ARTÍCULO CLÍNICO PATOLÓGICO

Paniculitis por Candida en paciente trasplantado hepático

Candida Panniculitis in a liver trasnsplant patient

 

A Caruso Territoriale  *,  MV Conesa *,  C Mainardi **,  M Kurpis  *** y  A Ruiz Lascano ****

*  Residente del Servicio de Dermatología del Hospital Privado Universitario de Córdoba. Alumna de Postgrado en Dermatología. Universidad Católica de Córdoba. 
** Médico de Planta del Servicio de Dermatología del Hospital Privado Universitario de Córdoba. Docente de la Carrera de Postgrado en Dermatología. Universidad Católica de Córdoba.
*** Jefa del Servicio de Patología del Hospital Privado Universitario de Córdoba.
**** Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Privado Universitario de Córdoba. Director de la Carrera de Postgrado en Dermatología. Universidad Católica de Córdoba.

Hospital Privado Universitario de Córdoba.
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Tel: +5435134688810. 
e-mail de contacto: anto_territoriale@hotmail.com

Los autores no poseemos conflicto de interés.

Recibido:  09.10.2017.- Aceptado para su Publicación:  05.12.2017.

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RESUMEN

Los trasplantes de órganos sólidos, son tratamientos médico-quirúrgicos cada vez más habituales y suponen una importante mejora en la calidad de vida de los pacientes, con enfermedades graves.
La inmunosupresión crónica, necesaria para evitar el rechazo del órgano trasplantado, aumenta el riesgo de complicaciones principalmente las de índole infecciosa. ¹
Dentro de las causas infecciosas, encontramos las de etiologías fúngicas siendo las más frecuentes, aquellas causadas por  Candida albicans. ^2,3

PALABRAS CLAVE: trasplante, Candida albicans, órgano sólido.

SUMMARY

Solid organ transplants are increasingly common medical-surgical treatments and suppose a significant improvement in the quality of life of patients with serious diseases.
Chronic immunosuppression, that is necessary to avoid rejection of the transplanted organ, increases the risk of complications mainly of infectious nature.
Among the infectious causes we find those of fungal etiology being the most frequent those caused by Candida albicans.

KEY WORDS: transplant, Candida albicans, solid organ.

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INTRODUCCIÓN

El trasplante de un órgano sólido, ha permitido la sobrevida de muchos pacientes, con disfunción de un órgano afectado por una enfermedad grave y/o terminal. Sin embargo el rechazo a lo extraño, obliga al uso de terapias inmunosupresoras que posibilitan la sobrevida del injerto, pero al mismo tiempo facilitan la aparición de infecciones, ya sea, por agentes comunes que evolucionan en forma grave o prolongada o por microorganismos de presentación infrecuente en la comunidad. ^1,4

Las complicaciones infecciosas en los pacientes trasplantados, son las de presentación más frecuente, dentro de las mismas podemos encontrar aquellas producida por hongos, que representarían las de segunda causa más frecuente, después de las producidas por virus.^1,4

Las enfermedades fúngicas invasoras, son uno de los problemas más preocupantes en los receptores de órganos sólidos. Su frecuencia es baja pero su morbilidad y mortalidad se mantienen elevadas. Se producen generalmente en el período posoperatorio temprano (< 1 mes) y se relacionan con factores perioperatorios,  tales como: retrasplante, fallo renal, transfusiones importantes, tratamiento inmunosupresor, etc, sin embargo, también se  han descrito en pacientes que han pasado esta fase inicial después de recibir el trasplante. ³

La mayoría de las enfermedades fúngicas están causadas por candida, siendo C. albicans la especie que causa el mayor número de episodios ^2,3. Candida puede originar un gran número de entidades clínicas, con manifestaciones  variadas que dependen del lugar de la infección y del tipo de paciente.²

El diagnóstico se basa en el estudio histopatológico, aislamiento del germen a través de estudios de microbiología y proteína C reactiva (PCR). El hemocultivo también debe ser tenido en cuenta aunque su sensibilidad es baja (alrededor del 50% en el caso de las candidiasis invasoras y menos del 20% en otras micosis). ³

El tratamiento de la candidiasis sistémica puede ser efectuado con: triazoles (fluconazol o voriconazol), equinocandinas o anfotericina B. ⁴

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 60 años de edad, con antecedentes patológicos de trasplante hepático realizado en Enero de 2016, a causa de  cirrosis secundaria por virus de hepatitis B, diabetes tipo II insulino requiriente, Chagas, celulitis peroorbitaria por Klebsiella Blee. Hábitos tóxicos: ex tabaquista y enolista hasta hace 30 años. Medicado con tacrolimus, prednisona, furosemida, amlodipina y valganciclovir.

Cursa  internación por síndrome coronario agudo. Se solicita interconsulta con el Servicio de Dermatología, por presentar lesión localizada en miembro inferior izquierdo, de siete días de evolución. La misma es dolorosa a la palpación y con los movimientos de flexo extensión del pie.

Al examen dermatológico se observa una placa eritematosa de bordes definidos, la que a la palpación se encontraba aumentada de temperatura, de consistencia levemente indurada, localizada en cara lateral externa de pierna izquierda. Además se podía palpar un nódulo de consistencia dura, móvil, no adherido a planos profundo en la región superior de la misma pierna. (Figs 1 y 2)

 

Fig 1.

Fig 2.

Figs 1 y 2: placa eritematosa en cara posterior de pierna izquierda.

Con sospecha clínica de trombosis venosa profunda o  paniculitis infecciosa, se solicitan los siguientes estudios: ecografía doppler la que no evidencia signos de trombosis y ecografía de partes blandas, que informa imagen hipoecogénica compatible con colección hemática o infecciosa.

Se decide la toma de biopsia profunda con estudio para histopatología, microbiología y PCR;  además, se solicita hemocultivo el que resulta negativo.

En la histopatología se observa: en epidermis hiperqueratosis con acantosis regular, en dermis moderado infiltrado inflamatorio a predominio mononuclear, que se proyecta hacia el tejido celular subcutáneo adoptando un patrón septal y lobulillar. Se reconoce también, la presencia de vasos sanguíneos y paredes hipertróficas con infiltrado mono y polimorfonuclear, compatible con paniculitis septolobulillar con infiltrado mixto y vasculitis focal. En la misma no se reconocen elementos infecciosos. (Fig 3)

Fig 3: Hematoxilina Eosina 10X. Infiltrado inflamatorio en tejido celular subcutáneo.

En microbiología se observa: en el examen directo filamentos y en el cultivo se identificaron hongos levaduriformes compatibles con Candida albicans, los  que eran sensibles a anfotericina B, fluconazol, flucitosina y voriconazol.

El resultado de la PCR resultó positivo para Candida albicans.

En cuanto al tratamiento, se decidió comenzar con fluconazol 400 mg por día  por el que el paciente evoluciona favorablemente, con mejoría del dolor y resolución parcial de la lesión en piel. Luego de 15 días fallece debido a una  descompensación de su enfermedad coronaria, en unidad de cuidados intensivos.

DISCUSIÓN

Candida albicans es el principal agente involucrado, dentro de las micosis invasoras en pacientes con trasplante de órgano sólido, existen otras especies de menor frecuencia dentro de las que podemos mencionar a: Aspergillus, Pneumocystis, Cryptococcus, Fusarium, etc. ³

Neofytos y col estudiaron la epidemiología y la evolución de las enfermedades fúngicas invasoras, en 429 receptores de trasplante de órganos sólidos adultos, de 17 centros norteamericanos de trasplantes, que presentaron 515 episodios de micosis invasora. La mayoría de las infecciones estaban causadas por Candida (59%), como en el caso de nuestro paciente, seguidas de Aspergillus (24,8%), Cryptococcus (7%) y otros hongos (5,8%)⁵. En otro estudio prospectivo realizado entre 2001 y 2006 por: Transplant Associated Infection Surveillance Network en 23 centros estadounidenses, se observaron 1.208 pacientes trasplantados de órganos sólidos con enfermedades fúngicas invasivas; dentro de las más comunes fueron las candidiasis (53%), seguidas de las aspergilosis (19%). A su vez,  las incidencias de estas micosis según el órgano trasplantado, fueron: 11,6% (intestino delgado), 8,6% (pulmón), 4,7% (hígado), 4% (corazón), 3,4% (páncreas) y 1,3% (riñón). ⁶

Candida spp forma parte de la flora de la piel, las mucosas, el tracto gastrointestinal y los aparatos genital y urinario del ser humano. Existen múltiples puertas de entrada de la candidemia, en un paciente hospitalizado inmucomprometido, siendo los orígenes más frecuentes el tracto gastrointestinal (por translocación bacteriana) y la piel (en pacientes críticos, por catéter venoso, etc). ⁷

La candidiasis sistémica puede involucrar a cualquier órgano y sistema, por lo tanto, puede presentarse con amplia variedad de manifestaciones clínicas. No hay características  distintivas. ^8,9,10

Se distinguen dos formas de presentación: la infección sistémica y la infección focal invasiva, que incluye: endoftalmitis, infección osteoarticular, meningitis, endocarditis, peritonitis, neumonía, empiema, entre otras. Las claves clínicas en el examen físico de una invasión hematógena por candida, incluyen: lesiones características en los ojos (corioretinitis), lesiones en piel como un grupo de pústulas sobre base eritematosa, abscesos musculares, nódulos eritematosos o como un rash con presencia de púrpura palpable ^8,10. En pacientes inmunodeficientes se pueden detectar múltiples microorganismos, que se diseminan por vía hematógena y que pueden producir diversas manifestaciones clínicas, entre las que encontramos a las paniculitis como en el caso de nuestro paciente. Las mismas pueden variar desde lesiones fluctuantes similares a abscesos, úlceras, pústulas hasta placas y nódulos subcutáneos eritematosos. Las localizaciones más frecuentes son piernas y pies. ^11,12

En cuanto a los métodos de diagnósticos podemos mencionar: hemocultivos convencionales y cultivos en sitios estériles, a pesar de poseer baja sensibilidad, son la principal herramienta diagnóstica para candidiasis sistémica (alrededor del 50% en el caso de las candidiasis invasoras y menos del 20% en otras micosis). ^2,3,8

En caso de lesiones en piel se recomienda la toma de biopsia con estudios histopatológico y microbiológico. Suele utilizarse el agar glucosado de Sabouraud con o sin antibacterianos, como medio selectivo; algunos medios de cultivo contienen cromógenos que permiten realizar una identificación presuntiva, bastante certera de candida.

La prueba de PCR en sangre reduce el tiempo de diagnóstico, con una sensibilidad del 95% y especificidad del 92%.⁸ La detección de determinadas moléculas metabólicas, antigénicas o ácidos nucleicos, como biomarcadores de enfermedad fúngica invasora se consideran útiles. Actualmente, sólo se acepta el betaglucano como marcador panfúngico de infección por candida.^3,9

Debido a la afección frecuente a nivel ocular, se recomienda valoración de fondo de ojo por el especialista, después de dos semanas del episodio ⁸.

En cuanto al tratamiento, actualmente se dispone de diversos fármacos, como: las formulaciones lipídicas de anfotericina B, las nuevas equinocandinas (anidulafungina, caspofungina y micafungina) o los azoles de espectro extendido (voriconazol y posaconazol).

Pacientes que hayan recibido trasplante de órganos, la administración de azoles, especialmente voriconazol, puede generar interacciones con los fármacos inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, ciclosporina) e inducir mayor riesgo de hepatotoxicidad .⁸

La profilaxis antifúngica en estos pacientes, disminuye el riesgo de candidemia en un 72% y de candidiasis invasiva en un 74% de los casos. El uso de fluconazol está recomendado en pacientes  receptores de órganos sólidos, sin neutropenia ni antecedentes de uso previo de antifúngicos azólicos. Se recomienda una dosis de (200-400  mg/día) durante los primeros 7-14 días postoperatorio; como alternativa, una nueva formulación de anfotericina B (1-2 mg/kg/día). ⁸

En pacientes neutropénicos y/o que han sido tratados previamente con azoles como profilaxis, es preferible bien el uso de una equinocandina  (caspofungina 50 mg/dia) o de una de las nuevas formulaciones de anfotericina B o bien de voriconazol. ³

La resistencia a fluconazol de distintas especies de candida, en especial C. albicans, obliga a la determinación de la especie y el punto de corte de sensibilidad a los antifúngicos, de todos los aislamientos en pacientes con candidiasis invasoras. En el caso de nuestro paciente, resultó ser sensible a azoles por lo que se decide comenzar tratamiento con fluconazol, obteniendo leve mejoría clínica en cuanto al resultado. ⁹

 

REFERENCIAS

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2. Garnacho-Montero J. Infección fúngica invasiva en los pacientes ingresados en las áreas de críticos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012; 30: 338-343.         [ Links ]

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4. Cica A. Infecciones en el paciente con trasplante de órganos sólidos. Rev Hosp Clín Univ Chile 2007; 18: 346-362.         [ Links ]

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6. Pappas PG, Alexander BD, Andes DR, Hadley S, Kauffman CA, Freifeld A y col. Invasive fungal infections among organ transplant recipients: results of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network (TRANSNET). Clin Infect Dis 2010; 50: 1101-1111.         [ Links ]

7. Nucci M y Anaissie E. Revisting the source of candidemia: Skin or gut. Clin Infect Dis 2001; 33: 1959-1967.         [ Links ]

8. Guía de Referencia Rápida Diagnóstico y de Candidiasis Invasiva en el adulto.  Guía Práctica Clínica GPC Catálogo Maestro de guías de práctica clínica: IMSS-562-12 Diagnóstico y de Candidiasis invasiva. 2016. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/562_GPC _ Candidiasisinvasiva/GRR_Candidiasisinvasiva.pdf

9. Poze Laderas JC y Pontes A. Candidiasis invasora en un receptor de trasplante hepático: tratamiento antifúngico de rescate precoz. Rev Iberoam Micol 2011; 28 (3): 124-128.         [ Links ]

10. Kullberg BJ y Arendrup MC. Invasive Candidiasis. N Engl J Med 2015; 373: 1445-1456.         [ Links ]

11. McCarty TP y Pappas PG. Invasive Candidiasis. Infect Dis Clinics 2016; 30: 103-124.         [ Links ]

12. Goldsmith, Katz, Gilcherest, Paller, Leffell, Wolff, Fitzpatrick. Dermatologia en Medicina General. Octava Edición. Capítulo 190: Enfermedades micóticas profundas. 2014; 2312-2328.