SECTOR CASOS CLÍNICO-PATOLÓGICOS

Risuka y la comunidad médica: una reflexión interpretativa

Risuka and the medical community: an interpretative reflection

 

AD Pérez-Elizondo *

* Dermato-oncólogo. Instituto Materno-Infantil del Estado de México. Hospital para el Niño. Profesor Universitario de la Cátedra de Dermatología. Universidad Autónoma del Estado de México.

E-mail: antoniodavid64@gmail.com

Recibido: 31-08-2015
Aceptado para su Publicación: 10-10-2015

 

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RESUMEN

Las conductas automutilantes o lesivas, cada vez más comunes entre adolescentes y adultos jóvenes, de una complejidad psiquiátrica y potencial riesgo de vida, requieren un diagnóstico precoz y manejo multidisciplinario. Las diferentes motivaciones desencadenantes, originadas en inmadurez emocional para confrontar situaciones estresantes, deben ser identificadas al igual que comorbilidades mentales, para un abordaje temprano y eficaz.

PALABRAS CLAVE: Conducta autolesiva; Adolescencia; Inmadurez emocional.

SUMMARY

The increasingly common self-destructive or harmful behaviors, among adolescents and young adults with psychiatric complexity and potentially life risk, requires early diagnosis and multidisciplinary management. Triggers different motivations stemming from emotional immaturity to confront stressful situations, they should be identified as mental comorbidities for early and effective approach.

KEY WORDS: Self injury; Puberty; Emotional immadurity.

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INTRODUCCIÓN

El conjunto de conductas conscientes aberrantes y socialmente inaceptables, que deliberadamente intencionadas provocan un daño corporal directo sin intención letal genuina, se le conoce como autolesión no suicida y en las tribus culturales urbanas como risuka; un fenómeno cada vez más observado, muchas veces subdiagnosticado, pobremente comprendido y evaluado. Julbe, psicóloga clínica radicada en Barcelona, lo considera una estrategia inmadura y fallida de autolesionarse, especialmente entre adolescentes y jóvenes adultos, una forma de externalizar un conflicto emocional adverso agudo y muy intenso, frente a situaciones del entorno interpretadas como vitalmente estresantes. Tal vez represente la somatización irracional e impulsiva de manifestar afectos negativos y la urgencia oculta de solicitar ayuda.
Whitlock y col (2007) encontraron que alrededor del 70% de los afectados utilizan más de dos métodos para ocasionarse lesiones tegumentarias; frecuentemente consiste en realizar cortes superficiales en la piel empleando hojas de rasurar u otros objetos punzantes, no siendo rara la presencia de quemaduras con cigarrillos encendidos, las marcadas huellas de rascado o abrasión extremas, autoflagelación, mordeduras o inserción de materiales afilados debajo de la piel ^{1, 2, 3}.

EPIDEMIOLOGÍA

Aunque difícil de determinar, se estima que desde el 13 al 29% de los adolescentes y del 4 al 6% de la población adulta, han presentado esta conducta anormal una vez en la vida. La repetición autolesiva (más de cuatro veces al año) se reporta en el 4% de los individuos entre los 10 y 15 años de edad. Se señalan como factores de riesgo: la adolescencia y desarrollarse en un ambiente familiar hostil (abuso o violencia física y/o verbal, separación de los padres, nulo vínculo emotivo materno) ^4,5.

PSICODINAMIA

Klonsky en un intento de explicar y comprender las motivaciones internas, para desarrollar estas conductas automutilantes sin intención suicida, resume varios modelos biopsicosociales, distinguiéndose:

1. El paciente emocionalmente inmaduro formado en ambientes familiares tempranos invalidantes, sólo es capaz de afrontar afectos adversos intolerables mediante conductas autodañinas.
2. Un estado displacentero, disociativo o despersonalizado, dispara una conducta lesiva con el objetivo de reconciliarse con el sentido de propiedad corporal, a través del dolor físico: "soy real, estoy vivo, me siento yo".
3. La acción autolesiva es un mecanismo adaptativo de resistirse al deseo ferviente de quitarse la vida.
4. La evidencia aunque oculta de autolesión puede influir en los afectos y decisiones de personas amadas; un intento de ser identificado como un ente individual y separado, un medio para evitar el abandono.
5. El daño manifiesto en la piel integra la identidad y autonomía frente a los demás.
6. La autolesión experimentada egosintonicamente es un acto invalidante de autocontrol, para la aceptación deseable en la colectividad social desfavorable.
7. La autoagresión física es un estimulador de emociones en un marco hipohedónico basal, una búsqueda de sensaciones vivenciales adictivamente reiteradas de placer y dolor.

La diferencia entre estas conductas autolesivas y la intención suicida se fundamentan en la naturaleza de la intención o ideación, el método utilizado y el impacto psicosocial esperado. Aunque complejo de explicar, el 40% de aquellos que se provocan autolesiones corporales, experimentan ideas suicidas mientras se infringen el daño y hasta el 85% de éstos, intentan quitarse la vida cuando menos en una ocasión.
Torruco-Salcedo coincide con Julbe: la adolescencia es la etapa vulnerable de la vida en la que el pensamiento concreto se transforma en abstracto e imaginario, lo que hace que la persona cuestione su existencia y la relación con el entorno próximo. No de la mejor manera tratan de solucionar situaciones vivenciales desagradables, pero su dependencia e inmadurez emocional les impide vislumbrar mejores alternativas en ambientes sociales desfavorables.
Así, una herida física es más evidente y menos abstracta que una herida psicológica
Se ha comprobado una estrecha correlación entre la autolesión no suicida y la personalidad limítrofe; sin embargo, puede asociarse a: estados ansiosos, depresión, abuso de sustancias psicoestimulantes, trastornos alimentarios, esquizofrenia, entre otras patologías psiquiátricas ^6,7,8.

CLÍNICA

Comúnmente se observan en cara anterior de muslos, muñecas y antebrazos; cortes superficiales y paralelos separados por 1 a 2 cm en una zona visible o accesible. Otras veces, se pueden observar úlceras parcialmente cubiertas por formaciones costrosas, petequias y/o equimosis producidas por objetos cortopunzantes o quemantes (Figs 1 y 2). De manera deliberada los pacientes ocultan su íntimo secreto usando mangas largas, muñequeras o pulseras. Andover y col señalan que las mujeres tienden a cortarse superficialmente los antebrazos mientras que los hombres prefieren quemarse o golpearse el tronco y extremidades ⁹.

Fig 1: femenina de 12  años de edad. Cortes lineares en antebrazo. Divorcio de sus padres.

Fig 2: femenina con "quemadura producida por crema depilatoria". Esquizofrenia.

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

El médico experimentado reconocerá el patrón distributivo y morfológico atípico, poco común de la dermatosis; muchos de nosotros no estamos familiarizados con esta patología, su presentación clínica, evolución natural, dinámica psiquiátrica y consecuencias funestas en un futuro a mediano o largo plazo. Es indispensable la colaboración multidisciplinaria para abordar estos casos de forma oportuna y eficaz. Aunque no implica un riesgo vital emergente inmediato, la participación activa e interrrelacionada de médicos de primer contacto, pediatras, dermatólogos, psicoterapeutas y psiquiatras es mandatoria. Es recomendable una relación empática con el enfermo, sus familiares cercanos y una actitud abierta no crítica por parte del personal profesional de la salud, para obtener una alianza terapéutica que permita óptimos resultados del tratamiento. Sabemos que para trabajar con el paciente afectado, como ya se ha mencionado, nos encontramos con una persona que puede sufrir de depresión, baja autoestima y sensación de desesperanza y aislamiento, pobre control de  los impulsos, influencia negativa incluso de agresividad e intimidación social, disfunción conflictuada con violencia intrafamiliar y pobre estado socioeconómico, entre otros factores potencialmente desencadenantes. Kerr y col (2010) utilizan técnicas motivacionales de interrogatorio dirigido, con el fin de promover un ambiente de soporte positivo para facilitar la discusión lógica y racional de estas conductas aberrantes, tal como sigue:

1. ¿Has pensado qué efecto benéfico real obtienes con esta acción nociva para tu salud en tu vida?
2. ¿Qué desventajas encuentras si continúas autodañándote de forma persistente?
3. ¿Qué circunstancias te motivarían para detener esta conducta ilógica?
4. ¿Cómo cambiaría tu existencia si te dejarás de automutilarte?
5. ¿Qué necesitarías para ayudarte para dejar de autodañarte?

Este abordaje permite razonar y modificar la conducta hasta en 30% de los casos.
Saunders demuestra en una revisión bibliográfica, la actitud repulsiva de los médicos hacia los enfermos con esta patología (Fig 3).

Fig 3: "Primero me corto, luego existo".

A la fecha no existen opciones terapéuticas efectivas; se ha intentado topiramato, clozapina y naltrexona con resultados variables como pisicofármacos en conjunto con diferentes técnicas psicoterápicas: la conductual cognitiva, la mentalizante o enfocada a la transferencia y modificación de los afectos ^10,11.

CONCLUSIÓN

"El alivio emocional que se obtiene mediante el autodaño, es condicionado por los niveles séricos de serotonina y/o lograr el estado eufórico deseado, por la liberación de endorfinas". Las conductas autolesivas sin fines suicidas, integran un complejo conjunto de comportamientos aberrantes socialmente inaceptables, que son muchas veces ignorados o mal interpretados por el personal médico, sin recibir atención apropiada y que sin duda se relacionan con patologías psiquiátricas, aumentando su gravedad clínica con resultados funestos. Es imperioso identificar y evaluar detalladamente el contexto ambiental, antecedentes personales y familiares, los motivos que inducen estos comportamientos anormales y la base mental presente, que nos oriente a planificar un manejo multidisciplinario e integral.

REFERENCIAS

1. Briere J, Gil E. Self-mutilation in clinical and general population samples: prevalence, correlates and functions. Am J Orthopychiatry 1998; 68: 609-620.         [ Links ]

2. Greydanus DE, Shek D. Deliberate self-harm and suicide in adolescents. Keio J Med 2009; 58:144-151.         [ Links ]

3. Whitlock J, Knox KL. The relationship between self-injurious behavior and suicide in a young adult population. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161: 634-640.         [ Links ]

4. Gratz KL. Measurement of deliberate self-harm: preliminary data on the Deliberate Self-Harm Inventory. J Psychopathol Behav Asses 2001; 23: 253-263.         [ Links ]

5. Claes L, Vandereycken W, Vertommen H. Self-injury in female versus male psychiatric patients: a comparison of characteristics, psychopathology and aggression regulation. Pers Individ Dif 2007; 42: 611-621.         [ Links ]

6. Klonsky ED. The functions of deliberate self-injury: a review of the evidence. Clin Psychol Rev 2007; 27: 226-239.         [ Links ]

7. Klonsky ED, Oltmanns TF, Turkheimer E. Deliberate self-harm in a nonclinical population: Prevalence and psychological correlates. Am J Psychiatr 2003; 60: 1501-1508.         [ Links ]

8. Torruco-Salcedo M. ¿Cómo puede aliviar el hecho de rajarse o cortarse el cuerpo? En: Vida Sana. Cutting, dolor físico versus dolor emocional, 2014. Disponible en: http://www.tippps.com.mx/.         [ Links ]

9. Villarroel GJ, Jerez CS, Montenegro MA, Montes AC, Igor MM, Silva IH. Conductas autolesivas no suicidas en la práctica clínica. Primera Parte: conceptualización y diagnóstico. Rev Chil Neuro-Psiquiatr 2013; 51 (1): 38-45.         [ Links ]

10. Kerr PL, Muehlenkamp JJ, Turner JM. Nonsuicidal Self-Injury: A Review of Current Research for Family Medicine and Primary Care Physicians. JABFM March- April 2010 (23); 2: 240-259.         [ Links ]

11. Griengl H, Sendera A, Dantendorfer K. Naltrexona as a treatment of self- injurious behavior. A case report. Acta Psychiatr Scand 2001; 103: 234-236.         [ Links ]

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