INTRODUCCIÓN

La rosácea en una dermatosis inflamatoria crónica que afecta a todas las razas, pero es más frecuente en personas con fototipo de piel clara. Se caracteriza por eritema en el área central del rostro que persiste durante meses o más. La distribución típica abarca las zonas convexas de la nariz, las mejillas, el mentón y la frente. Sus principales características no excluyentes son: la rubefacción, pápulas, pústulas y telangiectasias; las secundarias incluyen: sensación de ardor y escozor facial, edema, placas, xerosis, fima, rubefacción periférica y manifestaciones oculares¹.

Hay cuatro subtipos de rosácea: eritemato-telangiectásica, pápulo-pustulosa, fimatosa y ocular.

Los desencadenantes pueden incluir temperaturas muy cálidas o frías, la luz solar, el viento, las bebidas calientes, el ejercicio, la comida picante, el alcohol, las emociones, los cosméticos y los irritantes tópicos. Por ello, para su prevención es importante la protección solar y la de los factores desencadenantes ².

El tratamiento puede incluir además de la protección de la barrera cutánea, antimicóticos tópicos, antibióticos orales, retinoides, luz pulsada intensa, y modalidades de láser vascular, para un control de los síntomas a largo plazo ^3,4. La crema tópica de ivermectina al 1%, se ha convertido en un agente novedoso para el tratamiento de la rosácea pápulo-pustulosa. El medicamento se dirige a los ácaros demodex, que aumenta en pacientes con esta patología ⁵.

El interés del caso radica en mostrar una presentación atípica, poco florida, de una dermatosis frecuente, relacionándola con el estado inmunitario de la paciente.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 28 años de edad, fototipo de piel II-III, tabaquista, con antecedentes personales de retrovirus positivo de transmisión vertical, en tratamiento antirretroviral con raltegravir, darunavir y ritonavir; portadora de virus de hepatitis C desde Agosto de 2016, con insuficiencia renal secundaria a síndrome urémico hemolítico con hemodiálisis trisemanal desde Mayo de 2014, luego de exacerbación de la insuficiencia secundaria a nefrotoxicidad al tenofovir. Condilomatosis vulvar y perianal con resección por LEEP por la extensión de la misma y múltiples internaciones en Clínica Médica por neumopatías y deterioro del sensorio.

Como medicación habitual refería calcio, vitamina B, amlodipina, trimetroprima sulfametozaxol trisemanal profiláctico.

Consultó por una dermatosis facial sintomática de más de dos años de evolución, caracterizada por un eritema malar bilateral bien delimitado, con presencia de pápulas en algunos sectores, xerosis y telangiectasias, que respetaba surco nasogeniano y le generaba ardor. (Fig 1)

Fig 1: eritema malar bilateral, con pápulas en algunos sectores, xerosis y telangiectasias, respetando surco nasogeniano.

Como conducta se le solicitó un laboratorio (Tabla I) y se le indicaron emolientes, fotoprotección y metronidazol al 1% en crema.

Tabla I

La paciente refiere leve mejoría con la fotoprotección y no cumple con las otras pautas por falta de recursos económicos.

Se procede a toma de biopsia con punch número dos (B-1329-16). (Figs 2 y 3)

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Fig 2: se evidencia piel revestida por epitelio escamoso típico adelgazado sin dermatitis de interfase; en la dermis superficial se aprecia elastosis solar y numerosas telangiectasias.

Fig 3: (hematoxilina-eosina 4 X).

Discreto infiltrado inflamatorio linfohistiocitario ligeramente granulomatoso. La dermis profunda y la hipodermis no presentan reacción inflamatoria ni depósitos.

DISCUSIÓN

La rosácea es una dermatosis prevalente en las personas de piel clara, suele tener manifestaciones típicas con lo que su diagnóstico es eminentemente clínico. La primera persona conocida, que describe la rosácea médicamente fue el doctor Guy de Chauliac, un cirujano francés que vivió en el siglo XIV, según un reciente artículo en la Revista Europea de Dermatología, dirigida por el Dr. Jean de Bersaques. El doctor De Chauliac habló de «lesiones rojas en la cara, sobre todo en la nariz y las mejillas». Llamó a la condición de goutterose (en francés «gota de color rosa») o couperose (un término de uso común para la rosácea actualmente) ⁶.

Presentamos el caso de una paciente portadora del virus de inmunodeficiencia humana, que consultó por una dermatosis facial compatible por diagnóstico histopatológico, con una rosácea granulomatosa; sin embargo, clínicamente no se correlacionaba el estado dermatológico con el examen habitual de esa entidad. Analizamos la evolución clínica de la dermatosis junto con el estado inmunitario de la misma, a través del seguimiento por laboratorio que realizó Infectología y resultó como conclusión, que en aquel momento de consulta la paciente presentó un recuento de linfocitos CD 4 del 7%, muy inferior al punto de corte del 14% que equivale a un recuento absoluto de CD 4, menor a 200 cel/ml ⁶. Los linfocitos T humanos pueden dividirse funcionalmente en: células que proveen cooperación a otras células del sistema inmune y células que median actividad citotóxica. Las cooperadoras expresan preferencialmente el antígeno CD4 y las citotóxicas el CD8. Las moléculas CD4 y CD8 tienen la función biológica, de interactuar con la estructura molecular del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) clase II y clase I, respectivamente ⁷. Este proceso es vital durante la presentación antigénica y la posterior activación del sistema inmune ^8,9. Surge como conclusión en base al mecanismo de formación de granulomas, que nuestra paciente manifestó de forma atípica la rosácea granulomatosa, por no poseer un estado inmune adecuado para formar los mismos, hecho a tener en cuenta al momento de evaluar pacientes portadores de retrovirus, con dermatosis de presentación atípica ^9,10.

El diagnóstico de rosácea debe ser considerado también, como una manifestación dermatológica dentro del síndrome de reconstitución inmune, ya que, han sido reportados casos en la literatura luego del inicio de la terapia antirretroviral de gran actividad ¹¹.