SECTOR CASOS CLÍNICO-PATOLÓGICOS

Enfermedad de Paget mamaria. Presentacion de dos casos

Mammary Paget's disease. Report of two cases

 

M Vásquez *, MV Fassi *, I Garay **, A Ruiz Lascano *** y M Kurpis ****

 

* Médicas Residentes de la Especialidad Dermatología. Alumnas de la Carrera de Postgrado. Universidad Católica de Córdoba.
** Médica de Planta del Servicio de Dermatología. Docente de la Carrera de Postgrado en Dermatología. Universidad Católica de Córdoba.
*** Jefe del Servicio de Dermatología. Director de la Carrera de Postgrado en Dermatología. Universidad Católica de Córdoba
**** Jefa del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Privado de Córdoba.

Hospital Privado de Córdoba. Naciones Unidas 346. B Vélez Sarsfield (X5002IRA). Córdoba. Argentina.

E-mail: info@hospitalprivadosa.com

Los autores manifiestan no poseer conflictos de interés.

Recibido: 23-12-2015
Aceptado para su Publicación: 02-03-2016

 

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RESUMEN

La Enfermedad de Paget Mamaria (EPM), es una neoplasia infrecuente del complejo pezón/areola, que se presenta como expresión de un carcinoma intraductal adyacente. Presentamos dos casos de pacientes atendidas en nuestro servicio.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Paget mamaria; Cáncer de mama; Carcinoma ductal in situ; Células de Paget.

SUMMARY

Mammary Paget's disease is a rare neoplasm of the nipple/areola area, which is presented as an expression of an adjacent intraductal carcinoma. We report two cases of patients treated in our service.

KEY WORDS: Paget's disease mammary; Breast cancer; Ductal carcinoma in situ; Paget's cells.

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INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Paget mamaria es un carcinoma anexial de la piel, que afecta a la epidermis del pezón y/o la areola, a partir de un carcinoma intraductal subyacente de los conductos galactóforos, es un ejemplo de metástasis epidermotropas.
Representa el 0,5%-4% del cáncer de mama y clínicamente, se manifiesta como una lesión eritematosa o edematosa-unilateral en mujeres post-menopáusicas, dependiendo su clínica, del momento del diagnóstico y de la demora en el mismo, que puede estar relacionado con el conocimiento de la enfermedad y los diagnósticos diferenciales que plantea.
Presentamos dos casos de pacientes que acudieron a nuestro servicio, en dos espectros de la enfermedad: en el primer caso con compromiso limitado al pezón y en la otra paciente, con compromiso de todo el complejo areola-pezón.

CASO CLÍNICO 1

Paciente femenina, de 77 años de edad, sin antecedentes personales, quien relató en la consulta una erosión con sangrado espontáneo del pezón, de veinte días de evolución, asintomática (Fig 1).

Fig 1: placa eritematosa infiltrada con descamación central.

Al examen se observó, una placa eritematosa que comprometía pezón izquierdo, con erosión central. A la palpación no se objetivó tumor palpable ni adenopatías.
El examen histopatológico reveló: la presencia en epidermis de células de citoplasmas claros amplios, núcleos hipercromáticos, macrocarióticos, vesiculosos (células de Paget) (Fig 2).

Fig 2: tinción de HE 20 X. Presencia de células de Paget en epidermis.

La tinción con CK7-EMA fue positiva (Fig 3).

Fig 3:  inmunohistoquímica CK7-EMA.

Con este resultado se derivó a la paciente al servicio de Ginecología, quienes realizaron cuadrantectomía central de mama izquierda. El estudio histopatológico de la pieza informó: carcinoma "in situ" de alto grado con patrón cribiforme, grado III.
A la fecha la paciente sigue en control clínico, no presentando recurrencia de la enfermedad.

CASO CLÍNICO 2

Paciente femenina, de 69 años de edad, sin antecedentes patológicos personales.
Consultó por lesión en mama izquierda asintomática, de dos años de evolución, tratada durante varios meses con corticoides tópicos.
Al examen físico, se observó una placa eritemato-descamativa que compromete y reemplaza la totalidad de la areola y pezón izquierdos, de consistencia duro-elástica (Fig 4). No se palparon masa tumoral en mama, ni adenopatías.

Fig 4: lesión eritemato-costrosa que compromete y reemplaza la totalidad de la areola y pezón.

Se realizó una biopsia de la lesión y se envió el material para realización de estudio histopatológico, que informó: infiltración de epidermis por células atípicas con núcleos hipercromáticos, irregulares, con citoplasma abundante (células de Paget) (Fig 5).

Fig 5: tinción de HE 20 X. Se visualiza en epidermis infiltrado de células atípicas (células de Paget).

La inmunohistoquímica fue positiva para CK7 EMA (Fig 6).

Fig 6: inmunomarcación CK7 EMA+.

Se derivó a la paciente al servicio de Ginecología. Se realizó mastectomía radical modificada y el estudio histopatológico de la pieza anatómica reportó: carcinoma ductal infiltrante.
A la fecha la paciente sigue en control clínico.

COMENTARIO

La Enfermedad de Paget Mamaria (EPM), es una manifestación cutánea de enfermedad maligna de mama. Fue descrita por primera vez en 1874 por Sir James Paget, que informó acerca de quince mujeres con una erupción eccematosa crónica del pezón y la areola, quienes posteriormente desarrollaron cáncer de mama. Es relativamente rara, observada en 0,7 a 4,3% de todos los casos de cáncer de mama.¹
Más frecuente en las mujeres, por su predominio franco de cáncer de mama en este sexo (proporción de sexos 1: 50-200); durante la sexta década de la vida (edad media 57 años), es decir, en el 70% de casos, en mujeres postmenopáusicas.²
Existen dos teorías sobre el origen de las células de Paget:

  1.  Teoría Epidermotrópica: establece que las células de Paget serían células del carcinoma intraductal, que migran a través de la membrana basal hasta alcanzar la epidermis.
  2. Teoría de la Transformación in situ: propone que las células de Paget, son queratinocitos que sufren transformación maligna y que la enfermedad es independiente del carcinoma in situ. ⁶

La teoría más aceptada y la que ocurre aproximadamente en el 95% de los casos, es la epidermotrópica, es decir, resultado de la propagación intraductal de las células neoplásicas (células de Paget) de un carcinoma de mama subyacente, a través del conducto principal galactóforo. Ocurre en el 1-5% de todos los carcinomas de mama.
La duración media de los síntomas antes del diagnóstico es de 6,5 meses.²
Clínicamente se presenta, en la mayoría de los casos, en forma unilateral, bien delimitada, como parche eritematoso y descamativo del pezón, que puede tener una extensión variable hacia la areola o la piel circundante.
Las pacientes suelen referir síntomas subjetivos, tales como: prurito, hormigueo, ardor o dolor. La presencia de nódulos mamarios duros, reflejan la existencia de un tumor subyacente, los que se objetivan a la palpación en el 30-50% de los casos de consulta. ²
La enfermedad de Paget mamaria pigmentada (EPMP) es una variante poco común, descrita por Culberson y col en 1956; aproximadamente se han reportado 40 casos hasta la fecha. ³
El diagnóstico diferencial incluye:

• Dermatitis atópica o de contacto (alérgica o irritativa).

• Adenomatosis erosiva (o adenoma del pezón).

• Enfermedad de Bowen.

• Psoriasis: por lo general asociada con  lesiones extramamarias.

• Melanoma amelanótico.

• Carcinoma basocelular.

El diagnóstico se define usualmente, mediante el estudio histopatológico de la lesión del pezón. Lo característico de la EPM es la presencia de células de adenocarcinoma (células de Paget), ya sea, aisladas o en grupos dentro de la epidermis. Se caracterizan por tener un citoplasma pálido y claro, con nucléolos prominentes. ⁴
La inmunohistoquímica puede ser de gran ayuda para establecer el diagnóstico correcto. Las tinciones de citoqueratinas de bajo peso molecular, citoqueratina 7 (CK7) y anti-citoqueratina (CAM5.2) son marcadores sensibles. ⁵
Los factores pronósticos desfavorables incluyen: presencia de un tumor de mama palpable (supervivencia del 25-40% vs 82-92%), adenopatías palpables  (supervivencia a los 10 años 76% vs 26%) y el tipo histológico (carcinoma intraductal invasivo).
Por otro lado, se conoce que los pacientes con cáncer de mama invasivo y EPM, tienen un peor pronóstico que los pacientes de control sin EPM (supervivencia a 10 años 49% vs 64%). ²
El tratamiento de EPM es quirúrgico; sin embargo, la elección de éste se basa en la presencia o ausencia, de una masa en la mama subyacente o anormalidad en la mamografía. La mastectomía simple sigue siendo el tratamiento estándar, aunque la evidencia sugiere que la EPM tratada con mastectomía parcial, tiene una tasa de supervivencia similar que la conseguida con mastectomía radical.
Cuando la EPM se acompaña de masa palpable o anormalidad mamográfica, el cáncer asociado tiende a estar en un estado más avanzado. La incidencia de metástasis a ganglios axilares, en mujeres que presentan EPM con masa palpable, es mucho mayor que en aquellas en las que no se palpa masa tumoral.
En este caso, tanto el complejo areola-pezón y el cáncer subyacente deben ser extirpados. La mayoría requerirá una mastectomía, sin embargo, si la resección se puede realizar con márgenes negativos y un resultado estético aceptable, la cirugía conservadora seguida de radioterapia (RT) es una opción de tratamiento adecuada.
Los ganglios axilares positivos se encuentran hasta en un 64%, en las mujeres con EPM y masa palpable subyacente. La biopsia ganglionar positiva debe conducir al vaciado axilar.
En un número significativo de pacientes con EPM existe un carcinoma subyacente, a pesar de la ausencia de masa palpable o anormalidad mamográfica. La mayoría tendrán carcinoma ductal in situ, sin embargo, en alrededor del 25 a 30% estará presente un cáncer invasivo. Las opciones de tratamiento estándar son: la mastectomía o la resección del complejo areola-pezón, seguido de radioterapia. ⁴
El riesgo de metástasis axilar en EPM sin masa palpable varía de 0 hasta 21%.
Se recomienda, dentro de los tratamientos adyuvantes, a la quimioterapia o la terapia hormonal, basada en el estado de los ganglios linfáticos y características específicas del tumor.
Las dermatosis crónicas del pezón o areola, no respondedoras a los tratamientos habituales, deben ser examinadas histológicamente, con el fin de alcanzar el diagnóstico preciso.
Esta patología imita condiciones infecciosas e inflamatorias, el retraso en la sospecha clínica y la biopsia cambian el pronóstico y tratamiento de estas pacientes. ⁷

Nos pareció interesante comunicar estos dos casos de pacientes con presentación clínica similar, pero con diferente tiempo de evolución, haciéndonos reflexionar en la importancia de un diagnóstico precoz. En el Caso 1, el hallazgo temprano de un carcinoma in situ, le brinda a la paciente un pronóstico favorable, a diferencia del segundo en la que el diagnóstico tardío, cambia totalmente el tratamiento, seguimiento y conductas a seguir, con éxito variable.

REFERENCIAS

1. Kanwar AJ, De D, Vaiphei K, Bhatia A, Sharma RK, Singh G. Extensive mammary Paget's disease. CED 2007; DOI: 10.1111/j.1365-2230.2006.02326.         [ Links ]

2. Kanitakis J. Mammary and extramammary Paget's disease. JEADV 2007; 21: 581-590.         [ Links ]

3. Hida T, Yoneta A, Nishizaka T. Pigmented mammary Paget's disease mimicking melanoma: report of three cases. Eur J Dermatol 2012; 22: 121-124.         [ Links ]

4. Castillo E, Pérez J, Guerra K, Ponce A. Enfermedad de Paget mamaria. Caso clínico y revisión de la literatura. Cuad Cir 2010; 24: 21-27.         [ Links ]

5. Ibrahim S, Grekin R, Neuhaus I. Mammary and Extramammary Paget's disease. En: Wolff K, Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, Leffell D. Fitzpatrick. Dermatología en Medicina General. Octava Edición. Volumen 1. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. Argentina. 2012; 1371-1376.         [ Links ]

6. Lourival Lopes L, Filho I, Ribeiro Soares L, Rodolpho Soares Lopes L, Milvia M, Enokihara A, Osores M, Nobuo M. Mammary and extramammary Paget's disease. An Bras Dermatol 2015 Mar-Apr; 90 (2): 225-231.doi: 10.1590/abd1806-4841.20153189.         [ Links ]

7. Lloyd J, Flanagan AM. Mammary and extramammary Paget's disease. J Clin Pathol 2000; 53: 742-749.         [ Links ]