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INTRODUCCIÓN
El liquen plano oral (LPO) es una enfermedad idiopática, inflamatoria, crónica y recurrente de la mucosa, mediada por células T.1 Se caracteriza por acumulación de células inflamatorias linfohistiocitarias en la lámina propia y degeneración de la capa de células basales epiteliales.2Aunque su etiología sigue siendo poco precisa, se considera resultado de una respuesta inmune anormal mediada por células T CD8+ autocitotóxicas que juegan un papel importante desencadenando apoptosis de las células basales del epitelio oral al ser reconocidas como extrañas.3 Las células atacadas desarrollan un complejo mecanismo molecular con el objetivo de detener el ciclo celular o inducir la apoptosis para eliminar las células.4 A pesar de que la etiología del LPO es desconocida se consideran varios factores que pueden desencadenarlo, como el estrés, infecciones, diabetes, trauma y predisposición genética.5 En algunos países se ha encontrado un mayor porcentaje de hepatitis C en los enfermos con LPO comparados con la población sana.6
COMENTARIOS
La prevalencia a nivel mundial es de aproximadamente 0.5% a 2%, con una relación 2:1 hombre: mujer. Es común entre los 30 a 60 años de edad, mientras que en niños su prevalencia es menor al 2%.7 La falta de criterios diagnósticos claros, su variada presentación clínica y el hecho de que la forma más común de LPO (reticular) sea asintomática y por lo tanto es sub diagnosticada imposibilitan tener estudios epidemiológicos coherentes con la realidad del comportamiento de la patología a nivel mundial.8
Las lesiones reticulares son bilaterales, simétricas, con delgadas y ligeramente elevadas líneas blancas o pápulas que forman un patrón tipo encaje, común en la mucosa bucal.9 Algunos autores la consideran la enfermedad no infecciosa más frecuente de la cavidad oral.10
Típicamente, las lesiones bucales constituyen líneas filiformes aterciopeladas de color blanco o gris, que poseen un patrón reticular, en cuyas intersecciones puede haber unos puntos o rayas elevadas de color blanco (estrías de Wickham). 11 La presentación clínica del LPO varía desde lesiones blancas queratósicas leves e indoloras hasta erosiones y ulceraciones dolorosas.12 Las formas reticulares están caracterizadas por la presentación distintiva del liquen plano: líneas o pápulas, blanco azuladas, ligeramente elevadas, palpables, que no se desprenden al raspado y que se disponen en forma de “encaje” o “red”. Esta forma reticular o clásica, por su importante componente hiperqueratósico, a menudo es confundida con otras lesiones blancas bucales, como la leucoplasia. 13Las formas erosivas, nombradas atrófico-erosivas, incluyen también un conjunto de diversas presentaciones clínicas, que van desde las erosiones rojizas alternadas con pápulas o líneas blanquecinas periféricas hasta formas atróficas donde predomina esencialmente el color rojo, con fácil desprendimiento del epitelio, en ocasiones con formación de ampollas.14
Se manifiesta en regiones de trauma frecuente, en el tercio posterior de la mucosa yugal en un 90% de los casos.15 En menor grado, se presenta en el dorso de la lengua, encía, mucosa labial y bermellón del labio inferior. Las lesiones en paladar, piso de boca y labio superior no son frecuentes.16 Alrededor del 28% de los pacientes de LPO tienen lesiones en la piel.17
En la anamnesis se debe requerir el tiempo de evolución, si suele desaparecer o cambiar de lugar, la respuesta ante tratamientos anteriores, dolor en caso de ser una variante eritematosa, ardor o sensación quemante y sangrado espontáneo o al cepillarse. Por último, se debe investigar sobre la presencia de otras localizaciones extraorales, tanto mucosas como cutáneas.18 El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras lesiones mucosas blanquecinas, como la leucoplasia, hiperqueratosis friccional o traumática, candidiasis crónica, quemaduras por sustancias químicas que incluyan las producidas por medicamentos, lupus eritematoso discoide, psoriasis y nevo blanco esponjoso. 19 El examen histopatológico de las lesiones de LPO revela las características que ayudan en el diagnóstico adecuado de la enfermedad. La apariencia al microscopio de un liquen plano es patognomónica del trastorno: hiperqueratosis con engrosamiento de la capa celular granular; desarrollo de crestas interpapilares con apariencia de dientes de serrucho (rete pegs), degeneración de la lámina basal celular, infiltración de la capa subepitelial del tejido conjuntivo por células inflamatorias mononucleares.20
El tratamiento del LPO varía y depende de la gravedad de la enfermedad. Los objetivos principales de la terapia implican aliviar los síntomas y disminuir el tiempo desde el inicio hasta la resolución; a menudo implica el uso de corticosteroides tópicos, que se administran según la gravedad y ubicación de la lesión.21 Es necesario también eliminar los factores irritantes locales; la higiene bucal debe ser extrema, con eliminación de los depósitos de sarro, y se debe dar asistencia psicológica al paciente que lo amerite.22
Otras modalidades de tratamiento tópico sugeridas incluyen retinoides, ciclosporinas y tacrolimus. También se han propuesto medicamentos sistémicos, como griseofulvina, hidroxicloroquina, azatioprina, micofenolato mofetilo y dapsona. Las diversas modalidades terapéuticas, como psoraleno con luz ultravioleta de onda larga, reflexoterapia, cirugía e interferones, también se han asociado con resultados variables.23 Otros fármacos, como antifúngicos, levamisol, interferón alfa, talidomida, no han demostrado efectividad clínica.24El pimecrolimus y el tacrolimus son un inhibidor de la calcineurina, que se une a la macrofilina-12, y subsecuentemente inhiben la desfosforilación del factor nuclear de células T activadas por la calcineurina, reduciendo marcadamente la producción de citoquinas de células T. Dada la patogénesis del liquen erosivo mediado por células T, la aplicación de inhibidores de la calcineurina parece ser una opción terapéutica promisoria para el liquen plano.25
Diversas modalidades de tratamiento dan como resultado una regresión parcial de los síntomas, pero no una curación completa. El aloe vera, un producto con efectos adversos mínimos, puede emplearse para tratar este trastorno. Patil et al (2013) reportaron un manejo de LPO en el que al paciente se le recetó jugo de aloe vera y aplicación de gel durante dos meses. En el seguimiento de nueve meses, el paciente estaba libre de signos y curado de las lesiones intraorales y cutáneas.26
REPORTE DE CASO
Niño de 12 años de edad, quien es llevado al posgrado de Estomatología y Cirugía Oral de la Universidad de Cartagena, con motivo de consulta de sensación de ardor en la boca de aproximadamente un mes de evolución. No refiere antecedentes médicos personales ni familiares de importancia. Al examen clínico extraoral no se evidenciaron lesiones cutáneas. Al examen estomatológico se visualizan lesiones gingivales eritematosas generalizadas, que involucraban encía marginal y adherida. Con una banda eritematosa, marginal, de color rojo intenso, en zona de central y lateral superior derecho, no asociada a placa bacteriana y con presencia de descamaciones ligeras en esta área (Figuras 1 y 2). Con la impresión clínica de liquen plano oral y gingivitis descamativa, se realiza biopsia incisional, cuya descripción microscópica fue de una hiperparaqueratosis del epitelio escamoso estratificado y degeneración de células basales con infiltración linfocítica densa ligada a la banda en el interfaz tejido epitelial-conectivo. El estudio histológico confirmó el diagnóstico de liquen plano erosivo (Figura 3). El plan de manejo del paciente incluyó motivación en higiene bucal, control de biopelícula mediante el uso de cepillo dental eléctrico y la administración tópica por dos meses de un compuesto de hialuronato de sodio, agua purificada, polivinilpirrolidona, ácido glicirretíco y propilenglicol en un gel oral bioadhesivo, que permite formar una película protectora de la cavidad bucal, que genera un efecto de barrera que reduce los síntomas asociados, además de que coadyuva con el proceso cicatrizal de la afección.
Figura 1: Observe la placa eritematosa, en forma de banda rojo intenso en encía marginal de dientes 11, 12 y 21. La placa no remite a pesar del tratamiento periodontal instaurado.
Figura 2 Se observan zonas descamativas, sobre la encía marginal, con algunas erosiones ligeras en el margen de dientes 12 y 11
Figura 3 Los cortes histopatológicos revelan una hiperparaqueratosis del epitelio escamoso estratificado y degeneración de células basales con infiltración linfocítica densa ligada a la banda en el interfaz tejido epitelial-conectivo, descripción compatible con el diagnóstico de liquen plano erosivo.
El presente reporte es de un paciente de sexo masculino de 12 años de edad, que difiere de la presentación habitual de LPO de acuerdo con lo descrito por Sanjaya et al (2011), quienes reportaron que entre los 30 y 60 años es la edad más común de presentación de la patología.7 Asimismo, Fang et al (2009), en un estudio retrospectivo de 23 casos, reportaron que la edad promedio oscilaba en los 52 años, lo que evidencia poca frecuencia en niños.
Las lesiones en este caso se evidenciaron en encía marginal y adherida de todos los dientes, involucrando más severamente la zona antero-superior. Márquez M y colaboradores (2013) reportaron que las lesiones se presentaban más frecuentemente en regiones de trauma, en el tercio posterior de la mucosa yugal en un 90%.15 Asimismo, Cheng et al (2012) evidenciaron lesiones en el dorso de la lengua, encía, mucosa labial y bermellón del labio inferior. Las lesiones en paladar, piso de boca y labio superior no son frecuentes.16 Casparis et al (2014) mostraron que alrededor del 28% de los pacientes de LPO tienen lesiones en la piel,17 lo que difiere de los resultados de este reporte, en el que no se evidenciaron lesiones en piel.
Clínicamente, la lesión era del tipo erosivo, lo que coincide con los reportes de Pouralibaba et al (2013), quienes reportan que una de las presentaciones más comunes son las del tipo erosivo.14 La histopatología reveló hiperparaqueratosis del epitelio escamoso estratificado y degeneración de células basales con infiltración linfocítica densa ligada a la banda en el interfaz tejido epitelial-conectivo. Es un resultado similar al reportado por Kvaal et al (2013), que evidenciaron el signo patognomónico del trastorno: hiperqueratosis con engrosamiento de la capa celular granular; degeneración de la lámina basal celular, infiltración de la capa subepitelial del tejido conjuntivo por células inflamatorias mononucleares.20
Con referencia al tipo de tratamiento instaurado, se han propuesto diversas modalidades terapéuticas tópicas y sistémicas. En la actualidad, el pilar del tratamiento sigue siendo los corticosteroides tópicos.23 Diversas modalidades de tratamiento dan como resultado una regresión parcial de los síntomas, pero no una curación completa.
CONCLUSIONES
Los objetivos de la terapia del liquen plano oral actual son erradicar eritema y ulceración de la mucosa, y aliviar los síntomas. Después de analizar los resultados presentados en este reporte, podemos concluir que la presencia de displasia ligera es un hallazgo posible en el liquen plano bucal y que, hasta tanto no se demuestre lo contrario, el liquen plano bucal debe ser una lesión tributaria de un seguimiento a corto, mediano y largo plazo.
En este reporte, el manejo consistió en mantener una adecuada higiene oral, con mejor control de biopelícula y cepillo dental eléctrico, y se prescribió un compuesto de hialuronato de sodio, agua purificada, polivinilpirrolidona, ácido glicirretíco y propilenglicol en un gel oral bioadhesivo por dos meses, con excelentes resultados.
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