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Revista argentina de dermatología
versión On-line ISSN 1851-300X
Rev. argent. dermatol. vol.98 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jun. 2017
ESTOMATOLOGÍA
Leucoplasia verrucosa proliferativa. Caso idiopático y revisión de la literatura
Proliferative verrucous leukoplakia. Idiopathic case and review of the literature
FG Villanueva-Sánchez *, MT López-Mier **, LH Escalante-Macías ***, MM Álvarez-Martínez ****, G Zambrano-Galván ***** y JC Cuevas-González ******
* Doctor en Ciencias, Maestría y Especialidad en Patología y Medicina Bucal. Profesor Investigador de Tiempo Completo. Coordinador de la Maestría en Ciencias Estomatológicas. División de Estudios de Posgrado e Investigación. Facultad de Odontología. Universidad Juárez del Estado de Durango.
** Maestra en Periodoncia. Profesor Investigador de Tiempo Completo. Coordinador de la Especialidad en Periodoncia e Implantología. División de Estudios de Posgrado e Investigación. Facultad de Odontología. Universidad Juárez del Estado de Durango.
*** Maestra en Endodoncia. Profesor Investigador de Tiempo Completo. División de Estudios de Posgrado e Investigación. Facultad de Odontología. Universidad Juárez del Estado de Durango.
**** Maestra en Endodoncia. Profesor Investigador de Tiempo Completo. Coordinador de la Maestría en Ciencias Odontológicas con acentuación en Endodoncia. División de Estudios de Posgrado e Investigación. Facultad de Odontología. Universidad Juárez del Estado de Durango.
***** Doctora en Ciencias. Profesor Investigador de Tiempo Completo. Jefa del Laboratorio de Estomatología Molecular. División de Estudios de Posgrado e Investigación. Facultad de Odontología. Universidad Juárez del Estado de Durango.
****** Doctor en Ciencias. Profesor Investigador de Tiempo Completo. Departamento de Estomatología. División de Ciencias Biomédicas. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez.
Autor de correspondencia:
Dr. en C. Francisco Germán Villanueva Sánchez.
Coordinador de la Maestría en Ciencias Estomatológicas FAOD, UJED.
TEL. 618 185 1053, Móvil. 5537849009
Correo electrónico: villanueva@ujed.mx, mdger_vis27@hotmail.com
No existe ningún conflicto de interés por parte de los autores.
Recibido: 12.02.2017.
Aceptado para su Publicación: 27.04.2017.
RESUMEN
La leucoplasia verrucosa proliferativa (LVP) es de etiología multifactorial, en la actualidad aún no se encuentra un agente etiológico direccional, la alta tasa de transformación maligna a un carcinoma verrucoso es la principal preocupación en estos pacientes, con la presencia de una placa blanca irregular de características verrucoides, que se encuentra en diferentes sitios de la economía de la cavidad bucal. Hasta el momento, no se cuenta con un protocolo estandarizado de tratamiento; los retinoides y fármacos tópicos así como la criocirugía, la terapia láser y la cirugía convencional, han fracasado en la mayoría de los casos con una persistencia de la lesión o recurrencia. Presentamos una revisión de la literatura y el caso específico de una paciente femenina, de 70 años de edad, con una LVP en región de maxilar superior izquierdo y de aparición incipiente en maxilar derecho.
PALABRAS CLAVE: leucoplasia verrucosa, lesión pre-maligna, boca, revisión.
SUMMARY
Proliferative verrucous leukoplakia (PVL) is of multifactorial etiology; at present there is still no directional etiologic agent; the high rate of malignant transformation to verrucous carcinoma is the main concern in these patients with the presence of a white plaque irregular verrucoid characteristics found in different sites of the economy of the oral cavity, so far no standardized treatment protocol is available for retinoids and topical drugs as well as cryosurgery, laser therapy and conventional surgery have failed. In most cases with a persistent lesion or recurrence, we present a review of the literature and the specific case of a 70-year-old female patient with a PVL in the region of the upper left jaw and incipient right jaw.
KEY WORDS: verrucous leukoplakia, pre-malignant lesion, mouth, revision.
INTRODUCCIÓN
La leucoplasia verrucosa proliferativa (LVP) 1 fue descrita por primera vez por Hansen y col en 1985, como una enfermedad de origen desconocido que presenta un gran potencial de malignización y desarrollo de carcinoma de células escamosas, del sitio donde se desarrolla. La LVP es un tipo de leucoplasia agresiva que se inicia como una simple hiperqueratosis, pero tiende a extenderse a diferentes áreas de la economía bucal y faríngea, presentándose de manera multifocal. Es de crecimiento lento, persistente e irreversible y durante un período crónico, tienden a cambiar su presentación clínica convirtiéndose en lesiones exofíticas, verrugosas y resistentes a todo tratamiento; la recurrencia es esperada 2,3. Dentro del perfil epidemiológico, se describe esta afección con mayor frecuencia en individuos del sexo femenino, entre la 5ª y 7ª décadas de la vida con una relación de 4:1 en comparación con los varones.
A pesar de los numerosos estudios aún su etiología es desconocida; se han mencionado algunos factores de riesgo como el tabaco, la infección por candida, sin que se encuentre ninguna influencia evidente. Zakrewska y col 2 en 1996, encuentran que 7 de los 10 casos de LVP eran fumadores, sin embargo, Silverman y col 3 en su estudio de 54 pacientes, reportan que el 69% eran no fumadores. Bagán y col 5 en su estudio de 30 pacientes, encontraron una prevalencia del 23% de fumadores activos. Se especula que el virus papiloma humano (VPH) podría influir en su transformación maligna. Palefsky y col 6 en un protocolo realizado en 1995, demostraron que el 89% de las biopsias estudiadas mediante PCR e hibridación in situ, fueron positivas para VPH y 7 de ellas para el tipo 16. El mecanismo está relacionado al acúmulo de mutaciones cromosómicas y al efecto que ejercen las oncoproteínas E6 y E7, inhibiendo la función de las proteínas P53 y pRb perdiendo el efecto protector del genoma y conduciendo a la inestabilidad cromosómica 4. Otros autores como Campisi 8 y Bagán 9, no encuentran asociación entre LPV y la infección por VPH. Otro de los virus estudiados fue el de Epstein-Barr, ya que, se ha relacionado a un gran número de neoplasias, demostrando su implicación como factor etiológico de: cáncer nasofaríngeo, leucoplasia vellosa bucal, carcinoma linfoepitelial y linfoma de células B; autores como Anwar 14, Goldenberg 15 y Yang 16, no encontraron relación significativa. La infección por candida puede relacionarse con la progresión a carcinogénesis y la cronicidad por LVP, debido a la producción de nitrosaminas. Hansen 1, Silverman y col 2 encontraron una relación significativa.
Es importante mencionar también la implicación de los factores de crecimiento, como el factor de crecimiento tumoral alfa (TGF-alfa); es un miembro de esta familia, que incluye también el factor de crecimiento epidérmico (EFG), la unión a su receptor activa una quinasa tirosina específica, que resulta en una señal de transducción y la subsecuente división celular. El TGF- alfa es un potente mitógeno y se sabe que desempeña un rol importante en varias neoplasias, incluyendo el carcinoma de células escamosas de la cavidad bucal. Kannan y col encontraron un aumento en la inmunoreactividad del TGF- alfa en la LVP, pero no fue estadísticamente significativa. 19
Dentro del espectro de presentación clínica la LVP es asintomática, en algunas ocasiones puede presentar escozor, sensación de tirantez o de cambios de textura del epitelio, en el sito de desarrollo de la misma y una vez que se torna sintomática, es por la ulceración en estadios más avanzados, ya que, puede estar en un estado premaligno o en cáncer franco 5. Esta puede presentarse en cualquier lugar de la economía de la cavidad bucal, suele ubicarse de primera intención en la mucosa yugal, seguido del paladar duro y blando, la mucosa alveolar, la lengua, piso de boca, encía y labios. Silverman 2 encontró en 54 pacientes el 63% en mucosa yugal y en hombres en un 82% en lengua. Zakrzewska y col 3, encontraron que el sitio de mayor predilección fue la mucosa alveolar mandibular o de la encía y la mucosa yugal, seguido de la lengua y el labio. Bagán y col reportan que el sito más frecuente fue la encía, seguido de la mucosa yugal y de la lengua.
En lo que corresponde a los hallazgos histológicos, se caracteriza por la variedad y la evolución de su histología, la que se presenta desde una simple hiperqueratosis, pasando por una displasia con diferentes grados de severidad hasta un carcinoma verrugoso a un carcinoma de células escamosas convencional o papilar 21,26. El diagnóstico se realiza en base a los hallazgos histopatológicos, la clínica y la evolución de las lesiones de apariencia multifocal y exofítica; asimismo, se han propuesto criterios mayores y menores para establecer de una manera más estandarizada el diagnóstico 27 (Tabla I). El reconocimiento en un estadio temprano es casi imposible, ya que, las lesiones empiezan por una queratosis no displásica que no podemos distinguir de las reversibles o de las tratables, pero la biopsia sigue siendo el estándar de oro para su diagnóstico, en correlación con el examen clínico y la historia natural de la enfermedad. En el diagnóstico diferencial, hay que tomar en cuenta las lesiones blancas verrugosas, tales como: la hiperplasia verrugosa, el carcinoma verrugoso, la papilomatosis oral florida y la leucoplasia verrugosa proliferativa 26, 27.
La LVP es altamente recidivante y todos los tratamientos hasta el momento, se pueden considerar como ineficaces, la eliminación de la lesión con controles frecuentes a corto plazo (3 a 4 meses) es la principal alternativa y aunque no evita la progresión de la lesión, es importante para realizar un adecuado diagnóstico, dentro de las técnicas quirúrgicas que emplea la cirugía convencional, el láser dióxido de carbono, la criocirugía, asimismo tratamientos farmacológicos tópicos como vitaminas A y E, alfatocoferol, la bleomicina tópica, retinoides etc. En muchas ocasiones se ha logrado un retroceso de la lesión o bien se ha detenido el crecimiento, pero recidivan una vez suspendido el fármaco 27, 28 .
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 70 años de edad, que acude a la consulta privada de Patología y Medicina Bucal referida por facultativo periodoncista, por presentar placa blanca en región alveolar superior del lado izquierdo en región de órganos dentarios 25, 26 y 27. Sin antecedentes de importancia al interrogatorio, así como factores de riesgo negativos: hábitos tabáquico, alcohólico y toxicomanías. Asimismo factores de riesgo sexuales relaciones orogenitales, múltiples parejas sexuales, entre otros negativos.
A la valoración intrabucal se ven mucosas hidratadas de coloración normal, a excepción del cuadrante superior izquierdo donde se observa una placa blanca, con pequeñas lesiones digitiformes verrugosas de aproximadamente 1.0 x 1.5 cm en su totalidad, asintomática, que no se desprendía al raspado con gasa, localizada en región de encía insertada del lado izquierdo, la que se extendía del órgano dentario 25 hasta el 27 con algunas proyecciones digitiformes, hacia las papilas dentales de los órganos dentarios mencionados, de dos años de evolución según referencia de la paciente (Figs 1 y 2); del lado derecho se observa lesión en espejo incipiente en región de órganos dentarios 15 y 16, pequeñas placas de color blanquecino apenas perceptibles (Fig 3).
Fig 1: fotografía clínica de placa blanca de forma irregular, de superficie verrucosa en región de encía insertada y móvil, en área de órganos dentarios 25, 26 y 27, asintomática con cambios en textura.
Fig 2: fotografía clínica de placa blanca verrucosa, de características irregulares tomada de manera indirecta por medio de espejo, indicando el área donde se desarrolla encía insertada y móvil, hacia la región retromolar.
Fig 3: fotografía clínica de región de maxilar superior derecho, donde se observan pequeñas placas blancas irregulares, aisladas, en región de órganos dentarios 15 y 16.
Se programa para realizar biopsia incisional, previa firma de consentimiento informado, así como exámenes de laboratorio pre-quirúrgicos (biometría hemática, química sanguínea y tiempos de coagulación), todos dentro de características normales. Se realiza procedimiento bajo el siguiente protocolo quirúrgico: 1.- asepsia y antisepsia del área quirúrgica con yodopovidona, 2.- infiltración de anestesia local infiltrativa con clorhidrato de articaína 4% y epinefrina 1:100,000 1 cartucho, 3.- incisión en huso quirúrgico porción de tejido sano y enfermo, 4.- tratamiento del lecho quirúrgico e irrigación con solución fisiológica y 5.- puntos de sutura aislados vicryl 4-0. La muestra tomada fue incluida y fijada en un recipiente de plástico con formol al 10%, para su procesamiento histológico. Todo el procedimiento sin complicaciones trans ni postoperatorias, se indica farmacología postquirúrgica. I.- clonixinato de lisina 250 mg 1 cada 8 hs por 5 días y II.- clorhexidina colocación tópica 3 veces al día, posterior a cada aseo bucal. Se le indicó próxima cita de control a los 8 días, una vez transcurrido este período la paciente se presentó en buenas condiciones generales, herida en proceso reparativo sin datos de sobreinfección y con puntos de sutura los que a pesar de ser reabsorbibles, se decide retirar para eliminar el factor irritativo local.
Al examen macroscópico se recibe muestra incluida y fijada en formol al 10%, con características ovales irregulares que en su totalidad miden: 1.0 x 0.7 x 1.0 de color blanco, con áreas de hemorragia reciente la que se incluye en su totalidad en cápsula B112-17. Al examen microscópico con tinción con hematoxilina y eosina, se observa un epitelio escamoso estratificado acantótico, hiperqueratosis importante, displasia moderada, cambios epiteliales, arquitecturales y morfológicos, hipercromatismo nuclear, nucléolos evidentes, hiperplasia basilar, degeneración vacuolar, células basales íntegras y sin atipias celulares, tejido conjuntivo subyacente respetado, dispuesto de manera desorganizada, abundante con fibroblastos activos y numerosas fibras de colágeno, infiltrado de predominio linfoplasmocitario aislado, bien vascularizado (Fig 4).
Fig 4: fotomicrografía en la que observamos un epitelio escamoso estratificado acantótico, hiperqueratosis importante, displasia moderada, cambios epiteliales, arquitecturales y morfológicos, hipercromatismo nuclear, nucléolos evidentes, hiperplasia basilar, degeneración vacuolar, células basales íntegras, conjuntivo subyacente respetado.
Se realizó genotipificación de VPH, mediante técnica de reacción en cadena de polimerasa, con la técnica de tejido incluido en parafina. Utilizando técnica de PCR PARA MY09/11 Y GP5+/6+ y tipificación por secuenciación, la que fue negativa.
Se realizó valoración de la paciente al mes, presentando recidiva de la lesión en el sitio de toma de muestra para biopsia, el que se encontraba con persistencia de la misma y un poco más extendida 0.5 cm.
DISCUSIÓN
La LVP sigue representando un reto diagnóstico y terapéutico para el especialista en patología y medicina bucal y el resto de profesionales de la salud como: dermatólogos y médicos en general. Hansen y col desde su primera descripción se basaron en la correlación histológica y clínica, para establecer el diagnóstico, sin embargo, a ciencia cierta no es posible identificar si existe una sub o sobre estimación del mismo con este método. Es por ello, que en los reportes recientes Cerero y col sugieren el uso de criterios estandarizados, divididos en dos grandes grupos: criterios mayores y menores que incluyen tanto parámetros clínicos como histopatológicos (Tabla I), para tener un protocolo diagnóstico mas estandarizado.
TABLA I: orden para establecer el diagnóstico, debe cumplir una de las siguientes combinaciones propuestas: 3 criterios mayores incluyendo el inciso (e) o bien 2 criterios mayores incluyendo el inciso e) y dos criterios menores.
Criterios mayores y menores para el diagnóstico de LVP (Cerero y col, 2011)
| Criterios mayores Criterios menores | |
| a) Leucoplasia con compromiso de 2 o más sitios diferentes de la cavidad bucal, los que generalmente son la encía, proceso alveolar y paladar. | Leucoplasia oral que mida más de 3 cm, sumando todas las áreas afectadas. |
| b) Existencia de un área verrucosa. | Paciente de sexo femenino. |
| c) Las lesiones deben haberse engrosado y diseminado durante la evolución de la lesión. | Pacientes de sexo masculino y/o femenino no fumador. |
| d) Debe existir una recurrencia de la lesión. | Evolución mayor a 5 años. |
| e) Hallazgos histológicos corresponden desde una hiperqueratosis simple, hiperplasia verrucosa, carcinoma verrucoso o espino celular, carcinoma in situ o infiltrativo. |
|
Según los criterios de Cerero en el caso específico de nuestra paciente, cumplía por lo menos con cuatro criterios mayores, ya que, existía la presencia de un área verrucosa en la mayor parte de la lesión, así como un engrosamiento irregular, posterior a la toma de biopsia, la permanencia de la placa blanca con extensión mínima y al examen microscópico, una hiperqueratosis, hiperplasia basilar, degeneración vacuolar y cambios displásicos moderados, incluyendo dos criterios menores como sexo femenino y paciente no fumadora, por lo que se estableció el diagnóstico histológico de displasia moderada y clínico de LVP.
A pesar que su etiología es multifactorial, la paciente negó todos los posibles factores de riesgo, hábito tabáquico y alcohólico negativo coincidiendo con lo reportado por Silverman y col, que en su estudio reportan un 69% de pacientes con LVP no fumadores, en comparación con Zakrewska y col donde 7 de sus 10 casos, tenían el antecedente de hábito tabáquico, sin presencia de micosis bucales recurrentes y factores de riesgo sexuales negados. Se realizó técnica de PCR para identificar VPH y tipificación, la que fue negativa concordando por lo reportado por Hansen y Silverman, donde en sus investigaciones no encontraron relación estadísticamente significativa entre las micosis y la LVP. Asimismo Campisi y Bagán y col no encuentran asociación con infección por VPH. De tal forma, que podemos sugerir que en el caso específico se hubiese relacionado a un tipo de inestabilidad cromosómica o de características genéticas o bien epigenéticas, las que dispararon la presencia de la lesión o bien la identificación de otro agente patógeno, sin que se haya comprobado a ciencia cierta.
El tratamiento propuesto hasta el momento ha sido la vigilancia periódica, ya que, a pesar que después de la biopsia la lesión recidivó, se ha mantenido durante 6 meses con las mismas características y medidas clínicas. Si bien en la literatura mundial tampoco se ha establecido un protocolo estandarizado de tratamiento, numerosos reportes mencionan el uso de radioterapia, quimioterapia, cirugía láser; fármacos tópicos: desde los retinoides hasta los esteroides ningún tratamiento ha sido 100% efectivo. Asimismo está reportado realizar cirugía convencional con fines diagnósticos y preventivos; en un número importante de casos se presenta persistencia de la lesión, coincidiendo con lo reportado por Cerero y Gouvea y col. Creemos que en el caso específico la decisión de la conducta terapéutica del seguimiento y la observación clínica, ha sido una buena opción puesto que la paciente se encontraba renuente al tratamiento quirúrgico; ha sido una buena estrategia de consultas periódicas y de educación a la paciente, para auto explorarse y detectar el cambio mínimo en superficie, grosor o presencia de úlceras sangrantes.
Con todo esto podemos concluir que la LVP, sigue siendo un reto diagnóstico y terapéutico para los especialistas y que cada caso, debe de ser valorado con sus especificaciones particulares, ayudándonos con un criterio más estandarizado que permita establecer una terapéutica adecuada, que le confiera al paciente un mejor pronóstico y calidad de vida.
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