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CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino de 37 años de edad, con antecedente de hepatitis a los 4 años, aborto espontáneo a los 36 años y estreñimiento crónico. Tres meses previos a la consulta, presentó hematoquecia y sensación de bulto anal en cuadrante superior izquierdo de dicha región, de 3 cm de diámetro aproximadamente, de aspecto denudado, color rosado y mucosa anal hiperpigmentada. Se le realizó biopsia-escisión de la lesión tumoral pediculada y se envió el material para estudio histopatológico e inmunohistoquímico. (Fig 1) La anatomía patológica informó neoplasia de células redondas, sugestiva de melanoma, con borde profundo comprometido. (Figs 2 y 3) La inmunohistoquímica resultó positiva a melanoma, originado en un nevus melanocítico: EMA (negativo), proteína S-100 (positivo difuso), CD 68 (positivo focal), vimentina (fuerte y difuso), CEA (negativo). Se le realizó PET/CT el que se informó como negativo.
Tras los hallazgos, se decidió realizar una escisión local (resección ampliada del melanoma anal) en dos fases: primero, en el cuadrante superior izquierdo y después de un mes, en el cuadrante inferior izquierdo. Se realizaron biopsias del melanoma en cada intervención. La primera biopsia informó tipo histológico: melanoma invasivo, grosor del tumor máximo (Breslow): 0,6 mm, nivel anatómico (Clark): II (melanoma presente en dermis papilar), tasa mitótica: 2 mitosis por mm2, fase de crecimiento: vertical, linfocitos infiltrando el tumor: presente no intensamente, ulceración, microsatelitosis, linfo-invasión vascular, invasión perineural, progresión del tumor: no identificado. La segunda reportó hiperplasia melanocítica atípica.
Se inició tratamiento con imiquimod por vía tópica. A los tres meses, se evidenció mejoría de la lesión con normalización de la pigmentación en todos los cuadrantes, excepto en el inferior derecho.
Después de cuatro meses de aparente mejoría, se presenta sangrado rectal y tumoración en ampolla rectal, la que es resecada y enviada para estudio histopatológico e inmunohistoquímico. La anatomía patológica informó: melanoma ano-rectal ulcerado, grosor del tumor máximo (Breslow): 9 mm, nivel anatómico (Clark): IV, ulceración: presente, márgenes: anal comprometido por melanoma invasivo, rectal comprometido por neoplasia, tasa mitótica: 18 mitosis/ mm 2, fase de crecimiento: vertical. La inmunohistoquímica reportó: SOX 10 (positivo), HMB 45 (positivo en la zona mucosa). (Fig 4)
Se le realiza colonoscopía para estudiar la extensión de la enfermedad, la que informó: lesión ulcerada en recto distal en contacto con margen anal. Se tomó biopsia para estudio histopatológico, cuyo resultado fue: mucosa rectal ulcerada con inflamación aguda y crónica con tejido de granulación; no se observa neoplasia maligna. Se realizó un PET/CT para observar metástasis. El PET/CT informó: múltiples nódulos pulmonares hipermetabólicos bilaterales; hallazgos de reciente aparición y en relación con secundarismo activo. Presencia de pequeño nódulo hipermetabólico en región inguinal izquierda, de reciente aparición sospechosa de secundarismo. Mediastino, axilas, hígado, bazo, cráneo y cerebro sin alteraciones.
COMENTARIOS
La gran mayoría de los melanomas es de localización cutánea (90%); sin embargo, existen también los de localización ocular y de mucosa. El melanoma mucoso primario se comporta de manera más agresiva y tiene peor pronóstico que el melanoma cutáneo; su distribución más común es en cabeza y cuello (55%), ano-rectal (24%) y genital femenino (18%) 1. El melanoma ano-rectal representa el 0,4% a 1,6% de los melanomas malignos y solo del 20% al 30% de melanomas ano-rectales, se ubican en el recto 2. Es ligeramente más común en el sexo femenino. En cuanto al grupo etario, la incidencia de esta patología aumenta con la edad avanzada y con el tiempo 1. La etiología y factores de riesgo son aún poco conocidos, aunque se postula una posible relación con la infección por los virus VPH y VIH 3.
En cuanto a la presentación, esta es inespecífica: cursa con sangrado rectal como manifestación predominante, seguida de sensación de bulto y tenesmo. También se reporta prurito, cambio en el hábito intestinal y dolor 4. Morfológicamente, el melanoma ano-rectal se aprecia como un tumor, muchas veces polipoideo, que puede o no tener pigmentación (hasta el 87% puede ser amelanótico) 3. Es por ello, que su diagnóstico es difícil y comúnmente se confunde con hemorroides trombosadas. Otros diagnósticos diferenciales incluyen: tumores primarios como carcinoma epidermoide, adenocarcinoma, carcinoma de células basales y metástasis de otros sitios primarios, como mama 4.
En la actualidad, se logra el diagnóstico de melanoma ano-rectal mediante endoscopía baja con toma de biopsia y análisis histopatológico. Este último, se complementa además con el uso de marcadores inmunohistoquímicos, que incluyen al S100, HMB45 y vimentina. Sin embargo, la mayor parte de las veces, no se logra detectar los casos de manera temprana, sino en estadíos de invasión local y a distancia 5. Así, al momento del diagnóstico, el 60% de afectados presenta invasión nodular y el 20%, metástasis 6. Además, al ser los melanomas ano-rectales genéticamente heterogéneos (incluye mutaciones de KIT (33%), MAPK (40%), NF1 (20%) y otras mutaciones en BRAF, RAS, BRCA1, MLH1, TP53) 7, es esencial, la identificación de alguna de estas mutaciones para dirigir la inmunoterapia.
La estadificación de esta patología se hace de manera clínica. El estadío I corresponde a enfermedad localizada, el estadío II hace referencia a la enfermedad localizada con grosor aumentado y ulceraciones, el estadío III es la enfermedad con compromiso de ganglios linfáticos regionales y el estadío IV corresponde a enfermedad metastásica a distancia 8.
En cuanto al manejo del melanoma maligno ano-rectal, aún no se ha determinado cuál es la estrategia óptima para su abordaje. Dentro de las opciones se encuentran la resección abdomino-perineal (RAP) y la escisión local (EL). La RAP ha mostrado mejor control de la enfermedad, pero no difiere en la supervivencia frente a la EL 9. Algunos autores sugieren que la EL, debería ser el enfoque priorizado en el tratamiento quirúrgico del melanoma ano-rectal maligno, puesto que maximiza la calidad de vida. Recientemente se ha reportado a la resección abdomino-perineal vía laparascópica como un método radical y mínimamente invasivo, mostrando una alta tasa de supervivencia y una baja tasa de recurrencia 10.
En relación al tratamiento del melanoma en etapa avanzada, se están desarrollando inhibidores de BRAF y MEK, antígeno 4 citotóxico asociado a linfocitos T (CTLA-4), anticuerpos bloqueados de proteína 1 de muerte celular programada (PD-1) y un virus de herpes oncolítico que se administra por vía intratumoral. Se está evaluando la dosificación óptima de los agentes disponibles, como los anticuerpos anti PD-1 y anti CTLA-4. Además, los estudios de los nuevos agentes inmunoterapéuticos (inhibidores de indolamina 2,3-dioxigenasa, virus oncolíticos combinados con un anticuerpo anti PD-1) muestran baja toxicidad 11.
Existen pocos estudios acerca del papel de la terapia adyuvante. Un estudio retrospectivo, no encontró diferencias significativas entre los pacientes que se sometieron a tratamiento adyuvante, frente a los que no lo hicieron 12. Por otro lado, se ha descrito que la supervivencia libre de recaída y la supervivencia global se acrecientan, cuando el paciente se somete a quimioterapia 13.
CONCLUSIÓN
El melanoma ano-rectal es una patología poco común y de pronóstico muy pobre. La incidencia es mayor en mujeres y en personas de la tercera edad. Su presentación clínica es heterogénea, lo que dificulta su diagnóstico. En la mayoría de los casos se presenta con hematoquecia y sensación de bulto. El diagnóstico es mediante colonoscopía y toma de biopsia para estudio histopatológico e inmunohistoquímico. Los marcadores inmunohistoquímicos incluyen al S100, HMB45 y vimentina. Además, en estadíos avanzados, es importante el estudio de mutaciones del melanoma, ya que, permite un enfoque terapéutico mediante inmunoterapia, dependiendo del tipo de mutación detectada. El manejo quirúrgico del melanoma localizado se debate entre resección abdomino-perineal y escisión local; ambos métodos muestran tasas de supervivencia similares. En casos de melanoma metastásico se dispone de inhibidores de BRAF y MEK,CTLA-4, PD-1 y un virus de herpes oncolítico. El papel de la terapia adyuvante en melanoma ano-rectal, aún no está definido.
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