ARTÍCULO ORIGINAL

Criolipólisis plana: efectos sobre el tejido adiposo en el área subumbilical de 38 pacientes. Observaciones clínicas de su aplicación

Cryolipolysis flat: Effects on adipose tissue in the subumbilical area of 38 patients. Clinical observations of its application

 

GM Ferraro *, A Torreiro ** y M Lafrenz ***

* Dermatóloga. Directora de la Tecnicatura en Cosmetología Facial y Corporal. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires.
** Bióloga. Secretaria de la Tecnicatura en Cosmetología Facial y Corporal. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires.
*** Cosmetóloga. Vice-Directora de la Tecnicatura en Cosmetología Facial y Corporal. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires.

E-mail: gmferraro@gmail.com

Los autores no poseen ningún conflicto de interés.

Recibido: 03.01.2017
Aceptado para su Publicación: 03.03.2017

 

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RESUMEN

Se estudiaron 38 casos de pacientes controladas durante cuatro meses. Se seleccionó  el área  subumbilical para evaluar la acción clínica y comunicar las observaciones, sobre la aplicación de la criolipólisis plana en la piel y celular subcutáneo, como así también, los efectos adversos y otros no descritos.

PALABRAS CLAVE: criolipólisis plana, adiposidad localizada, modelado del contorno, reducción de grasa, flaccidez.

SUMMARY

We studied 38 cases of patients followed by four months. Only the subumbilical area was taken to evaluate the clinical action and to communicate the observations on the application of flat cryolipolysis in the subcutaneous skin and cellular, as well as the adverse effects and others not described.

KEY WORDS: flat cryolipolysis, localized adiposity, contour modeling, fat reduction, flaccidity.

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INTRODUCCIÓN

La criolipólisis es un nuevo método no invasivo de reducción de la capa grasa, que muestra una significativa disminución del espesor sin dañar la piel y los tejidos circundantes. ^{1, 2, 3, 4}
El uso del frío en la medicina es de larga data, en especial en Dermatología, donde se usa como terapéutica para distintos tipos de patologías cutáneas, tales como: queratosis, tumores cutáneos, lentigos solares y otros. En este caso la intensidad del frío por el uso de nitrógeno líquido, es de hasta -196°C donde el tejido es necrosado con un fin terapéutico, la temperatura donde la célula muere es entre los -51° y los -60°C.⁵
Teniendo estos datos como referencia, el rango de acción de la criolipólisis es entre 10°C a -5°C, lo que nos indica un margen de seguridad, en cuanto a la necrosis de las células donde se aplicará el frío; no obstante ello, presenta algunas reacciones adversas que veremos más adelante.
El presente estudio se centró fundamentalmente, en la acción del panículo adiposo y en la reducción que se observaba en el mismo, sin la concurrencia de otras terapéuticas, por cuanto la evaluación se realizó tomando medidas antropométricas y usando el plicómetro. Es dable aclarar, que como no se indicó realizar concomitantemente dieta u otras acciones para complementar, algunas pacientes aumentaron de peso y aumentaron el contorno corporal, disminuyendo la medida del plicómetro en el área estudiada, indicando que el frío era efectivo en el panículo adiposo aplicado y la disminución del mismo, seguía su curso en las aplicaciones realizadas.    
El método investigado resultó ser verdaderamente interesante, ya que, cuando se aplicó el tratamiento a la muestra de pacientes se observó otro beneficio, además de la reducción del área tratada, que fue la mejoría de la flaccidez y/o estrías, que presentaban algunas pacientes.
El mecanismo de acción, por el que se produciría la reducción del área y la muerte selectiva de los adipocitos, sería la apoptosis ⁶, mecanismo silencioso que estaría acorde con las observaciones clínicas en algunos de los casos investigados, pero no en todos ya que, se observaron reacciones inflamatorias que estarían más acorde con la necrosis celular.
Por otro lado, el tipo de criolipólisis elegida plana sin succión, es otro punto a desarrollar, debido a que el tejido tratado no sufrió presión negativa, pero sí positiva, puesto que los dispositivos fueron ajustados convenientemente, para disminuir la microcirculación, usando el mismo criterio de las puntas cerradas o de contacto de la criocirugía, cuando se tratan los angiomas ⁵, para que la congelación sea efectiva, ya que, la circulación sanguínea eleva la temperatura del área, disminuyendo el tiempo y temperatura de congelación. ⁵
En nuestro trabajo el grupo de pacientes presentó diversos efectos adversos, entre ellos: paniculitis por frío, cristalizaciones, pigmentaciones residuales, dolor de los músculos abdominales y urgencia miccional.

OBJETIVO

Demostrar la eficacia del frío en el tratamiento del tejido adiposo. Inferir el mecanismo de acción del mismo. Informar de las reacciones adversas si las hubiere. Indicaciones y contraindicaciones de su uso. No se complementó con ningún otro tratamiento para poder evaluar solo el frío y su acción en la hipodermis.

MATERIALES Y MÉTODOS

Materiales

Se realizó un seguimiento en 38 pacientes de sexo femenino, de entre 20 y 71 años de edad. Se llevaron a cabo cuatro sesiones cuya frecuencia fue una vez cada cuatro semanas. La muestra fue elegida al azar, en personas que no presentan contraindicaciones al frío. El área elegida para el estudio fue el panículo adiposo del abdomen inferior. Se expuso a los pacientes al frío por 25 minutos a diferentes temperaturas en el rango de 0°/-5°C. Todo paciente que intervino en este estudio de investigación firmó el consentimiento informado. A cada paciente durante el estudio se le indicó continuar con su estilo de vida habitual, para evaluar únicamente la reducción del tejido adiposo por frío en la zona seleccionada. Se realizó historia clínica completa y recolección de datos de todos los pacientes, en cada sesión. El seguimiento de los mismos fue con medidas antropométricas, medidas del plicómetro e iconografías. Se estudiaron los pacientes mediante las pruebas t de muestras dependientes o apareadas, antes y después del tratamiento
Se utilizó un aparato de criolipólisis plana ("FRYSS", de MEDITEA). (Fig 1).

Fig. 1: aparato de criolipólisis.

El equipo presenta dos circuitos de refrigeración A y B y cada circuito incluye tres aplicadores. Los seis cabezales son planos e independientes entre sí, cuya temperatura se puede seleccionar individualmente entre -5°C y 10°C.
Posee un selector de tiempo de aplicación entre 0 y 60 minutos (Tabla I).

Como protección de la piel se utilizaron paños humectantes, para la aplicación de los cabezales cuyo INCI NAME es: propilenglicol, glicerina, sorbitol, hidroxyetilcelulosa, benzoato de sodio, metilparabeno, propilparabeno, ácido láctico.

Para la toma de medidas se usaron los siguientes instrumentos:

- Plicómetro Baseline 12-1112. (Fig 2)
- Centímetro antropométrico Baseline 1,50 m.
- Termómetro láser INFRARED DT8280
- Cámara de fotos Nikon Coolpix S6200

Fig. 2: Plicómetro

Método

Los seis cabezales se aplicaron en un área elegida, con el paño humectante y una cinta elástica de compresión, para tener un buen contacto entre la piel y el cabezal, con el objeto de disminuir la circulación del área para un mejor enfriamiento (Fig 3).

Fig 3: los cabezales son independientes lo que nos da la posibilidad de regularlos según donde los ubiquemos, usando diferentes temperaturas en cada uno.

Se utilizaron los siguientes métodos para las mediciones de las pacientes:

Plicómetro: tomando al ombligo como referencia, se toma el pliegue con los dedos índice y pulgar, a 5 cm en cada lateral. Se ajusta el plicómetro al pliegue, soltándolo y efectuando la lectura. Se usó el promedio de las medidas de ambos lados.
Centímetro: tomando al ombligo como referencia, se toman tres medidas del contorno: 5 cm supraumbilical, umbilical y 5 cm infraumbilical, de las que solo se usó la infraumbilical para este trabajo, ya que, se evaluaba abdomen inferior.
Termómetro digital: se tomó la temperatura en tres áreas diferentes (sobre el ombligo y 5 cm en cada lateral) y en dos instancias de tiempo, al inicio y al final de la aplicación.
Iconografías: se tomaron en todas las sesiones fotos en cuatro posiciones. La postura indicada fue de pie con ambas manos en la nuca y talones juntos, frontal, ambos laterales y dorsal. La distancia entre el foco de la cámara y el paciente fue de 2 m.

RESULTADOS

De la muestra de 38 pacientes terminaron el tratamiento completo 28, 8 abandonaron luego de la primera sesión, 2 después de la tercera sesión y 28 terminaron las cuatro sesiones.
De los pacientes que dejaron después de la primera semana, 7 de ellas no dieron ninguna explicación ni refirieron complicaciones; una paciente hizo una paniculopatía por frío con marcada sintomatología, que motivó el abandono por decisión de la paciente.
De las 2 que no concurrieron a la última sesión, se desconocen los motivos.
Los 28 pacientes que continuaron el tratamiento tuvieron diversos resultados: 22 bajaron sus medidas por plicometría y 6 no lo hicieron. De estos 6, 2 bajaron las medidas antropométricas, 3 subieron ambas medidas y 1 bajó las medidas antropométricas, pero aumentó las plicométricas (Gráfico I y Tabla II).

Esto nos permite pensar que el frío actúa en el panículo adiposo localmente, independientemente de la realización de una dieta que los acompañe. Los pacientes fueron sometidos todos solamente a 25 minutos de tratamiento (la máxima exposición es de 60 minutos), con un rango de temperatura entre 0°/-5° C (el rango del aparato es de 10°/-5°).

Los valores de disminución del área tomada por el plicómetro solamente, se pueden objetivar en el Gráfico II.

Temperaturas de la superficie cutánea al inicio y al final del tratamiento, tuvieron un descenso promedio marcado 26,51°C, con un rango de  máximo al inicio de la sesión de 35,90°C/28 °C y el rango mínimo osciló entre 28° C/ -5,20 °C.

Si recordamos que el tejido adiposo se congela a 10° C, las temperaturas promedio obtenidas fueron efectivas, para la acción buscada (Gráfico III).

EFECTOS OBSERVADOS EN LOS PACIENTES

Se describen los efectos observados en los diferentes pacientes en la Tabla III y el Gráfico IV.

Tabla 3

De los pacientes tratados el 43% no presentó efectos adversos, sólo el eritema post aplicación que es una reacción esperable.
El 25% de los pacientes observó una mejoría de la tensión cutánea con menor flaccidez; este es un síntoma no descrito que fue muy importante para la evolución de las pacientes, debido a que no solo reducían el área sino que también la tensaban. Cabe destacar que el uso de la criolipólisis plana favorece este tipo de efecto, ya que, no produce presión negativa en los tejidos.
Cristalización e hiperpigmentación fueron observadas en 11% de las pacientes, que presentaron áreas de cristalización en 1 ó 2 de los cabezales no en todos y esta lesión, evolucionó primero con prurito e hipersensibilidad que a la semana involuciona, dejando hiperpigmentación residual que fue tratada con despigmentantes, resolviendo la lesión.
El 7% de las pacientes refirieron dolor abdominal en el área aplicada y describían el dolor: "como si hubieran hecho gimnasia". Consideramos que la explicación podría ser el frío que produciría una contracción isométrica, en los músculos abdominales.
Cicatrices y estrías de una paciente se sobreelevaron después de la aplicación del frío (Figs 4 y 5); a través de las sesiones las estrías mejoraron claramente, la paciente se encontraba muy satisfecha. Otra de las pacientes en todas las sesiones presentó micción inmediata, sin otras molestias. Una de las pacientes tuvo eritema y pápula que se resolvieron a las 24 hs, sin dejar secuelas. Solamente una paciente refirió menor tensión en el tejido abdominal, concomitantemente con el abandono del ejercicio físico.

Fig. 4: sobre-elevación de estrías postaplicación.

Fig. 5: sobre-elevación de la cicatriz postaplicación.

Cabe destacar que ninguna paciente presentó hematomas ni ampollas.

Relación entre intensidad del frío, tiempo de aplicación, espesor de la capa grasa y resaltos óseos.
En nuestra experiencia, se midió la temperatura superficial de la piel antes de aplicar el cabezal e inmediatamente después de retirarlo, terminada la aplicación. La temperatura final sería efectiva para acción sobre los adipocitos.

Debemos tener en cuenta cuando aplicamos los cabezales, las siguientes variables, puesto que, su correcto balance nos posibilita tener menores complicaciones postaplicación:

Intensidad del frío: evaluar la sensibilidad del paciente, para poder regular la temperatura adecuada y también qué fototipo presenta, debido a que los más oscuros (IV, V) tendrán más posibilidades de pigmentarse si se inflaman o cristalizan. A partir de los 10° C la grasa adipocitaria se congela, pero no así los tejidos subyacentes; según los trabajos publicados, las células entran en apoptosis aunque también se ven signos inflamatorios.

Temperatura de aplicación: la temperatura máxima de aplicación que permite el aparato es de -5° C, pero no es necesario aplicar esta temperatura desde el comienzo, se puede comenzar con 0° C e ir disminuyendo la misma en la sesión, dando tiempo al acostumbramiento al frío o en sesiones subsiguientes, debido a que la sensibilidad al mismo es muy diversa. En cuanto a los cabezales cuando hablamos de -5° C, lo entendemos dentro del cabezal pero cuando la placa se apoya en la piel hay una diferencia de aproximadamente entre 1 ó 2° C menos. Tener en cuenta que cuando más permanece la aplicación del frío, este aumentará de intensidad en el centro y será menos intenso a medida que nos alejamos del punto de aplicación.

Tiempo de aplicación: el tiempo que nos permite este equipo es entre 25 a 60 minutos. Esta es una variable a tener en cuenta ya que podemos poner más tiempo a menor temperatura, en pacientes con sensibilidad marcada e ir disminuyéndola dentro de la misma sesión o en sesiones sucesivas. 

Espesor de la capa hipodérmica: es también un factor para determinar la temperatura de inicio, a mayor grosor de la misma mayor será la temperatura de comienzo, siempre teniendo en cuenta la sensibilidad del paciente.

Resaltos óseos: por la colocación de los cabezales cerca de resaltos óseos en nuestra experiencia, se necesitó disminuir la temperatura porque era una zona más sensible y dejaba lesiones postaplicación, que se solucionaron con la disminución de la misma.

Fototipo: es importante tener en cuenta los fototipos, ya que, los altos son proclives a la pigmentación de la zona tratada, si se cristaliza.

Evolución del área congelada.

El área de aplicación presentó eritema en nuestras pacientes inmediatamente después, con algunas pápulas e hipersensibilidad postaplicación, que resolvieron en las 24 hs subsiguientes, sin secuelas.

Fig. 6: eritema postaplicación inmediata.

Efectos positivos observados:

Disminución del tejido adiposo: el tejido adiposo del abdomen inferior disminuyó como muestran las Figs 7, 8 y 9. El descenso fue lento y progresivo desde la primera hasta la última sesión.

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9

Mejoría de la flaccidez fue un hallazgo en nuestra investigación, el tejido se tensó en 7 pacientes (25%) que mostraron su satisfacción, ya que no solo redujeron el área, sino que los tejidos mostraban una tonicidad que no tenían, como se muestra en la (Fig 10).

Fig. 10

Mayor profundidad. En  las Figs 3 y 4 se ven en detalle las lesiones de esta paciente: las estrías sobreelevadas y la cicatriz del abdomen también. Efecto mejoría de las estrías: se puede apreciar en las Figs 11,12 y 13, las que se hicieron menos evidentes y disminuyeron el ancho de las mismas, se observó en una sola paciente; efecto que debería ser estudiado el que se vio en todas las sesiones.

Fig. 11

Fig. 12

Fig. 13

Efectos adversos

Los efectos adversos producidos se resolvieron antes de la siguiente sesión, las hiperpigmentaciones fueron tratadas con despigmentantes sin inconvenientes (emblica 2%, extracto de uva ursi 2%, ac. glicólico 10%); no presentó ningún paciente hematomas o ampollas.
Cabe destacar que siempre fueron lugares aislados, correspondiendo a un solo cabezal y en el resto de cabezales a iguales condiciones, no presentaban lesiones en el mismo paciente. Los efectos adversos observados no siempre volvían a repetirse. No se indicó tratamiento para las lesiones por frío solo para las pigmentaciones. Únicamente la paciente que hizo una paniculitis por frío comprometió toda el área de aplicación, es decir los 6 cabezales (Fig 16).

- Cristalizaciones. La piel se encuentra rígida, fría y pálida, como se observa en la Fig 14, evolucionó en aproximadamente siete días con eritema y prurito, que desaparecieron en su totalidad.

Fig. 14: cristalización.

- Pápulas, eritemas, prurito e hiperpigmentaciones: la paciente presentó una pápula en el área de un cabezal, cuya evolución se ve en la Fig 15; los síntomas eran prurito, eritema e hipersensibilidad de la zona, a las 24 hs se observaba un eritema con hipersensibilidad que fue evolucionando a hiperpigmentación, la que después desapareció sin tratamiento.

Fig 15: se muestra evolución de lesión postcriolipólisis.

- Paniculitis por frío: 48 hs después de la sesión presentó en toda el área de aplicación: dolor, hipersensibilidad y eritema. Esta patología resuelve sin tratamiento (Fig 16).

Fig. 16: paniculitis por frío.

DISCUSIÓN

Criolipólisis selectiva

Describimos y definimos la "criolipólisis selectiva", como la destrucción intencional del tejido adiposo por bajas temperaturas, pero que no afectan sustancialmente los tejidos adyacentes. Potencialmente, esto puede convertirse en un tratamiento alternativo clínico para la eliminación de grasa. El enfriamiento local prolongado y controlado de la piel, puede inducir al daño selectivo y la subsiguiente pérdida de grasa, sin dañar la piel adyacente. La criolipólisis implica un estudio adicional como tratamiento local, para la eliminación del tejido adiposo. ^{6, 7}
Las áreas donde se puede aplicar la criolipólisis, consideramos que son las siguientes: en mujeres: mentón ⁸, parte inferior de brazos, cintura, abdomen, pantalón de montar, parte posterior y lateral de piernas, espalda baja y parte posterior de axilas, región interna e inferior de la pierna. ⁹
En los hombres: en mentón ⁸, brazos, abdomen y parte posterior y baja de la espalda. ⁹

El tejido graso

Durante muchas décadas se consideró al tejido adiposo como un depósito inerte de triglicéridos, reconociendo como única función del adipocito la de participar en la regulación de la utilización de estas reservas energéticas por el organismo, vía lipogénesis y lipólisis (formación y rompimiento de moléculas de triglicéridos, respectivamente). Sin embargo, a mediados de la década de los 90 se identificó la leptina, un factor proteico producido en el tejido adiposo, pero con acción en el sistema nervioso central. Con esto se dio paso a la caracterización de una serie de factores secretados por este tejido, las adipoquinas: el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), la leptina, la resistina, la adiponectina y el inhibidor-1 del activador del plasminógeno (PAI-1), entre otras, las que determinan la manera de almacenar y utilizar ese exceso de grasas. En la actualidad se considera al tejido adiposo como un tejido endocrino. El adipocito es una célula que presenta la maquinaria adecuada, para almacenar una gota lipídica en su citoplasma, sin que se produzca daño asociado. La gota lipídica está cubierta con diferentes proteínas que le dan estabilidad y permiten la salida o entrada de ácidos grasos, frente a determinadas señales. Por ejemplo, dentro de las señales que regulan la lipogénesis tenemos la de la insulina (que la estimula) y la de la leptina (que la inhibe); entre aquellas que modulan la lipólisis se destacan las catecolaminas (prolipolíticas) y la insulina (antilipolítica). Las adipoquininas entre otras cosas producen modelamiento de la matriz extracelular (colágeno, catepsinas, metaloproteinasas, fibronectina, lamininas) e interaccionan con el fibroblasto. El principal depósito adiposo es el subcutáneo, que se encuentra en una importante superficie del cuerpo, pero principalmente en la zona proximal de las extremidades inferiores y en el abdomen.¹⁰

Acción del frío en el  tejido adiposo

La evaluación histológica de las áreas expuestas al frío de las paniculitis en lactantes, demostró que la infiltración intensa de histiocitos con unos pocos linfocitos, en la unión entre la dermis e hipodermis, se inició alrededor de 24 hs después de la exposición al frío. ¹¹ El cambio continuó a lo largo de 72 hs con la aparición de células inflamatorias adicionales, ruptura de algunas de las células del tejido adiposo. Una ligera progresión de la respuesta inflamatoria, continuó durante tres días más con histiocitos, neutrófilos, linfocitos y otros mononucleares, que rodean las células del tejido adiposo. Esta patología resuelve espontáneamente. También se han documentado casos de paniculitis por frío en las mujeres que montan a caballo, en condiciones de frío y humedad. En estas mujeres, la inflamación del tejido adiposo se produjo en la unión dermis/subcutáneo con un infiltrado de linfocitos, neutrófilos, así como una dispersión escasa de mastocitos e histiocitos espumosos. El infiltrado parecía extenderse desde una localización perivascular en tejido adiposo adyacente, donde las células de grasa se rompieron y se formaron pequeños espacios quísticos. ⁴

El punto de congelación del agua es más bajo que el de los lípidos. Esto hace que se pueda congelar el tejido graso de la hipodermis, sin dañar la epidermis ni la dermis. En la muestra que se estudió se presentaron efectos adversos que se resolvieron. Las lesiones que pueden producirse son lesiones reversibles y generalmente, quedan sin secuelas permanentes.
Manstein y col explican en su investigación con cerdos, que la criolipólisis del tejido graso es posible debido a la sensibilidad biológica al frío de este tejido y la resistencia relativa de la dermis y epidermis, lo que permite esta acción sin dañarse. La grasa que se pierde al cabo de semanas o meses sigue un camino particular, ya que, no hay aumento de los lípidos séricos, pero si se ven cargas de lípidos en las células mononucleares a las dos semanas, lo que sería esperable que los adipocitos sufran apoptosis y siendo eliminados por fagocitosis, presumiblemente a través de macrófagos activados. Este proceso de transporte celular no se espera que cause aumento en los lípidos séricos, siguiendo las vías habituales para la rotación del tejido adiposo.
Cada año, alrededor del 10% de la grasa corporal se recicla a través de la apoptosis de los adipocitos ⁶

Lípidos en sangre

La criolipólisis causa la reducción de la capa de grasa por apoptosis de los adipocitos. La acción es suficiente para causar una disminución de la capa de grasa que es visible y mensurable, como se ha demostrado en estudios clínicos con este dispositivo de refrigeración no invasiva. Este estudio realizado por Kenneth B y col donde realizan las mediciones en sangre de los niveles de lípidos y pruebas hepáticas, demuestra que el procedimiento no afecta los niveles de lípidos séricos y pruebas hepáticas, manteniéndose sin variaciones durante el tiempo de la prueba. ¹

CONCLUSIONES

La criolipólisis plana presenta en nuestra experiencia efectos positivos: reducción del tejido adiposo, mejoría de la flaccidez y de las estrías. Sin duda como toda metodología nueva necesita profundizar su estudio, pero dado los conocimientos que tenemos sobre la aplicación de frío en Dermatología (criocirugía), podemos decir que las complicaciones o efectos adversos que puedan presentasen con los pacientes a las temperaturas de la criolipólisis, son acotados y pueden resolverse. Por ello, es importante ser criterioso al momento de la aplicación y observar las pautas descritas en este trabajo, es decir, tener en cuenta: temperatura, tiempo, espesor del panículo adiposo, sensibilidad del paciente y fototipo.

AGRADECIMIENTOS

Deseamos manifestarles nuestro especial agradecimiento a las alumnas de la Tecnicatura en Cosmetología Facial y Corporal, correspondiente a la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, por su invaluable colaboración en el presente trabajo según se detalla a continuación: M Colaiacovo, T Ávila, S Gómez, R Martínez, F Ponce, B Saldaño, L Medina, R Ferreyra, C Uccelli, E Rodríguez Ribeiro, N Beltrán, K Quezada, N Novillo, L Hidalgo, G Romero, Y Bulloj, A Cometto, N Quejada Acuña, A López, E Espinosa, W Ballassone, MB Gómez y M Maffioli.

REFERENCIAS

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