INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Paget fue descrita por primera vez por Sir James Paget en 1874.El primer caso descrito en la literatura de enfermedad de Pagetextramamario, fue por Crocker en 1888. Se trata de un adenocarcinoma de crecimiento lento de las glándulas apocrinas, que puede presentarse de forma primaria o acompañarse de otras neoplasias malignas, en otras localizaciones.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 70 años que acude a revisión de la consulta de Cirugía General, tras ser intervenido de eventración secundaria a adenomectomía prostática, hace 10 años. En dicha consulta refiere presentar una lesión en escroto derecho,crateriforme y con prurito desde hace varios meses. (Fig 1): lesión testicular derecha. Se toma biopsia de la misma, informándose como enfermedad de Pagetextramamaria, con presencia de adenocarcinoma invasivo de alto grado, con células en anillo de sello en tejidos dérmicos, que contacta directamente con los bordes laterales y profundos. Inmunofenotipo: CK7+, CEAm +, BerEP4 - y Her2 +. (Fig 2): citoqueratina 7: tiñe las células neoplásicas en la epidermis (lado derecho) y en la izquierda de la imagen los nidos de células neoplásicas que infiltran la dermis. (Fig 3): citoqueratina 5 y 6: tiñe las células escamosas epidérmicas, pero no tiñe las células neoplásicas, sería una imagen en negativo de la citoqueratina 7. Se realiza mamografía, gastroscopía, colonoscopía, TAC de tórax y abdomen y cistoscopía, que no muestran enfermedad a distancia. Se procede a la exéresis completa de la lesión. (Fig 4): correspondiente a la pieza quirúrgica.(Fig 5): cierre primario.Informe anátomo-patológico. Macroscopía: pieza de 57x49x21 mm con área deprimida central. Microscopía: proliferación de nidos epiteliales atípicos en todos los estratos epidérmicos, en un área de 18mm de diámetro. Se encuentra un área de infiltración epitelial atípica, con células dispersas difusamente y algunas formaciones glandulares, que infiltra hasta las porciones superficiales de la hipodermis, alcanzando un diámetro de 10mm y una profundidad de 5-6mm. (Fig 6):las células neoplásicas infiltran todos los estratos de la piel. Todos los extremos de resección están libres de infiltración neoplásica. Límite de resección lateral más próximo a 12mm. Límite de resección profundo con margen de 6mm libre de neoplasia. Conclusión: enfermedad de Pagetextramamaria con foco de infiltración dermohipodérmica por adenocarcinoma de alto grado, con células en anillo de sello. Márgenes libres de neoplasia.

La enfermedad extramamaria, es considerada un adenocarcinoma de crecimiento lento de las glándulas apocrinas. Es más común en la vulva, región perianal, escroto, pene y axila ^1,2. La incidencia real es desconocida debido a los pocos casos reportados, pero parece representar un 6,5% de todos los casos de enfermedad de Paget^3. Suele presentarse entre los 50 y 80 años. Es más frecuente en los caucásicos. En cuanto al sexo suele presentarse más en mujeres que en varones 2,4:1 ^4. En los varones la localización peno-escrotal es la más frecuente, la mayor parte de los casos están descritos en Asia ^5.Clínicamente, se suele presentar como una lesión única o multifocal, eritematosa, seca y de crecimiento lento. Con el paso del tiempo se vuelve eccematosa, con costra y ulcerada^6. Debemos hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades dermatológicas, tales como: psoriasis, infecciones fúngicas, liquen simple, liquen atrófico, enfermedad de Bowen… ^7. El prurito puede aparecer incluso antes de la lesión clínicamente visible ^8. La enfermedad de Pagetextramamaria, puede estar relacionada con carcinomas invasivos del tracto genitourinario o gastrointestinal, pudiendo acontecer entre 9-32% ^3. De esta manera, a estos pacientes hay que realizarles un estudio de extensión para descartar la relación con estos cánceres, incluyendo: un TC de tórax, abdomen y pelvis, cistoscopía, colonoscopía y mamografía. También es recomendable la determinación del CEA preoperatorio, el que está asociado con la enfermedad de Pagetextramamaria invasiva y puede ayudar en el seguimiento de los mismos^9.

Desde el punto de vista histopatológico, se debe hacer distinción entre la “enfermedad dePagetextramamaria primaria (EPEM primaria)”, la que está confinada en la epidermis o puede estar asociada con un adenocarcinoma de una glándula sudorípara subyacente y la “enfermedad de Paget secundaria (EPEM secundaria)”, relacionada con un carcinoma subyacente del tracto genitourinario o gastrointestinal^3.

La patogénesis es controvertida, hay dos teorías: una de ellas, considera una anormal diferenciaciónde las células epidérmicas de la capa basal del estrato germinativo (EPEM primaria) y la segunda, una metástasis epidérmica de un carcinoma subyacente (EPEM secundaria)^10.

La biopsia mostrará las típicas células pagetoides, con citoplasma pálido y abundante con núcleos grandes pleomórficos, a veces prominentes nucleolos; los núcleos pueden ser excéntricos con apariencia en anillo de sello; inmunohistoquímicamente suelen expresar CK7, Her-2 y CEA, aunque un resultado negativo no excluye el diagnóstico. El CK7 y Her-2 tienen alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico ^11.

El tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica, con márgenes de 1-1,5 cm ^12; no obstante ello, suelen tener una recidiva de 16-44% debido a que los márgenes están mal definidos ^13.Por tal motivo, cada vez se usa más la cirugía micrográfica de Mohs,disminuyéndose con esta técnica la tasa de recidiva al 8-28% ^14. Otras alternativas terapéuticas locales son: el uso de agentes tópicos como el imiquimod, 5- fluorouracilo, bleomicina o retinoides y el uso de la terapia fotodinámica^15; con esta última las tasas de recidiva son 50-60% ^14. Por último, la radioterapia y la quimioterapia están reservadas para aquellos pacientes con enfermedad recurrente o en casos inoperables. No existe un protocolo consensuado en cuanto al diagnóstico, tratamiento y seguimiento de estos pacientes.

Por lo general, el pronóstico suele ser favorable aunque existen factores que empeoran el mismo, tales como: la edad y estadios avanzados, la modalidad terapéutica usada,la afectación linfática o la invasión de la dermis ^6,10.

CONCLUSIONES

Es una enfermedad rara que suele localizarse a nivel mamario. A nivel extramamario es más frecuente en la zona anogenital, en el varón es más frecuente que se encuentre a nivel peno-escrotal. Suele presentarse como una lesión eccematosa, eritematosa y crateriforme que produce prurito; no obstante, éste puede preceder a la lesión clínicamente visible. El diagnóstico definitivo es clínico, para el que hay que tener un alto nivel de sospecha e histopatológico, siendo evidente la presencia de células pagetoides que expresan receptores inmunohistoquímicos, tales como el CK7, Her-2 y CEA. Se debe descartar la asociación con otros tumores del tracto genitourinario y gastrointestinal realizándose un estudio de extensión, además de rechazar la presencia de adenopatías locorregionales.

El tratamiento es eminentemente quirúrgico, siendo la exéresis con márgenes libres su piedra angular; hoy en día se prefiere la cirugía micrográfica de Mohs. Por otro lado, existen alternativas de tratamiento tópico tal como el imiquimod o la terapia fotodinámica. La radioterapia y la quimioterapia se usan sólo en casos de enfermedad incurable o de recurrencia de la misma. El pronóstico en general suele ser favorable en caso de enfermedad no invasiva.

Fig 1: lesión testicular derecha.

Fig 2: citoqueratina 7.

Fig 3: citoqueratina 5 y 6.

Fig 4: pieza quirúrgica.

Fig 5: cierre primario.

Fig 6: afectación completa de la piel.

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