atípico por la localización y el tamaño que alcanzó el tumor, cursando con sangrado esporádico y escaso. Su presentación condujo a proponer diversos diagnósticos diferenciales, entre los que mencionamos por su severidad al melanoma amelanótico.
Recomendamos la extirpación, con envío del material a estudio histopatológico de una muestra amplia.
El período de gestación implica un aumento de factores angiogénicos como el VEGF, la sobre expresión de FLT4 y la alteración de la vía del óxido nítrico, que representan un escenario propicio para el desarrollo del GP y podrían explicar su expresión clínica, como ocurrió en el caso clínico relatado.

REFERENCIAS

1. Vences Carranza M, Novales J, Martínez V, Medina A. Granuloma piógeno, correlación clínico-patológica. Dermatología Rev Mex 2005; 49: 101-108.         [ Links ]

2. Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg 1982; 69 (3): 412-422.         [ Links ]

3. Redondo P. Clasificación de las anomalías vasculares (tumores y malformaciones). Características clínicas e historia natural. Clinical characteristics and natural history. An Sist Sanit Navar 2004; 27 (1): 9-25.         [ Links ]

4. Feinsilber D, Borrego MV, Amabile MP, Schroh R, Hassan ML. Diferentes espectros en las malformaciones vasculares congénitas. Arch Argent Dermatol 2009; 59: 239-244.         [ Links ]

5. Cardoso JA, Spanemberg JC, Cherubini K, Zancanaro de Figueredo MA, Salum FG. Oral granuloma gravidarum: a retrospective study of 41 cases in Southern Brazil. J Appl Oral Sci 2013; 21 (3): 215-218.         [ Links ]

6. Elder DE, Elenitsas R, Johnson Bernett L, Murphy GF. Vascular Tumors: Tumors and Tumor-Like Conditions of Blood Vessels and Lymphatics. Lever's Histopathology of the Skin. Novena Edición. Capítulo 33; 1016-1023.         [ Links ]

7. Vega-Morquecho O, Mercadillo-Pérez P, Peniche-Rosado J, Andrade-Malabehar R. Granuloma telangiectásico. Aspectos clínicos e histopatológicos de 180 casos. Rev Med Hosp Gen Mex 2002; 65 (3): 144-148.         [ Links ]

8. Godfraind C, Calicchio ML, Kozakewich H. Pyogenic granuloma, an impaired wound healing process, linked to vascular growth driven by FLT4 and the nitric oxide pathway. Modern Pathology. Boston. 2013; 26: 247-255.         [ Links ]

9. Andrikopoulou M, Chatzistamou J, Gkilas H, Vilaras G, Skalavounoun A. Assessment of angiogenic markers and female sex hormone receptors in pregnancy tumor of the gingiva. J Oral Maxillofac Surg 2013; 71 (8): 1376-1381.         [ Links ]

10. Badri T, Ishak F. Pyogenic granuloma of the finger. N Engl J Med 2012; 366: 10.         [ Links ]

11. Díaz Caballero AJ, Orozco Páez J, Tirado Amador LR. Granuloma telangiectásico en cavidad oral. Rev Cub Estomatol 2013; 49 (2): 219-225.         [ Links ]

12. Binamer Y. Rapidly growing nodule on the finger of a pregnant woman. Ann Saudi Med 2010; 30 (6): 499.         [ Links ]

13. Castillo A, Pérez CD. Granuloma Piógeno. Presentación de un caso. Rev Hab Cien  Méd 2013; 12 (3): 322-328.         [ Links ]

14. Lin RL, Janniger CK.  Pyogenic Granuloma. Cutis 2004; 74: 229-233.         [ Links ]

15. Miller T, Frieden TJ. Tumores vasculares. En: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Guilchrest BA, Paller AS y Leffell DJ. Fitzpatrick: Dermatología en Medicina General. Séptima Edición 2009; 1164-1172.         [ Links ]

16. Domínguez-Cherit J, Puebla-Miranda M, Rangel-Gamboa L, Roldán-Marín R. Granuloma gravidarum gigante en piel cabelluda. Gac Méd Méx 2006;142 (5).         [ Links ]