INTRODUCCION

Las metástasis representan la fase final de una serie de complejas interacciones entre las células tumorales y los tejidos del huésped.

La piel es una localización poco frecuente de metástasis de órganos internos. La incidencia de metástasis cutáneas es cercana al 2 %⁴ y se correlaciona con el tipo de cáncer más frecuente según sexo y edad; por lo tanto, en las mujeres se atribuyen principalmente al carcinoma de mama.²

El adenocarcinoma de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer y es

el responsable de hasta un 69% del secundarismo cutáneo en el sexo femenino, seguido en frecuencia por los primarios de colon, melanoma, pulmón y ovario.³

Según el tiempo de evolución, las metástasis pueden clasificarse como precoces, antes del diagnóstico del tumor primario; metacrónicas, meses o años después del tumor primario, o sincrónicas, cuando se diagnostican al mismo tiempo.

Las metástasis suelen aparecer en superficies cutáneas cercanas a la ubicación del tumor primario, La pared anterior del tórax es el lugar más comúnmente afectado en neoplasias de mama. Sin embargo, pueden presentarse también en zonas de cirugía o procedimientos diagnósticos, tales como cicatrices o recorrido de aguja a lo largo de un procedimiento, implantación iatrogénica.¹

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 65 años de edad, con antecedentes de carcinoma ductal invasor (CDI) moderadamente diferenciado, con compromiso de 13/16 cilindros de mama izquierda, en el año 2013.

Es evaluada por servicio de ginecología y oncología. Para su estadificación se solicitó RMN mamaria, que informa masas tumorales en mama izquierda y adenopatías axilares bilaterales. Radiografía de tórax y centellograma óseo resultan negativos. Por ello, se estadificó como estadio IV.

Se solicitó tinción de inmunohistoquímica de taco de biopsia, que informó RP negativo, HER 2 positivo + 3, KI 67 70%.

El mismo año inició tratamiento de neoadyuvancia con 4 ciclos de antraciclinas + paclitacel + trastuzumab, con buena respuesta.

Posteriormente se decidió efectuar una cirugía conservadora en septiembre de 2014 y se realizó cuadrantectomía de mama izquierda con vaciamiento axilar homolateral. Tras el alta continuó con trastuzumab + radioterapia.

A comienzos del año 2015 presentó hiperestesia, edema, eritema y descamación en mama izquierda. El cuadro fue interpretado como radiodermitis por servicio de oncología, tras lo cual recibió tratamiento tópico con emolientes.

En noviembre de 2016, tras su control ginecológico, se evidenció lesión en piel, por lo que se decidió interconsulta con servicio de dermatología.

Al examen físico presentaba una placa eritematosa infiltrada, de bordes difusos, asintomática, de consistencia duro-elástica en la región pectoral izquierda de rápida progresión, de aproximadamente unos 2 meses de evolución (Figuras 1 y 2). Debido a los antecedentes personales de la paciente se decide toma biopsia con punch de la lesión y estudio histopatológico, que informó infiltración cutánea por carcinoma. Se informa en dermis la presencia de células neoplásicas malignas que forman estructuras, que semejan acinos glandulares, algunas de ellas dispuestas entre los haces de colágeno; congestión vascular, invasión de linfáticos dérmicos, invasión perineural, con extensión hasta tejido adiposo hipodérmico. La marcación con ki67 fue positivo 70%, receptores hormonales para estrógeno positivo 2% y progesterona negativo. La marcación con mamoglobina fue positiva, por lo que se informó compatible con infiltración carcinomatosa de origen mamario

Se realiza PET “scan”, que informa múltiples adenopatías hipermetabólicas latero-cervicales izquierdas, axila derecha y mediastinales. Además, se evidenció enrarecimiento de la grasa del tejido celular subcutáneo a nivel del músculo trapecio izquierdo, extendiéndose hacia el hombro más derrame pericardio y pleural. Se realiza drenaje y videotoracoscopia con toma de muestra, que informa invasión carcinomatosa.

Servicio de oncología decidió continuar con esquema quimioterápico y controles trimestrales correspondientes, actualmente en control evolutivo.

DISCUSIÓN

El reconocimiento de las metástasis localizadas en piel suele ser un desafío diagnóstico, ya que pueden presentarse con diferentes características clínicas.

Las metástasis cutáneas son poco frecuentes. En un metaanálisis realizado en 2003, fueron estudiados 20.380 pacientes con diferentes neoplasias internas, de los cuales 1.080 presentaron metástasis en piel, lo que determinó una incidencia del 5,3%. El tumor que metastatizó en la piel con mayor frecuencia fue el carcinoma de mama, con una incidencia del 24%.⁵

Las metástasis cutáneas se localizan con mayor frecuencia en un área cercana a la del tumor primario. En el carcinoma mamario, las lesiones cutáneas se presentan en el tórax y abdomen en el 75% de los casos. Esta localización se debe a que el mecanismo más frecuente de diseminación es a través de los vasos linfáticos, los cuales tienen anastomosis con linfáticos de aréola, axila, pared superior e inferior del pecho y mama contralateral. El 25% restante se localiza en cuero cabelludo, extremidades superiores y rostro.²

Las formas de presentación clínica son varias. La nodular, la más frecuente, predomina en la cara anterior y lateral del tórax.⁶ A menudo son múltiples tumores hemiesféricos, color piel normal, eritematosos o eritematovioláceos, firmes al tacto, asintomáticos. Pueden confluir en placas, ulcerarse o ampollarse. Se los detecta con mayor frecuencia en las áreas de la cicatriz quirúrgica.³ La forma telangiectásica se debe a obstrucción tanto de linfáticos como de pequeños vasos en dermis superior; suele presentarse como una placa esclero-telangectásica sembrada de placas rosadas y pseudovesículas. Mientras que la forma clínica en coraza se manifiesta como un área de induración difusa, habitualmente una placa lisa eritematosa a violácea, firme resultante de la fibrosis dérmica y un infiltrado de células tumorales entre las bandas de colágeno.

Las formas atípicas de presentación incluyen la variante alopécica, pigmentada, epidermotropa, zosteriforme y símil vasculitis.³

El caso clínico presentado coincide con la forma clínica en coraza. El tumor en coraza es una forma rara de metástasis de carcinoma de mama, que conforma el 3% del total; fue descripto por primera vez por Velpeau en 1838. El término “coraza” viene del francés “cuirasse”, que designa el componente metálico usado en las armaduras.

La mayoría de las metástasis cutáneas de cáncer de mama se producen meses o incluso años después del diagnóstico del tumor primario, tal como observamos en nuestra paciente.⁷

El antecedente oncológico debe hacer sospechar de cualquier lesión cutánea nueva o que presente un aspecto inusual.

El diagnóstico se certifica a través del examen histopatológico, que con mayor frecuencia revela un adenocarcinoma, a veces sugestivo del sitio de origen.⁴En el caso de biopsias inespecíficas pueden utilizarse técnicas de inmuno-histoquímica para identificar el tumor primario. Los cánceres de mama presentan un patrón CK7 positivo y CK20 negativo. Para aumentar la sensibilidad del diagnóstico pueden utilizarse receptores hormonales para estrógeno y progesterona.²

El pronóstico de los pacientes con lesiones metastásicas cutáneas es malo, con una mediana de supervivencia de aproximadamente 7.5 meses.⁴ Entre las complicaciones que pueden presentarse encontramos en primer lugar las infecciones, ulceraciones, hemorragias, dolor recalcitrante y olor fétido, las que empeoran la calidad de vida del paciente.³

En cuanto al tratamiento, en el caso de lesiones loco-regionales son de elección la resección quirúrgica, asociada o no a la radioterapia, mientras que en lesiones diseminadas pueden instaurarse quimioterapia y tratamiento hormonal.⁶ Existen terapias con anticuerpos monoclonales dirigidos a los receptores HER2, HER1 (EGFR) y HER. El trastuzumab (anticuerpo monoclonal humanizado que se une en forma selectiva al HER2) es activo en enfermedad metastásica HER2+ y su eficacia ha cambiado la historia natural de la enfermedad en adyuvancia.³

CONCLUSIÓN

Es importante reconocer la gran versatilidad clínica de las metástasis cutáneas, por lo que el examen físico dermatológico detallado es fundamental en pacientes con antecedentes de enfermedad neoplásica, ya que muchas veces pueden ser indicadoras de progresión de la enfermedad o de su recurrencia.

Figuras Nº1 y 2. En región pectoral izquierda se evidencia placa eritematosa, infiltrada, de bordes difusos

Figura Nº3. Imagen dermatoscópica de la lesión

Figura Nº4. Detalle anatomopatológico de lesión cutánea (H/E 40x)

Figura Nª 5. Tinción Inmunohistoquímica con mamoglobina (+)