SECTOR CASOS CLÍNICO-PATOLÓGICOS

Telangiectasia macularis eruptiva perstans. A propósito de cinco casos

Macularis eruptive telangiectasia perstans. A report of five cases

 

G Ubaldini *, C Simionato *, E Pacheco *, A Saponaro **, M Marini ***, F Vigovich **** y M Lezcano *****

* Médicos Dermatólogos de Planta del Servicio de Dermatología.
** Jefe del Servicio de Dermatología. Docente Autorizado. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Profesor Titular de Dermatología. Universidad Católica Argentina.
*** Profesor Titular Consulto de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Médico Consultor del Servicio de Dermatología del Hospital Británico de Buenos Aires y del Hospital de Clínicas José de San Martín.
**** Médico de Planta del Servicio de Anatomía Patológica.
***** Alumno de Segundo Año de la Especialidad Dermatología. Sociedad Argentina de Dermatología.

Servicio de Dermatología. Hospital Británico de Buenos Aires. Argentina. Perdriel 74 (CAEB 1280). Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Autora principal: Dra. Carina Simionato.

E-mail: ci_simionato@yahoo.com.ar

Los autores no presentan conflictos de interés alguno.

Recibido: 21.09.2016
Aceptado para su Publicación: 31.10.2016

 

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RESUMEN

Se comunican cinco pacientes con mastocitosis cutánea, en la forma clínica de "telangiectasia macularis eruptiva perstans" (TMEP), con hallazgos clínicos asociados.  En la mayoría de los pacientes, la enfermedad se presenta en adultos con manifestaciones clínicas limitadas a la piel, con buen pronóstico. Destacamos la importancia de su conocimiento por el dermatólogo, la necesidad de su estudio y seguimiento multidisciplinario.

PALABRAS CLAVE: mastocitosis, telangiectasia, triptasa.

SUMMARY

Five patients with cutaneous mastocytosis are presented with the clinical variant of "macularis eruptive telangiectasia perstans" (METP), with associated clinical findings. In most cases the disease occurs in adults with clinical manifestations limited to the skin with a good prognosis. We emphasize the importance of studying by a dermatologist and the necessity of interdisciplinary consideration and a proper follow-up.

KEY WORDS: mastocytosis, telangiectasia, tryptase.

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INTRODUCCIÓN

La mastocitosis comprende un grupo de afecciones, caracterizadas por la proliferación patológica y acumulación de mastocitos en tejidos y órganos.
Dentro de las formas cutáneas,  se encuentra la "telangiectasia macularis eruptiva perstans" (TMEP), que es una  forma rara (menos del 1% de los casos)  de mastocitosis; por lo general de buen pronóstico. Es más frecuente en adultos jóvenes y tiene un ligero predominio en el género masculino, solo en pocos casos ha sido reportado en niños. Comunicamos cinco pacientes con TMEP y diferentes formas de presentación de síntomas acompañantes.

CASOS CLÍNICOS

Caso Clínico Nº 1: paciente femenina, de 56 años de edad, con antecedentes de tabaquismo, miomatosis múltiple, pancreatitis y giardiasis, en el año 2002.
En 1995 presentó episodios de epigastralgia, dispepsia, distensión abdominal y diarrea, acompañados de crisis de angustia e intenso prurito, que requirió varias internaciones durante el transcurso de los años. Consultó al Servicio de Dermatología por prurito intenso, generalizado. Al examen físico presentó telangiectasias en la cara externa de ambos brazos, eritema en el cuero cabelludo y uñas en vidrio de reloj. La biopsia de piel realizada en una lesión de brazo informó:"incremento de la población mastocitaria perivascular. Mastocitosis". Protocolo 05B0068315. Con el diagnóstico clínico-dermatológico, confirmado con la biopsia cutánea, fue estudiada en forma multidisciplinaria por presentar síntomas asociados. Se realizaron exámenes para evaluar el posible compromiso sistémico de su enfermedad.
El laboratorio de rutina y el dosaje de triptasa fueron normales. En la biopsia de médula ósea (azul de toluidina) se encontró una celularidad medular del 25% y no se observó aumento de mastocitos. Rx de cráneo: normal. Rx de columna dorso lumbar: discopatía L4-L5. TAC de cerebro: normal. TAC de tórax y abdomen: enfisema centrolobulillar y bullas de enfisema paraseptal; dilatación esofágica, sin adenomegalias mediastinales. EEG prolongado: normal para su edad. Centellograma óseo corporal total: no se observaron focos anormales de captación del radiotrazador. Videocolonoscopía: pólipo en recto. Endoscopía de tracto digestivo superior con histopatología normal.
Se inició tratamiento con desloratadina y montelukast. Medicación actual: prometazina 75 mg/día, ranitidina 300 mg/día, cromoglicato de sodio, alprazolam, memantina y olanzapina.
Evolucionó presentando episodios recurrentes, aunque más espaciados, de prurito intenso, diarrea y crisis de angustia. En el  2010 comenzó con livedo reticular en miembros inferiores. En el 2011 se le realizó polipectomía en recto y en Marzo de 2012 una colecistectomía: sin complicaciones. La paciente es controlada regularmente por  los Servicios de Dermatología e Inmunología.

Caso Clínico Nº 2: paciente femenina, de 52 años de edad, con antecedentes de tabaquismo e ingesta habitual de sertralina y alprazolan, por trastornos de ansiedad. Presentó un brote telangiectásico en tórax y brazos, dos meses antes de la consulta (Fig 1).  Se realizó biopsia cutánea que informó: "presencia de más de 6 mastocitos por campo, de gran aumento con azul de toluidina, compatible con mastocitosis cutánea". Protocolo 12B0014872. El dosaje de triptasa fue de 30 ng/ml (V:< 20 ng/ml). El resto del laboratorio estaba dentro de valores normales. Se derivó al Servicio de Hematología, donde se evaluó a la paciente y se le solicitó un laboratorio con hemograma completo y frotis de sangre periférica, el que se evidenció dentro de límites normales citándola para control evolutivo, a los tres meses.

Fig 1: telangiectasias en tórax y brazos.

Caso Clínico Nº 3: paciente  masculino, de 74 años de edad, con antecedente de prurito intenso en sus extremidades durante cuatro meses, que luego de una exposición solar intensa presentó placas eritematosas, cubiertas por numerosas telangiectasias en la región pre-esternal, hombros y cuello; asintomáticas (Fig 2).

Fig 2: lesiones telangiectásicas en región pre-esternal, hombros y cuello.

Se realizó biopsia cutánea, que fue informada como "mastocitosis lesión maculosa. TMEP". Protocolo 12B0008008. El laboratorio de rutina fue normal y el dosaje de triptasa fue dentro de los valores normales. En la actualidad, el paciente permanece libre de síntomas.

Caso Clínico Nº 4: paciente  femenina, de 55 años de edad, con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto, gastritis crónica inactiva y duodenitis leve. Fue derivada a Dermatología por el Servicio de Alergia e Inmunología, por reiterar cuadro dermatológico de "rash" maculoso en: cuello, escote, espalda y abdomen; no pruriginoso, con dermografismo negativo. La paciente presentó como antecedentes personales: episodios de anafilaxia y flictenas en cavidad bucal, en años anteriores. Al examen dermatológico no se observó la erupción, por lo que se realizó la consulta con el Servicio de Alergia e Inmunología; se evidenciaron telangiectasias en tronco, de las que se tomó una muestra para estudio anátomo-patológico. El mismo informó: "telangiectasia macularis eruptiva perstans". Protocolo 13B0010793. Se le solicitó triptasa inmunoreactiva que fue dentro de los valores normales. La paciente se encuentra en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.

Caso Clínico Nº 5: paciente femenina, de 35 años de edad, derivada del Servicio de Alergia e Inmunología, para evaluar la posibilidad de una mastocitosis. Se encontraba en estudio por episodios de shock anafiláctico (el último en Mayo de 2013), desencadenados por diferentes fármacos. Tenía antecedentes de asma, en tratamiento con fluticasona/salmeterol a demanda, glaucoma y poliquistosis ovárica; urticaria y dermografismo. También surgió del interrogatorio la presencia de por lo menos dos episodios de diarrea por mes y acidez habitual, en tratamiento, con inhibidores de la bomba de protones.
Se examinó el tegumento en busca de signos de mastocitosis cutánea, se realizó biopsia de lesión telangiectásica en el hombro.
El examen histopatólogico informó:"imagen histológica correspondiente a mastocitosis maculosa tipo telangiectasia macularis eruptiva perstans". Protocolo 13B0008567.
Se solicitó triptasa en sangre que fue dentro de los valores normales. Se encuentra en tratamiento con fexofenadina.

DISCUSIÓN

La TMEP representa una forma cutánea de mastocitosis. Sin embargo, el término TMEP no se encuentra presente en la más reciente clasificación de la World Health Organization (WHO) de mastocitosis cutánea. ¹ Es una dermatosis poco frecuente, encontrándose en la literatura en series de casos limitados, con un espectro de presentaciones clínicas. ²
Fue descrita en 1930 por  Weber y Hellenschmied. ³ Ocurre con mayor frecuencia en adultos jóvenes, aunque hay casos descritos en niños ⁴, con ligero predominio por el género masculino.
Se presenta con lesiones maculosas, eritemato-parduzcas, telangiectásicas, de tamaño variable, entre 2-10 mm, de distribución por lo general simétrica; localizadas predominantemente en el tronco y las extremidades; algunas veces se extiende a la cara y puede ser unilateral, con signo de Darier ausente. ^5,6
Como describimos en los cinco pacientes, aunque infrecuentes, hay casos de TMEP con hallazgos clínicos asociados que incluyen: síntomas gastrointestinales, taquicardia, disnea, fracturas, cefaleas, mialgias, artralgias y "flushing". ^2,7  (Cuadro I)

Cuadro I

Hay reportes en la literatura que informan que un porcentaje alto de pacientes con TMEP, pueden experimentar síntomas de activación de mastocitos (94%) y cerca del 50% de ellos, tienen evidencia de mastocitosis sistémica. ⁷
Algunos autores, ubican a la TMEP como variante de la urticaria pigmentosa (UP) o mastocitosis máculo-papular cutánea, forma más frecuente de mastocitosis cutánea. ⁶ En vista a la dificultad de ubicar a esta terminología como una entidad aparte o dentro de una manifestación más de la UP, Marrouche y Grattan ² revisaron la evolución cronológica de la TMEP. Concluyen que, aunque la TMEP ha sido considerada con una escasa tendencia a la progresión a enfermedad sistémica, el compromiso sistémico significativo ha sido referido en aquellos casos donde hay una superposición con la UP. Se necesitan más estudios para demostrar diferencias en la biología y en el pronóstico de la UP y la TMEP y determinar si este patrón tiene menor tendencia a evolucionar, a una forma sistémica que la presentación mixta de UP con TMEP. ^2,6,8
El estudio histopatológico, especialmente con las tinciones de Giemsa o azul de toluidina, demuestra un infiltrado inflamatorio de mastocitos, principalmente en la dermis superficial, que tienden a agruparse alrededor de los capilares y vénulas dilatadas (Figs 3 y 4). Estas tinciones ayudan a revelar los gránulos citoplasmáticos metacromáticos de las células mastocitarias. En la piel, más de 6 mastocitos por campo de gran aumento (500X), hacen el diagnóstico. En la piel, más de 20 mastocitos dispersos o 15 mastocitos en racimo por campo de alta potencia, establecen el diagnóstico. Sin embargo, también se puede arribar a éste, si la piel afectada presenta más mastocitos cuando se compara con la piel normal. En caso de adultos con mastocitosis, cuyas lesiones cutáneas tengan un número límite de mastocitos, el diagnóstico puede confirmarse o excluirse con técnicas moleculares para la determinación de mutaciones, en el codón 816 de c-kit en sangre periférica. ^7,9,10

Fig 3: HE 400X. Población mastocitaria perivascular e intersticial. Vasodilatación.

Fig 4: azul de toluidina 400X. Numerosos mastocitos perivasculares. Dilatación vascular.

La detección de mediadores de los mastocitos circulantes, de sus metabolitos o de ambos puede ser útil.
A todos nuestros pacientes se les solicitó dosaje de triptasa en sangre, como método poco invasivo, por presentar hallazgos clínicos acompañantes y sólo al paciente del Caso Nº 3, se le encontraron niveles de triptasa de 30 ng/ml. El servicio de Hematología decidió realizar un seguimiento a los tres meses, por tener los parámetros de laboratorio dentro de límites normales.
La determinación de triptasa en suero, continúa siendo el parámetro bioquímico más accesible y útil, para  iniciar el estudio de  pacientes con mastocitosis de localización extracutánea, como así también, para su seguimiento. ¹ La alfa - triptasa está aumentada en pacientes con mastocitosis sistémica, tengan o no síntomas agudos, por lo que sirve para valorar la carga total de mastocitos; la beta-triptasa, se detecta en pacientes con o sin mastocitosis, cuando presentan signos anafilácticos. ^7,11
Los niveles séricos de triptasa, en la mayoría de las formas de mastocitosis cutánea, son normales y no sobrepasan los 20 ng/ml. ^1,12  En caso de ser más elevados, cumpliría con un criterio menor de la clasificación de la WHO para mastocitosis sistémica y en general. Debería realizarse examen de médula ósea, debido a que también pueden encontrarse en pacientes con otras neoplasias mieloides, como: la mieloproliferativa, el síndrome mielodisplásico o la leucemia mieloide. ^1,12
Otro método diagnóstico, es medir los niveles de histamina en sangre y sus metabolitos (N-metil histamina y/o 1-metil-4 imidazolacéticos) en orina de 24 hs. Suelen ser normales o solo algo elevados, en los que padecen una afectación cutánea. ⁵
En niños con mastocitosis cutánea generalmente no se requiere biopsia de médula ósea, a menos que los niveles de triptasa sean muy elevados, exista órganomegalia, se documente un recuento anormal en sangre u otros signos o síntomas que puedan orientarnos a la presencia de una enfermedad hematológica sistémica. Estos niños deben ser seguidos anualmente y controlados hasta la adultez. Algunos autores, recomiendan la biopsia de médula ósea de pacientes adultos con mastocitosis cutánea, independientemente del curso clínico, síntomas y niveles séricos de triptasa (Cuadro II). ¹⁰

Cuadro II

Fuente: Am J Blood Res 2013; 3 (2): 174-180

Las exploraciones complementarias dependerán de la clínica del paciente, con una rutina de laboratorio básica que incluya hemograma, coagulograma, bioquímica en suero y orina. Si presenta síntomas gastrointestinales, dolores óseos o manifestaciones cardiológicas se deben realizar interconsultas con los servicios correspondientes, haciendo un abordaje del paciente en forma multidisciplinaria. ⁵
En el tratamiento de la TMEP es esencial detectar y evitar factores que estimulen la degranulación de mastocitos, como disparadores ambientales, AINEs y otros medicamentos, cambios de temperatura extremos, la exposición solar, fricción, algunos alimentos y alcohol. ^13,14
En caso de prurito, flushing y síntomas gastrointestinales puede ser beneficioso el uso de antihistamínicos H1 y H2 (hidroxicina, doxepina, cimetidina). El cromoglicato disódico puede ser útil para disminuir las molestias gastrointestinales. Otros fármacos utilizados son los corticoesteroides tópicos y sistémicos, inhibidores de la bomba de protones, agentes antileucotrienos, epinefrina inyectable en casos de shock anafiláctico, calcio, vitamina D y bifosfonatos  cuando se detecta osteoporosis. En distintos trabajos, mencionan la eficacia del PUVA, al disminuir el prurito, reduciendo el número de células mastocitarias y subsecuentemente la liberación de histamina. Otras terapéuticas descritas son la luz pulsada intensa de 585 nm y el dye laser, con fines cosméticos, pero con posterior recurrencia. ^6,13,15
Las estrategias de seguimiento de los pacientes con sospecha de mastocitosis, dependen de los síntomas y los parámetros de laboratorio. En todos ellos los niveles séricos de triptasa deberían ser determinados a intervalos regulares. ^1,10

Presentamos cinco pacientes con mastocitosis, en su forma cutánea de TMEP y hallazgos clínicos asociados. La sintomatología que presentaron no necesariamente implica compromiso sistémico, pero destacamos la importancia y la necesidad del seguimiento multidisciplinario, especialmente en aquellos casos donde el cuadro clínico y de laboratorio asociado, nos permita descartar una mastocitosis sistémica y descansar en el diagnóstico de una mastocitosis cutánea.

REFERENCIAS

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