INTRODUCCIÓN

Las alopecias cicatrizales (AC), constituyen un grupo de trastornos que dan lugar a la pérdida permanente del cabello, como resultado de la sustitución de los folículos por tejido fibroso. Pueden ser secundarias a un proceso inflamatorio previo, ejemplo:querion de Celso, traumatismos, tumores o radioterapia; en tanto que las AC primarias (ACP), son un grupo de enfermedades folículo-céntricas, en las que el folículo piloso es el objetivo principal del proceso inflamatorio.

Los mecanismos responsables de la destrucción de las células del tallo piloso, no se conocen con certeza. El infiltrado inflamatorio que afecta al infundíbulo y al istmo del folículo piloso (FP),culmina en una reacción de cuerpo extraño y el reemplazo por tejido fibrótico. En dichossitios se encuentran las células pluripotenciales, responsables de la renovación de la porción superior del FP, las glándulas sebáceas y la restauración del componente cíclico inferior de los folículos, al iniciar la fase anágena ydebido a la alteración antes descrita, derivan en un ciclo capilar incompleto que lleva a la cronicidad del proceso inflamatorio.

Las ACP se pueden clasificar por la histopatología,según la North American HairResearchSociety (NAHRS) en: linfocíticas, neutrofílicas, mixtas e inespecíficas. Dentro de las neutrofílicas se encuentran: la foliculitisdecalvante (FDe) y la foliculitisdisecante o perifoliculitiscapitisabscedens et suffodiens o enfermedad de Hoffman (FDi).

El objetivo de esta publicación, consiste en presentar cuatro casos clínicos de patologías poco frecuentes y resaltar la necesidad de un diagnóstico temprano, para poder adecuar un esquema terapéutico para cada paciente y de esta manera, evitar secuelas permanentes.

CASOS CLÍNICOS

Caso Nº1:

Paciente de sexo masculino de 21 años de edad, con antecedente de dermatitis por contacto a metales, quien consulta por cuadro de ocho meses de evolución que comienza con caída de pelo en vertex, agregando tumefacción, prurito y dolor en dicha región, con extensión al resto del cuero cabelludo, acompañado de secreción purulenta a la compresión. Realiza múltiples consultas con Servicios de Dermatología e Infectología, donde le indican esquemas combinados de antibióticos (cefalexina-trimetoprimasulfametoxazol), con mejoría parcial.

Al examen físico, se observan múltiples placas alopécicas de superficie levemente eritematosa, atróficas, de bordes irregulares en área de vertex y región parieto-occipital (Fig1). Tricoscopía: pelos en penacho y áreas de hiperqueratosis y eritema perifolicular (Fig2). Además, se observan pústulas, pápulas eritematosas y costras melicéricas en barba(Fig3) y cuero cabelludo. Con los diagnósticos presuntivos de FDe, FDiy seudopelada de Brocq, se realizan biopsias para estudio histopatológico y cultivo. El primero informa infiltrado inflamatorio perianexial, principalmente perifolicular (Fig4), constituido por células plasmáticas, linfocitos, células gigantes de tipo cuerpo extraño y neutrófilos (Fig5).

Los hallazgos son compatibles con foliculitisdecalvante (Dra M. Eletti).El cultivo para gérmenes comunes, atípicos, hongos y micobacterias y las serologías: resultaron negativos. Laboratorio: leucocitosis con neutrofilia y elevación de reactantes de fase aguda (VSG y PCR), el resto sin particularidades.

Comienza tratamiento con isotretinoína 0,5mg/kg/día (40mg/día). A los dos meses, por buena tolerancia se decide aumentar dosis a 0,75mg/kg/día, evolucionando favorablemente, con áreas de crecimiento de pelo, placas alopécicas más aplanadas (Fig6) y cicatrices atróficas en cuero cabelludo y barba.

Caso Nº2:

Paciente de sexo masculino de 39 años de edad, etilista,refiereque comienza hace tres años con lesión tipo “grano” en región occipital derecha, acompañada de prurito y secreción sero-hemática, que remite espontáneamente dejando placa alopécica residual. Hace un año aparece lesión similar en región occipital izquierda con la misma secuencia, por lo que consulta en nuestro Servicio.Al examen físico se observan tresplacas alopécicas induradas, de superficie eritematosa, con costras melicéricas y pelos en penacho, en región parieto-occipital derecha e izquierda y vertex (Figs7 y 8). Anatomía patológica: denso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitarioperifolicular y perivascular (Fig9), ausencia de glándulas sebáceas, fibrosis y un foco de reacción gigantocelular de tipo cuerpo extraño (Fig10). Hallazgos compatibles con alopecia cicatrizal (Dra M. Elleti).El cultivo de la biopsia fue negativo, al igual que las serologías.Con estos hallazgos se llegó al diagnóstico de FDe. Comienza tratamiento con minociclina 100mg/d, junto con infiltraciones detriamcinolonacada 4 semanas y curaciones con agua blanca de Codex y gentamicina local.A los cuatro meses, por escasa mejoría clínica, se rota a isotretinoína 0,5mg/kg/d. El paciente no concurre a control.

Caso Nº 3:

Paciente de sexo masculino de 24 años de edad, tabaquista, con antecedente de DBT-II y dislipemia, medicado con metformina 1g/dy sinvastatina 20mg/d.Refiere quecomienza hace dos años, con placas inflamatorias en regiones retroauriculares, acompañadas de dolor y secreción serosa, que desaparecen espontáneamente. Agrega similar lesión en área de vertex con secreción purulenta y caída del pelo. Continúan apareciendo similares lesiones con la misma secuencia. Fue tratado en varias oportunidades con drenaje de lesiones y ATB, con escasa mejoría. Por persistencia de síntomas consulta con Cirugía de Cabeza y Cuello, que lo deriva a nuestro Servicio. Al examen físico se constatan placas alopécicas con lesionesmamelonadas, lobuladas, costras melicéricas y hemáticas en superficie, en área de vertexsecreción seropurulenta a la compresión (Fig11).Se realiza biopsia de la lesión, que informa: intensa foliculitis con destrucción de la pared folicular (Figs12 y 13). La dermis adyacente presenta infiltrado inflamatorio mixto, con células plasmáticasy ocasionales células gigantes multinucleadas, de tipo cuerpo extraño. Hallazgos histopatológicos vinculables a foliculitisdecalvante (Dra N. Migliore). Comienza tratamiento con doxiciclina 200mg/d y curaciones locales con solución fisiológica + gentamicina. El paciente no realiza laboratorio, no concurre a control.

Caso N° 4:

Paciente de sexo masculino de 35 años de edad, etilista, tabaquista, con antecedente de acné en la adolescencia.Refiere quecomienza hace dos años con “granos” rojos dolorosos en cuero cabelludo, que crecen y drenan en forma espontánea material sanguinolento, agregando caída de pelos en dichas lesiones.Se observan placas alopécicas, de superficie lisa, eritematosa, sin aumento de temperatura local, fluctuantes, con hiperqueratosis perifolicular en la periferia, en región parieto-occipital (Fig14). Además, se observan cicatrices atróficas en región facial, en “pica hielo”(Fig 15).Adenopatía retrocervical izquierda, no dolorosa, móvil, de 1 cm de diámetro.Se solicita estudio anátomo-patológico, que informa: en dermis media denso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario e histiocitario, perifolicular con presencia de tejido de granulación y reacción gigantocelular de tipo cuerpo extraño (Fig16). (Dra. N. Migliore).El cultivo de la lesión y las serologías resultaron negativos. Laboratorio se constata leucocitosis con neutrofilia, el resto sin alteraciones.Con el diagnóstico presuntivo de FDi, comienza tratamiento con isotretinoína 0,5mg/kg/día + AINES. Evoluciona en forma regular, a los 50 días de tratamiento, refiere disminución del dolor,con drenajeespontáneo de material serosanguinolento y aplanamiento de placas alopécicas, sin aparición de nuevas lesiones. Se agrega meprednisona 0,5mg/kg/día con descenso gradual hasta suspender.Realiza tratamiento por 7 meses con abandono de medicación y escasa adherencia a la misma. Sin embargo, evoluciona favorablemente, con áreas de repoblación de pelos en vertex.

DISCUSIÓN

Las AC son aquellas donde existe destrucción del FP, generalmente con atrofia o ausencia de glándula sebácea. Lo más relevante de estas formas, es la hialinización en la zona que corresponde al FP. Su definición denota que son permanentes e irreversibles y que el estudio histopatológico es fundamental para el diagnóstico¹.

Según el consenso del año 2001, basado principalmente en hallazgos histológicos y dependiendo del predominio del infiltrado, las AC se clasifican en ACP con infiltrado linfocitario: lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC), liquen plano pilaris (LPP), alopecia fibrosante frontal (AFF), síndrome de Graham-Little, pseudopelada de Brocq (PB), alopecia cicatricial centrífuga central (ACCC) y queratosis folicular espinulosadecalvante (QFED); ACP con predominio de infiltrado neutrofílico: FDe, FDi y foliculitis en penacho (FPe); y por último las AC secundarias a neoplasias primarias y metastásicas con formación de granulomas, agentes físicos (quemaduras y radioterapia), infecciones micóticas, bacterianas y virales, mucinosis y esclerodermia².

La FDe es una forma de presentación inflamatoria de alopecia cicatrizal, caracterizada por pápulas y pústulas perifoliculares³. Representa entre 10,7 y 11,2% aproximadamente de todas las ACP⁴. Afecta a adultos jóvenes, con ligera preferencia por el sexo masculino⁵.

La etiología no se conoce completamente. Sin embargo, la colonización por Staphylococcusaureus en el cuero cabelludo se ha implicado como factor contribuyente. Se ha sugerido que el mecanismo de “superantígenos” o citotoxinas que se unen al CMH clase II, puede desempeñar un papel en la patogénesis de la enfermedad³.

La lesión inicial es una pápula o pústula folicular, eritematosa, que puede ser dolorosa o pruriginosa, en vertex o región occipital de cuero cabelludo. Luego se agregan nuevas pápulo-pústulas que coalescen y se extienden en forma centrífuga, provocando la caída del pelo en el centro. Como consecuencia queda una placa cicatrizalalopécica, irregular, atrófica, con pústulas en la periferia, queratosis folicular, erosiones y costras hemáticas y melicéricas. El proceso sigue un curso crónico y lentamente progresivo^3,5,6.

La tricoscopía es un método no invasivo que muestra pelos en penacho o “dollyhair”, donde se observan múltiples tallos pilosos (5-20) emergiendo de un único orificio folicular (politriquia) ^3,4,7. Este signo no es patognomónico de la FDe, ya que, se encuentra en otras AC primarias y secundarias^4,8,9. Otros hallazgos tricoscópicos incluyen eritema perifolicular, escamas tubulares amarillentas, costras y pústulas foliculares. Las lesiones de larga data son de color blanco marfil o rojo lechoso, sin orificios foliculares³.

El estudio histopatológico es fundamental para el diagnóstico de FDe, siendo más representativa la biopsia del borde activo de la lesión³. En las fases iniciales se observa dilatación infundibularacneiforme y un infiltrado neutrofílicointrafolicular y perifolicular, que afecta la parte superior y media del folículo^4,6,9. Además, se destruyen las glándulas sebáceas tempranamente³. En lesiones más evolucionadas el infiltrado es mixto, con neutrófilos, linfocitos, histiocitos, células plasmáticas y células gigantes multinucleadas y se extiende más profundamente en la dermis^3,5,9.Sullivan y Kossard consideran que la presencia de células plasmáticas, puede suponer una clave para el diagnóstico de FDe en estadíos avanzados⁹.

En estadíos finales se observan tractos fibrosos, que sustituyen a los folículos pilosos y pueden existir granulomas de tipo cuerpo extraño, alrededor de los tallos pilosos en contacto con la dermis^4,9.

Por otro lado, se debe realizar cultivo con antibiograma de las pústulas y si el paciente tiene historia de infecciones a repetición, se debe descartar inmunodeficiencia^4,6. Algunos autores sugieren también realizar un hisopado nasal de rutina, para la búsqueda de colonización por S.aureus. Si es positivo, se debe tratar según sensibilidad. Sin embargo, la mera presencia de S. aureus en cultivos nasales o pústulas es evidencia insuficiente,que juegue un papel importante en la patogénesis de FDe y se requiere una mayor investigación para determinar la asociación exacta entre la infección bacteriana y el desarrollo de FDe¹⁰.

El principal diagnóstico diferencial se establece con el LPP, LECC, PB y FDi. Esta última entidad se presenta más frecuentemente en raza negra y las pápulo-pústulas son rápidamente sustituidas por nódulos^3,5.

El tratamiento es difícil y la actividad de la enfermedad puede persistir por varios años, con recurrencias luego de finalizado el tratamiento^3,7,11. Dentro de los esquemas terapéuticos, se encuentran:

Rifampicina 300mg cada 12hs + clindamicina 300mg cada 12hs por 10 semanas. El primer fármaco tiene una excelente acción bactericida y mejor penetración intracelular y además, se consigue la eliminación del estado de portador nasal de S. aureus. Se debe advertir a los pacientes acerca de la pigmentación anaranjada de la orina y de la posibilidad de desarrollar un síndrome de hipersensibilidad con eosinofilia; se debe evitar en monoterapia porque facilita el desarrollo de resistencias. La clindamicina puede producir colitis seudomembranosa por Clostridiumdifficile. Alternativamente se puede usar la rifampicina con ciprofloxacina o con claritromicina^4,6,7.

Tetraciclinas (doxiciclina o minociclina 100mg cada 12-24hs) o trimetoprim-sulfametoxazol. En ambos casos se recomienda agregar un antibiótico tópico como ácido fusídico omupirocina, para erradicar el S. aureus nasal⁶.

Dapsona a dosis de 75-100mg/día, es otra alternativa; se debe indicar por tiempo prolongado a dosis bajas para evitar recidivas^6,7.

Isotretinoína es otra opción terapéutica que está en discusión. Tiene un efecto inhibidor directo sobre el sistema inmune: reduce la expresión de diferentes metaloproteinasas y por lo tanto inhibe la migración de neutrófilos en la piel e induce la disminución en la expresión del Tolllikereceptor tipo2, que media la respuesta inmune a bacterias grampositivas¹¹.

El tratamiento instaurado se puede combinar con glucocorticoides sistémicos (prednisona 0,5-1mg/kg/día por un breve período) o intralesionales (acetónido de triamcinolona cada 4-6 semanas) y tratamiento tópico (eritromicina 2% o ácido fusídico)⁴.

Como alternativas terapéuticas, se debe tener en cuenta la terapia fotodinámica, agentes biológicos (adalimumab e infliximab) y la cirugía, actualmente en revisión^12,13.

La FDi, también llamada celulitis disecante o perifoliculitiscapitisabscedens et suffodiens de Hoffman, es una rara dermatosis crónica y supurativa de cuero cabelludo, manifestada por nódulos inflamatorios foliculares y perifoliculares que supuran y disecan formando fístulas intercomunicantes, que dan lugar a la AC⁶. Es característica en pacientes de raza negra, entre 18-40 años; solo un 10% se presenta en pacientes caucásicos^5,6. Representa el 1,4-4,5% de todas las ACP⁴.

En el 30% de los casos se asocia a acné conglobata, hidradenitis supurativa y quiste pilonidal, en lo que se conoce como la tétrada de oclusión folicular. Todas estas dermatosis parecen causadas por una queratinización folicular anormal que produce obstrucción folicular, infección bacteriana secundaria y destrucción del folículo piloso^4,5,6,9.

La lesión inicial es una pústula localizada en la región occipital o en el vertex, que evoluciona a un nódulo firme o fluctuante y doloroso. Posteriormente, aparecen nuevas pústulas y nódulos vecinos que coalescen y le confieren un aspecto cerebriforme al cuero cabelludo. Se forman fístulas entre ellos, con drenaje de material purulento por varios orificios simultáneamente^4,9,14. Las lesiones al evolucionar dejan AC atrófica o de tipo queloideo. Con frecuencia se detectan adenomegalias occipitales y aumento de la VSG⁶.

Las características histopatológicas no son específicas y dependen del estadío de la enfermedad¹⁴. En las lesiones iniciales se observa dilatación de los infundíbulos, que aparecen obstruidos por tapones córneos. En su interior se encuentran numerosos neutrófilos, que acaban provocando la perforación del epitelio folicular, con la consecuente formación de abscesos dérmicos y subcutáneos, que aparecen conectados entre sí por trayectos fistulosos, recubiertos de epitelio escamoso estratificado. Este epitelio proviene de la vaina radicular externa folicular proliferante y constituye la principal característica histopatológica de esta entidad. En etapas más avanzadas el infiltrado es de tipo mixto, con linfocitos, células plasmáticas y células gigantes de tipo cuerpo extraño. También se aprecia una extensa fibrosis, con la destrucción de los folículos pilosos y la consecuente AC^4,9,14.

Los diagnósticos diferenciales incluyen: FDe,FPe, acné queloideo de la nuca,querionde Celso y micosis fungoide folículo-trópica, entre otros^4,14.

El tratamiento de primera elección es la isotretinoína, a dosis de 1 mg/kg/día durante 4 meses, seguida de 0,75 mg/kg/día durante 6 meses más^4,5,15. En caso de intolerancia, algunos pacientes han respondidoa dosis bajas y continuadas de isotretinoína (10mg/día)⁶. Tener en cuenta que el aplanamiento de los nódulos puede llevar meses, por lo que se debe evitar la interrupción prematura del tratamiento, por falta de respuesta inmediata. En casos resistentes, se puede optar por la combinación de isotretinoína oral con rifampicinao isotretinoína y dapsona^6,7. En casos aislados se ha informado una remisión prolongada de la enfermedad, con isotretinoína en gel 0,05% más clindamicina en gel 1% por 8 semanas, zulfato de zinc y corticoides sistémicos en dosis bajas a días alternos, como terapia de mantenimiento. Otras opciones incluyen antibióticos tópicos o sistémicos (ej.tetraciclinas), acetónido de triamcinolonaintralesional, dapsona (en caso de enfermedad refractaria) y colchicina⁴. La incisión y drenaje de nódulos dolorosos también forma parte del esquema terapéutico^4,5.

CONCLUSIÓN

Presentamos cuatro pacientes con AC representativos, que realizamos seguimiento en nuestro servicio en los últimos cuatro años. Centramos nuestro interés en este grupo de patologías de la unidad pilosebácea por la dificultad que enfrenta el dermatólogo y médico anátomo-patólogo al momento del diagnóstico, seguimiento y tratamiento de este tipo de enfermedades, presentándose como un desafío.

Dentro de este grupo extenso encontramos las ACP, que pueden ser clasificadas através de diferentes enfoques: por su presentación clínica, hallazgos histopatológicos o por ambos, presentando una gran cantidad de diagnósticos diferenciales.

Los cuadros de FDe y FDi son clínicamente muy variables y con múltiples posibilidades de evolución, desde la remisión parcial hasta el recrudecimiento a cuadros que afectan en gran medida la calidad de vida. Como hemos visto en los pacientes que presentamos previamente, el retraso en el diagnóstico es algo que se ve constantemente y por lo tanto, el motivo de la poca o frustrante respuesta de nuestros pacientes al tratamiento, llegando la mayoría de las veces, a una fase irreversible de la patología con un gran impacto en la esfera psíquica y emocional.

Caso clínico Nº1:

Fig 1:múltiples placas alopécicas eritematosas, atróficas, de bordes irregulares en área de vertex y región parieto-occipital.

Fig2:tricoscopía. Pelos en penacho y áreas de hiperqueratosis y eritema perifolicular.

Fig3:pústulas, pápulas eritematosas y costras melicéricas en cuero cabelludo.

Fig 4: tinción con Hematoxilina-Eosina (H&E) 4X. Infiltrado perianexial.

Fig5: tinción con H&E 40X células plasmáticas, células gigantes, linfocitos y neutrófilos.

Fig6:evolución favorable, áreas de crecimiento de pelo, placas alopécicas más aplanadas y cicatrices atróficas en cuero cabelludo y barba.

Caso clínico Nº2:

Figs7 y 8: se observan tres placas alopécicas induradas, de superficie eritematosa, con costras melicéricas y pelos en penacho, en región parieto-occipital derecha e izquier. yvertex.

Fig9: H&E, 4X Denso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitarioperifolicular y perivascular.

Fig10:H&E, 40X células gigantes y neutrófilos, ausencia de glándulas sebáceas, fibrosis y un foco de reacción gigantocelular de tipo cuerpo extraño. Hallazgos compatibles con alopecia cicatrizal.

Caso clínico Nº3:

Caso clínico Nº4:

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