ARTÍCULO ORIGINAL

Psoriasis durante el tratamiento con Natalizumab en paciente con esclerosis múltiple

Psoriasis during treatment with Natalizumab in multiple sclerosis patient

 

SM Lugo ^*/**, ME Camacho ^*/**, YC Montoya ^*/**  y  SC Vivas ^{*/**/***/****}

 * Servicio de Dermatología. Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera". Valencia. Venezuela.
** Centro de Investigaciones Médicas y Biotecnológicas de la Universidad de Carabobo. Valencia. Venezuela.
*** Jefa del Servicio de Dermatología. Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera". Valencia. Venezuela.
**** Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Valencia. Venezuela.

Servicio de Dermatología. Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera". Av. Lisandro Alvarado. Urbanización Lisandro Alvarado. Valencia Edo. Carabobo. Venezuela.

e-mail: postgradodermatologiachet@gmail.com

Recibido:  01.12.2017.- Aceptado para su Publicación:  03.04.2018.-

Los autores declaramos que no poseemos conflictos de interés.

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RESUMEN

La prevalencia de psoriasis entre los pacientes con esclerosis múltiple oscila entre el 1,59 y el 7,7%. Estas entidades comparten características genéticas y patogénicas, donde el principal papel lo cumplen los linfocitos T (Th1-Th17), cuya reactivación desencadena la liberación de citoquinas proinflamatorias, favoreciendo el desarrollo de los eventos inflamatorios, característicos de ambas entidades.  El natalizumab, usado en el tratamiento de pacientes con esclerosis múltiple puede desencadenar psoriasis, al bloquear alguna de las  moléculas de adhesión o vías inflamatorias, que pueden ser compensadas por otras y producir reacciones inmunes paradójicas.

PALABRAS CLAVE: psoriasis, esclerosis múltiple, natalizumab.

SUMMARY

The prevalence of psoriasis among  patients  with multiple sclerosis  ranges from 1.59 to 7.7%. They share genetic and pathogenic characteristics where the main role is fulfilled by T lymphocytes (Th1-Th17), its activation triggers the release of proinflammatory  cytokines, favoring  the  development  of  inflammatory  events characteristic of both entities. Natalizumab, used in the treatment of patients with multiple sclerosis can trigger psoriasis, blocking some of the adhesion molecules or inflammatory pathways, which can be compensate by other pathways, and produce paradoxical immune reactions.

KEY WORDS: psoriasis, multiple sclerosis, natalizumab.

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CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 18 años de edad, fototipo de piel III/VI según Fitzpatrick con antecedentes de esclerosis múltiple desde hace tres años, tratada con natalizumab  300 mg mensuales.

Al examen físico, dermatosis localizada en cuero cabelludo línea de implantación fronto-temporal y retro-auricular derecha caracterizada por placas eritematosas, bordes irregulares, bien definidos, escamas micáceas, signo de Auspitz positivo, pruriginosas. A la dermatoscopía escama blanco - plateada, gruesa,  algunas finas sobre base eritematosa (Figs 1, 2, 3).

Fig 1:escama micácea, región fronto-temporal.

Fig 2: placa eritemato descamativa, región retroauricular.

 

Fig 3: dermatoscopía. Escama gruesa blanco-plateada.

 

Se realiza estudio histopatológico evidenciándose: patrón psoriasiforme, hiperqueratosis, acantosis, papilomatosis, confluencia de crestas epidérmicas, microabsceso de Munro, agranulosis  e infiltrado linfohistiocitario perivascular en dermis (Figs 4,5).

Fig 4: tinción hematoxilina-eosina (10x). Patrón psoriasiforme, papilomatosis, acantosis.

Fig 5: tinción hematoxilina-eosina (40x). Microabsceso de Munro, agranulosis. Infiltrado linfohistiocitario perivascular en dermis.

 

Con el diagnóstico de psoriasis del cuero cabelludo, se indica terapéutica tópica con esteroides de alta potencia: bioazufre fluído + ácido salicílico en fórmula magistral, obteniendo mejoría clínica.

 

DISCUSIÓN

La psoriasis es una enfermedad sistémica inflamatoria crónica, la forma en placa o vulgar es la más común representando hasta un 90% de los casos, que generalmente compromete cuero cabelludo. Se caracteriza por placas con escamas micáceas blanco -  plateadas, a predominio de áreas extensoras. ¹

La esclerosis múltiple, es un trastorno crónico que afecta a la población joven, en su mayoría al sexo femenino, mediado inmunológicamente, así como también la artritis reumatoide, enfermedad de Crohn y psoriasis. ^2,3

En la esclerosis múltiple los linfocitos-T atraviesan la barrera hematoencefálica, estimulando la producción de citosinas proinflamatorias, radicales tóxicos,  desmielinización y lesión axonal que caracteriza  la enfermedad. La evidencia epidemiológica demuestra la progresividad de comorbilidades inmune y no autoinmune; aunque el mecanismo no está claro  pudiera estar asociado a predisposición genética, inflamación crónica, factores ambientales y uso de terapias que modifiquen la enfermedad. ⁴

La prevalencia de la psoriasis entre los pacientes con esclerosis múltiple oscila entre el 1,59 y el 7,7%.  ^5,6,7,8

Desde el punto de vista genético, el mecanismo que pudiera estar involucrado en esta asociación, está relacionado con el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), localizado en el brazo corto del cromosoma 6, con diferente expresividad de alelos según hablemos de psoriasis o esclerosis múltiple, así como polimorfismo dentro del receptor de IL23.^8,10,13

 

La psoriasis y la esclerosis múltiple comparten una patogenia en común, donde el principal papel para la iniciación y mantenimiento de la respuesta inflamatoria, lo cumplen los linfocitos T (CD4+) con respuesta tanto Th1 como Th17, cuya reactivación desencadena la liberación de citoquinas proinflamatorias tipo IFN-gamma, IL-23, IL17, TNF-a, linfotoxina, entre otras, favoreciendo  el desarrollo de eventos inflamatorios característicos de ambas entidades. ^1,6,9,12,14

Si la esclerosis múltiple  y la psoriasis tienen una  fisiopatología parecida, sería lógico  esperar que los tratamientos de cualquiera de una de estas enfermedades, podría mejorar la otra o mejorar ambas entidades. Sin embargo, el empeoramiento de la ya existente psoriasis o un desarrollo de ésta, se ha informado en algunos pacientes con esclerosis múltiple durante la terapia con interferón beta, exacerbando la respuesta inflamatoria mediada por Th17. ^5,15

 

Con natalizumab hasta la actualidad se ha reportado un caso, planteándose la hipótesis que bajo condiciones de inflamación crónica, la producción desregulada de citosinas proinflamatorias da lugar a una mayor expresión de las moléculas de adhesión, por lo que el bloqueo de una de estas moléculas puede ser compensado por otras vías, explicando las reacciones inmunes paradójicas, en vista que la cascada de adhesión de leucocitos, es un proceso altamente regulado y complejo con vías adhesivas redundantes y varias moléculas implicadas.⁵

El natalizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la integrina α4β1  (VLA-4), que está en la superficie de todos los leucocitos excepto los neutrófilos, inhibe la interacción entre VLA-4 y VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1) que se encuentra expresado en las células endoteliales. Es a través de esta interacción, cómo se inhibe la adhesión de los leucocitos a las células endoteliales y su posterior paso al interior del SNC, reduciendo la actividad clínica y radiológica de la enfermedad. ^3,5,11,16

CONCLUSIÓN

El natalizumab representa una nueva alternativa en pacientes con esclerosis múltiple, al ampliar su uso en esta patología supondría el aumento de la incidencia de psoriasis, en nuestro paciente la respuesta al tratamiento local fue satisfactoria, sin embargo, en aquellos que ameriten terapia bilógica, representarían un verdadero reto terapéutico.

En nuestro caso no fue posible, demostrar la relación directa del bilógico con el desencadenamiento de la psoriasis; a pesar de ello, es un factor que se debe considerar como posible causa de aparición o exacerbación de patologías autoinmunes. 

 

REFERENCIAS

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