INTRODUCCIÓN

El carcinoma basocelular (CBC), es el tumor maligno de piel más frecuente (75% -80%)¹, quese origina en las células basales de la epidermis y de la vaina radicular externa del pelo, a nivel del istmo inferior y de la protuberancia². En un 90% de los casos se presenta entre los 40 y 79 años de edad y afecta más a hombres que mujeres, con una relación 1.5:1 respectivamente³. Se ubica en zonas fotoexpuestas en el 70 a 80% de los casos, como cabeza, cuello y tronco, siendo poco frecuente (<1%) en regiones plantares o sin exposición solar, en donde influyen otros factores etiológicos^1,4,5.Es un tumor de crecimiento lento, que rara vez hace metástasis, con un potencial invasor que puede ser variable³, siendola exposición solar crónica y el fototipo de la piel,los factores de riesgo más importantes para su desarrollo⁴. De acuerdo con lo expresado anteriormente, se describe a continuación el caso de un paciente con diagnóstico de carcinoma basocelular, en región plantar izquierda.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un paciente masculino de 66 años, quien refiereun cuadro clínico de dos años de evolución, consistente en la aparición de una lesión tumoral sangrante, asociada a dolor, localizada en región plantar izquierda, que recibió tratamiento con solución queratolítica sin mejoría,aumentandosu tamaño y ulcerándose. El paciente no mencionó antecedentes de importancia ni traumas, en la ubicación de la lesión. Clínicamente, se evidenciaba una placa tumoral, eritematosa,exofítica de aspecto cerebriforme, bordes regulares, con base pediculada de 29 x 25 mm de diámetro (Fig 1). Debido a su naturaleza y crecimiento progresivo se realizó biopsia incisionalde la lesión, sospechando clínicamente la presencia de un tumor de origen ecrino (hidrocistoadenomaecrino versusporomaecrino). Posteriormente, el reporte de histopatología evidenciópiel de características acrales, con una lesión que ulcera la superficie y se compone de nidos sólidos, algunos de patrón cribiforme constituidos por queratinocitos basales atípicos; la proliferación demuestra empalizadas periféricas y hendiduras estromales,concluyendo con el diagnóstico de:carcinoma basocelular(Fig 2). En consecuencia, se realizó una resección de la lesión con márgenes de seguridad de 4 mm.Luego del procedimiento quirúrgico, el paciente fue controlado al mes y a los tres meses, con evolución clínica satisfactoria (Fig3).

DISCUSIÓN

El carcinoma basocelular (CBC) es el tumor maligno cutáneo más frecuente, que se origina habitualmente en áreas con exposición solar crónica⁶ y se localiza en el 70 - 80% de los casos en cabeza y cuello, seguido de tronco en un 25% y zonas sin fotoexposición como en pene, vulva, piel de la región perianal y extremidades en un 5%¹.Debido a la fotoexposición laboral sostenida o intermitente, antecedentes de quemaduras solares y por el uso de cabinas debronceado, se ha duplicado el riesgo de incidencia de CBC, en menores de 40 años ^2,3,7.

Aunque la exposición solar, es el factor de riesgo más significativo en la presentación del CBC, en algunas ocasiones,puede presentarse en zonas no fotoexpuestas como en este caso, donde la lesión se localizaba en región plantar. La etiología en dicha localización anatómica es controvertida, puesestamos en presencia de una lesión en zona glabra; por esta razón, se deben tener en cuenta otras hipótesis como:la transformación maligna de células epiteliales inmaduras, análogas a las células germinales ecrinas, de las glándulas sudoríparas⁴.

El CBC tiene distintas formas clínicas de presentación, las que se clasifican en orden de frecuencia de la siguiente manera: el CBC nodular (50% - 80%), se presenta como una lesión papular o nodular, perlada, de bordes bien definidos, con telangiectasias, con o sin presencia de ulceración, siendo más frecuente en áreas fotoexpuestas en un 85% a 90%, seguido del CBC superficial (30%), caracterizado por una placa eritematosa poco indurada, con predominio en tronco. En un 5% se encuentra el CBC morfeiforme o esclerosante, que se caracteriza por una placaesclerótica e indurada, de coloración blanco-amarillenta o rosada y en la histopatología en un porcentaje aún menor, se encuentra el CBC micronodular, infiltrativo y basoescamoso, siendo estas últimas variantes las más agresivas de CBC con alta tasa de recurrencia^1,3,8.Enrelación con el caso clínico, el paciente debutó con el tipo histológico más frecuente de CBC, a pesar que éste se presenta principalmente en áreas fotoexpuestas.

El CBC plantar,debido a su localización poco frecuente, se puede confundir con traumas, condiciones inflamatorias, queratosis plantar, infecciones de origen bacteriano, viral o fúngicae incluso con otros tumores malignos de origen variado⁴.Los diagnósticos diferenciales de tumores malignos en región plantar, deben realizarse con el carcinoma escamocelular (CEC) y el melanoma maligno (MM), los que en un estudio japonés, fueron comparados en cuanto a la frecuencia de presentación en dicha localización, evidenciando que el más frecuente fue el MM en un 50.4%, seguido del CEC en un 7.8% y en menor frecuencia el CBC en un 1.1% ⁹.

Para la confirmación diagnóstica, la literatura describe una proliferación de queratinocitos desde las células basales de la epidermis, asociada a núcleos evidentes hipercromáticos, redondeados con citoplasma escaso, evidenciando en algunos casos puentes intercelulares y abundantes células apoptóticas, la que fue similar a la reportada en este caso^10-12.Desde el punto de vista histopatológico, el principal diagnóstico diferencial del CBC, debe realizarse con el poromaecrino¹³, como el presente caso, que fue una de las impresiones diagnósticas iniciales, en el que, a diferencia del CBC se observan cordones y amplias columnas de células basaloides uniformes, que se extienden hacia la dermis desde la capa basal de la epidermis; sus células son más pequeñas y están bien delimitadas de las células epidérmicas no tumorales con las que están en contacto; además, se observa una formación de pequeños ductos con sutiles dobles contornos celulares ¹⁴.

El tratamiento del CBC, depende del tamaño tumoral, la ubicación y del patrón histopatológico, ^_11,12 , por lo que se encuentran diversas opciones como: escisión quirúrgica, curetaje, cirugía micrográfica de Mohs, radioterapia o tratamiento médico con 5-fluorouracilo tópico o imiquimod, en los CBC superficiales. La resección quirúrgica convencional, es una de las técnicas más utilizadas en lesiones circunscritas y se recomienda realizar escisión conmárgenes de 4 mm ^3,4, los que han demostrado una eliminación completa del tumor en el 95% de los casos. En cuanto al pronóstico,el CBCgeneralmente se comporta como benigno, ya que,es un tumor de crecimiento lento (aproximadamente 0.5 cm por año)¹², con reportes de mortalidad inferiores al 0,1%⁸ y una incidencia de metástasis menor al 0.5%¹. Sin embargo, en los casos que existe un componente infiltrativo, el tumor afecta todos los tejidos subyacentes, causando morbilidad local significativa, requiriendo la realización de un diagnóstico adecuado y oportuno⁸. En este caso, el paciente fue sometido a una resección quirúrgica, teniendo en cuenta los márgenes de seguridad, en concordancia a lo descrito en la literatura.

En conclusión, el carcinoma basocelular es el tumor maligno cutáneo más frecuente y aunque su localización en región plantar es de baja incidencia, debe tenerse en cuentaen áreas no fotoexpuestas.Es importanteconocer sus características clínicas e histológicas, con el fin de optimizar su diagnóstico temprano y ofrecer un tratamiento oportuno, lo que es esencial para el pronóstico del paciente, ya que, a pesar de serun tumor con bajo potencial metastásico, de crecimiento lento, eslocalmente invasivo.

Fig 1: lesión tumoral,placa eritematosa exofítica de aspecto cerebriforme, de bordes regulares, con base pediculada de 29 x 25 mm de diámetro, localizada en arco plantar izquierdo

Fig 2:A y B. En las fotomicrografías a 100 y 200X se observa piel acral, con una lesión tumoral de queratinocitos basales atípicos, que ulcera la superficie y se compone de nidos sólidos algunos de patrón cribiforme; hay empalizadas periféricas (flechas negras) y hendiduras estromales (flecha punteada).

Fig 3: A. Control posoperatorio al mes del procedimiento, se evidencia úlcera con bordes necróticos eritematosos con fondo hemático y escaso tejido de granulación, localizada en arco plantar izquierdo (flechas negras). B. Control posoperatorio al mes tres del procedimiento, se evidencia cicatriz eutrófica, con leve descamación y eritema en la periferia, localizada en arco plantar izquierdo (flechas negras).