INTRODUCCIÓN

El melanoma es una neoplasia que se origina de los melanocitos, células derivadas de la cresta neural.Se asocia con alta morbimortalidad, debido a su comportamiento agresivo y alto riesgo de metástasis nodalregional y a distancia.^1,2Esta patología supone un problema sanitario, el riesgo durante la vidade adquirir un melanoma in situ o invasivo, se ha incrementado de forma notable en la última década, de 1 en 30 en comparación con 1 en 1500 en 1935.³

En el Ecuador, según el Registro Nacional de Tumores, entre el 2001 y 2005 se diagnosticaron en Quito en promedio: 18 casos anuales de melanoma en hombres y 26 en mujeres, con una tasa de incidencia de 2.5 y 3.2 respectivamente, correspondientes al 10% del total de cánceres de piel diagnosticados en esta ciudad.⁴ Mientras que en Guayaquil, durante el período 2003-2006 fueron reportados 49 casos en total, con una incidencia de 0.9 por cada 100.000 habitantes en hombres y 0.1 en mujeres.⁵Según la publicación internacional “Cancerincidence in fivecontinents”, en la que participaron 70 países, la incidencia más alta de melanoma en hombres se registró en Hawai. Quito ocupó la posición 37. En mujeres la incidencia más alta se ubicó en Queensland, Australia; Quito se ubicó en la posición 36.⁶En el 2014 (el año más reciente sobre el que hay datos disponibles),76.665 personas en los Estados Unidos recibieron un diagnóstico de melanoma cutáneo, de las que, 45.402 eran hombres y 31.263 mujeres.⁷

La etiología exacta no está clara, se considera una enfermedad heterogénea, de origen multifactorial. La exposición a la radiación ultravioleta (UV) de la luz solar o las lámparas de bronceado aumenta el riesgo de desarrollar melanoma, así como la susceptibilidad genética, lesiones cutáneas previas y otras causas ambientales.Aunque la cirugía puede ser curativaen la fase inicial de la enfermedad, el pronóstico para los enfermos conmetástasis a distancia es sombrío.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 48 años de edad, sin antecedentes patológicos personales de relevancia, con antecedentes familiares de cáncer de estómago y próstata.Consulta al servicio de Dermatología por presentar cuadro clínico de 3 años de evolución, caracterizado por la aparición de lesión hiperpigmentada en piel de región escapular derecha, acompañado de prurito, de crecimiento rápido en los últimos meses previo a la consulta (Fig1). Fue valorado en primera instancia en otro hospital, donde realizaron biopsia incisional que reportó lesión sugestiva, pero no concluyente de melanoma.

Al examen físico presentaba lesión hiperpigmentada, de 3 x4 cm de diámetro, asimétrica, de bordes irregulares, con diferente tonalidad. No se encontrarona la palpación adenopatías cervicales ni axilares. Resto de examen físico: sin anormalidades. Exámenes de laboratorio y radiografía standard de tórax: sin hallazgos relevantes. Es derivado al servicio de Cirugía Oncológica,donde previa valoración es programado en conjunto con el servicio de Cirugía Plástica, para realizar exéresis amplia más biopsia de ganglio centinela.

Previo al procedimiento, se realizó marcaje para ganglio centinela con inyección de radiotrazador, captándose actividad en área escapular cercana a la lesión y una segunda captación a nivel axilar derecho. En un primer tiempo quirúrgico se realizó biopsia de ganglio centinela en región axilar,dando estudiopor congelación, resultado negativo (Figs2 y 3).

En un segundo tiempo quirúrgico, Cirugía Plástica realizó exéresis amplia de lesión en piel más cierre primario con colgajo tipo OZ (Fig4). La muestra fue enviada al servicio de Patología, reportando: melanoma maligno de extensión superficial, Clark III, Breslow I, bordes libres (Fig5). Correspondiendo a un estadio IA (T1aN0M0).

Se le otorga al paciente el alta médica, con recomendaciones para el cuidado de la herida y analgesia. Se recuperó satisfactoriamente y al momento se encuentra en seguimiento por el área de Dermatología.

DISCUSIÓN

El melanoma maligno es una enfermedad grave con mal pronóstico, si no se diagnostica oportunamente. La detección y tratamiento tempranos brindan una mejor probabilidad de supervivencia. En varios estudios, se ha observado que la supervivencia después de presentar melanoma maligno, es mayor en una enfermedad localizada frente a una diseminada, los pacientes más jóvenes tienen mejor pronóstico que losde avanzada edad y las mujeres una tasa de supervivencia relativa, más alta que los hombres.^8,9El paciente reportado presentaba una lesión localizada. El diagnóstico de confirmación fue histológico. Siempre que se pueda es preferible una biopsia escisional, extirpando la lesión entera. La pieza debe tener un margen quirúrgico de piel sana, siguiendo las recomendaciones actuales y debe incluir las tres capas de la piel y algo de grasa subcutánea.Desde que Morton describió en 1992, el ganglio centinela para el hallazgo de metástasis ganglionares de melanoma, su uso se ha generalizado en estos casos, llegando a considerarse junto al nivel de Clark, el espesor de Breslow y la ulceración del tumor, uno de los factores pronósticos más importantes del melanoma maligno.¹⁰Sin embargo, su uso no está exento de controversias y aún están en debate muchos factores sobre su realización y manejo. Se calcula que hasta un 24% de los ganglios centinela negativos, resultan ser falsos negativos¹¹ y acorde con estudios recientes, la disección inmediata de ganglios linfáticos aumenta la tasa de control regional de la enfermedad y proporciona información pronóstica; sin embargo, no aumenta la supervivencia entre los pacientes con metástasis de melanoma y ganglio centinela.¹²

Enlamayoríadepacientes, ladiseminaciónmetastásicadelmelanomasigueunaprogresiónordenadaatravésdeloscanaleslinfáticos. Sinembargo, enalgunosexistennóduloslinfáticosquesesitúanentreeltumorprimarioylaprimeraestaciónganglionarregional.Setratade “gangliosentránsito”oaberrantesydebenserconsideradosganglioscentinela, yaque,setratadelprimerganglioenrecibirdrenajelinfáticodirectodeltumorprimario, aunquesulocalizacióndifieradelospatronesclásicosdedrenaje^13,14. Ennuestropaciente, seevidencióactividaddeungangliolinfáticoeneltrayectoentrelalesiónylaregiónlinfáticaaxilar. Seloclasificócomoganglioentránsitoynofuerealizadasubiopsia.

El tipo de tratamiento del melanoma dependerá de la etapay localización, para lo quegeneralmente se utiliza la clasificación de la American JointCommitteeonCancer(AJCC).^15,16El paciente reportado resultó en estadío IA, en donde las guías recomiendan la escisión amplia como único tratamiento. Se sugiere además biopsia del ganglio centinela, si se cumplen criterios como el reporte de alto índice mitótico, sospecha de invasión linfovascular, pacientes jóvenes; es decir, características que hacen que la propagación a los ganglios linfáticos sea más probable. Si se descubren células cancerosas en la biopsia de ganglio centinela, a menudo se recomienda una disección de ganglios linfáticos, aunque como se mencionó, no es claro si puede mejorar la supervivencia. Para este estadio se estima una supervivencia a 5 años del 97%.

CONCLUSIONES

El melanoma maligno representa 4% de todos los tumores malignos de la piel, siendo el responsable del 80% de muertes por este tipo de tumores. Puede aparecer a cualquier edad, aunque cada vez se diagnostican más en gente joven. Las guías actuales basan el tratamiento en la escisión amplia, adyuvado por radioterapia, quimioterapia y/o inmunoterapia, lo que dependerá de la etapa y localización de la lesión. Se ha evidenciado que la biopsia del ganglio centinela en melanoma, mejora la tasa de control regional de la enfermedad y proporciona información pronóstica, pero no aumenta la supervivencia específica, siendo aún en la actualidad un tema controvertido.

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