INTRODUCCIÓN

En el niño la microcirculación cutánea MCC), experimenta cambios desde sus primeros días de vida hasta la adolescencia. Su rol es esencial para la vida, contribuyendo al mantenimiento de la resistencia vascular sistémica, a la termorregulación y al aporte de gases y nutrientes a nivel celular. Los métodos utilizados para su estudio morfológico/funcional son: video microscopia clásica, video microscopia de campo oscuro con luz polarizada ortogonal y espectrocospía de reflectancia difusa, entre otros. ^{1,2,3,4,5,6,7}

La video capilaroscopia (VC) es una técnica de visualización in vivo e incruenta de la MCC. Se categoriza como operador dependiente. El sitio de elección es el pliegue periungular de los dedos de las manos. La magnificación óptima es de 100 a 400 aumentos. Mediante esta metodología, que incluye una cámara de video asociada a un microscopio, se obtienen imágenes que nos brindan información sobre la estructura y función capilar. Los avances tecnológicosactuales, permiten observar con dosmagnificaciones de 50 y 200X durante el mismo examen,obteniendo imágenes con alta definición. ^3,4

La VC puede realizarse en niños de cualquier edad. Sin embargo, la mayor facilidad se obtiene con niños a partir de los 5 años, momento en el que se puede implementar como un juego, observando las imágenes por la pantalla.Los parámetros de normalidad en niños varían con la edad, alcanzando el patrón normal conocido en los adultos, cerca de la adolescencia. ^4,8(Tabla N°I).

El conocimiento de los parámetros de la MCC preservada, será de gran importancia en la exploración diagnóstica de las patologías, que afectan este territorio vascular como las enfermedades reumáticas: esclerodermia sistémica, dermatomiositis, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y síndrome anticuerpo antifosfolípidos, entre otras.^4,9,10

Aspectos básicos de la morfología micro vascularpreservada

Se denomina microcirculación a la circulación de la sangre en vasos menores de 300 um, como las arteriolas, capilares y vénulas. ¹¹

Como sabemos la estructura de la MMC se divide en dos componentes:^3,4,6

Red superficial horizontal: ubicada en dermis papilar. Se localiza 1-2 mm de profundidad de la superficie y está compuesta por arteriolas terminales de alta resistencia, capilares verdaderos alojados en las papilas y vénulas pos capilares. La mayoría de los vasos miden entre 10 y 35 um.

Plexo profundo: localizado en inter fase dérmica subcutánea. Estos vasos generalmente alcanzan de 40 a 50 um.

Ambos plexos se conectan entre sí por medio de arteriolas ascendentes y vénulas descendentes.

Mediante VC se accede a las asas capilares dispuesta en corona, sobre la matriz peri ungular y al plexo vascular superficial. Las estructuras más profundas no son visibles por esta metodología. Durante el examen se percibe en forma dinámica la columna sanguínea continua,de color rojo a través de las asas capilares, evidenciando su estructura en forma de U invertida. Los capilares normales presentanforma y tamaño similares a los demás. Están compuestos por el ápex, una rama ascendente -arterial- y una descendente -venosa-. La parte arterial es más delgada que la venosa y la rama venosa es más ancha que el diámetro del ápex. (Gráfico N° I). El eje delos vasos debe ser paralelo al eje del dedo; esta característica se denomina polaridad conservada. Uno o dos capilares alimentan cada papila dérmica. En un examen normal no se observan áreas sin presencia de capilares, denominadas avasculares. En estado de reposo y con la mano observada ubicada a la altura del corazón, la perfusión normal es del 75% de los capilares permeables. En estas condiciones, en adultos normales la densidad capilar/mm es de 7 a 17, mientras que en los niños es menor. El plexo vascular superficial se observa por detrás de la corona capilar, como un entramado más o menos marcado. El conjunto de los parámetros descritos se considera patrón normal.Los 4º y 5º dedos de las manos suelen ofrecer las mejores imágenes. En general, la visualización se favorece en niños debido a su piel más fina.^4,10,12 (Figs N°1,2 y 3).

La evidencia de MCC preservada, supone la ausencia de alteraciones micro vasculares significativas ^12,que se describen enTabla N° II y Tabla N° III.

Menores de un año

Durante la vida intrauterina el flujo sanguíneo depende de la circulación materna. Luego del parto, el recién nacido experimenta una gran adaptación hemodinámica de su árbol vascular, que se va instalando en días o semanas.Existe poca evidencia en la bibliografía sobre la MCC en neonatos. Inmediatamente luego del nacimiento, se observa un denso plexo horizontal con una red capilar primitiva desordenada.Las asas capilares comienzan a ser evidentes de 1 a 4 semanas. Ambas asas capilares son de tamaño semejante.^2,5,13(Fig 4).

Los estudios han demostrado, una disminución en la densidad de vasos sanguíneos después del nacimiento,tanto en recién nacidos a término como en prematuros. Esta disminución en el primer mes después del nacimiento, podría explicarse por las diferentes condiciones ambientales en etapas prenatales y posnatales.³ Es posible que una inmadurez funcional más que anatómica de la vasculatura cutánea, puede ser la responsable del patrón del flujo sanguíneo cutáneo en la infancia. ⁶

Los bebés de 1 a 6 meses de edad muestran la formación de asas en forma de horquilla, con diferenciación de los componentes venosos y arteriales, adoptando laimagen de la red microvascular madura. No se observan diferencias entre ambos sexos.¹³(Fig5).

Niños mayores

Aún no se han estandarizado valores y metodología de referencia de MCC, para cada edad en la infancia. En la tabla se resumen los hallazgos más significativos en los que coinciden los investigadores. Respecto dela densidad y anchura capilar, se sostiene que aumentan con la edad como parte del proceso de maduración y a partir de los 10 años,alcanzarían los valores del adulto.Existen diferencias estructurales de la MCC, si se comparan los hallazgos en niños con los del adulto. En niños la densidad capilar por milímetro lineal es más baja, el índice de tortuosidad es mayor, el plexo vascular superficial es más visible y se hallan formas capilares bizarras.^{3,4, 6,10,13,14.}(Tabla N° IV /Figs 6,7).

DISCUSIÓN

Resulta evidente que el conocimiento de los hallazgos capilaroscópicos en niños sanos, es indispensable para reconocer los casos patológicos. Actualmente, la VC del pliegue periungular es una práctica habitual en la evaluación del compromiso microvascular, en enfermedades reumáticas autoinmunes. Se haincluido en los criterios de clasificación para esclerodermia sistémica por EULAR/ACR (European League AgainstRheumatism/American College of Rheumatology). Los parámetros de la morfología micro vascular preservada y patológica proporcionan excelente fiabilidad. Esta característica cobra relevancia en VC realizada por operadores expertos, ya que, la conclusión de un examen con patrón normal es en muchas ocasiones, un diagnóstico de exclusión. ^{14,15,16,17,18,19,20}

CONCLUSIÓN

La red micro vascular cutánea,presenta cambios desde el nacimiento hasta la segunda infancia, lo que se refleja en los hallazgos capilaroscópicos. Su reconocimiento es de importancia, sobre todo para el diagnóstico diferencial con las enfermedades reumáticas.

Gráfico NºI: Estructura y dimensiones del capilar peri ungular preservado

Se compara un dibujo con una imagen 500X de un capilar in vivo.

Fig 1: pliegue periungular completo en niña de 8 años. Magnificación 500X.Obsérvese la corona capilar preservada dispuesta sobre la matriz de la uña.

Fig 2: densidad capilar normal en adulto en 1 mm lineal a 500X.

Fig 3: densidad capilar normal en niño en 1mm lineal a 500X.

Fig 4: sector de pliegue peri ungular a 200X en bebé menor de 6 meses.200X. Se observa red capilar primitiva desordenada. (RCP)

Fig 5: sector de pliegue peri ungular a 200X en bebé mayor de 6 meses.200X. Se observa parte de la corona capilar y el plexo vascular superficial.

Fig 6: sector de pliegue peri ungular preservado a 200X en niño mayor.

Fig 7: se observan dos vasos bizarros a 500X.

Tabla N° I:Videocapilaroscopia periungular en niños

Previo al studio:

El paciente debe permanecer en ambiente templado, 30 minutos antes del estudio

Realizarlo en horario matutino

Debe tomar su desayuno, evitando la ingesta de café

En adolescentes evitar el cigarrillo las 24 hs previas

Los dedos deben estar perfectamente limpios, sin esmalte en las uñas

Si el niño es pequeño sentarlo en el regazo de uno de sus padres o cuidadores

Se aplica un gota de aceite vegetal o vaselina líquida sobre cada pliegue peri ungular para favorecer la trasparencia de la piel

Durante el studio:

Se observan 8 dedos de las manos, excepto pulgares

La mano debe permanecer quieta y en reposo

Se deben registrar un mínimo de 4 imágenes por dedo

Tabla N° II: Alteraciones de la microcirculación cutánea

Alteraciones estructurales:

Cualitativas

Capilares agrandados

Aumento rama aferente/eferente

Aumento del ápex

Ectasia

Megacapilar

Angiogénesis o vasos de neoformación

Capilares cortos o elongados

Capilares tortuosos -en meandro o serpenteados- y en ovillo

Capilares bizarros

Cuantitativas

Disminución del número de capilares

Áreas avasculares

Aumento del número de capilares

Cuali cuantitativas

Desorden de la arquitectura del lecho

Alteraciones funcionales:

Por disrupción de la pared capilar

Hemorragias

Edema pericapilar

Exudados

Por alteración del flujo capilar

Estasis

Flujo granular

Microtrombosis

Alteraciones combinadas:

Visualización marcada del plexo vascular superficial

Tabla N° III:Descripción de las alteraciones micro vasculares

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