Introducción

La psoriasis es una enfermedad crónica inflamatoria que afecta primordialmente la piel, semimucosas, uñas y articulaciones. Se caracteriza por la presencia de parches secos-eritematosos que generan un importante detrimento en la calidad de vida de quien la padece, así como también altos costos en salud.^1-4 En la piel sana, el reemplazo de la epidermis sucede en aproximadamente 27 días, mientras que en pacientes con psoriasis se produce en aproximadamente 4 días.⁵

Quienes se encuentran afectados por esta enfermedad suelen presentar niveles de discapacidad similares a aquellos que presentan patología cardíaca, diabetes, cáncer y depresión.¹ El curso de la psoriasis suele caracterizarse por una manifestación inicial, remisiones y exacerbaciones posteriores. En lo que respecta a su patogénesis, corresponde a una condición inmunomediada que está condicionada por factores genéticos, ambientales y psicosociales.^1-5 Su prevalencia estimada oscila entre 2 al 3 % de la población mundial; no existen estadísticas de incidencia y prevalencia de esta enfermedad en nuestro país.^2,6,7 La psoriasis presenta igual distribución por sexo y su inicio puede darse en cualquier momento de la vida.⁶ Es considerada una enfermedad de etiología poligénica y multifactorial.^2,8 Se la suele clasificar conforme a su inicio y a sus características clínicas (TABLA I).

Considerando el inicio de la enfermedad, se la puede categorizar en los siguientes subtipos:

Tipo 1: Suele iniciarse antes de los 40 años, contando con una incidencia de afección familiar y asociación con antígenos de histocompatibilidad HLA Cw*602 Tipo 2: Comienzo luego de los 40 años, cuenta con una menor prevalencia familiar y presenta una menor correlación con antígenos de histocompatibilidad.²

Tabla I: Patrones clínicos de presentación de Psoriasis² 

Los pacientes que padecen este trastorno presentan importantes comorbilidades, como: enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad y síndrome metabólico. ^2,8,9 A su vez, dentro de las comorbilidades psicológicas y psiquiátricas, la ansiedad y la depresión son identificadas como las más prevalentes, las cuales se correlacionan con baja adherencia a los tratamientos médicos y peor pronóstico de la enfermedad.^{1, 6, 8, 9} La prevalencia de depresión en estos pacientes oscila entre el 10 y el 62 %.^9,6 El riesgo suicida se encuentra aumentado en aquellos pacientes que presentan alguna enfermedad cutánea, especialmente en la que venimos tratando: la psoriasis.⁸ La prevalencia de ideación suicida en pacientes con psoriasis oscila entre el 2,5 al 9 %, siendo superior a pacientes con diagnóstico de otras patologías, como acné, alopecia areata y dermatitis atópica.^2,8 Además, aproximadamente el 40 % de los pacientes con psoriasis presenta consumo de tabaco y alcohol.^{2, 8, 10,11} Por último, los pacientes que padecen esta enfermedad suelen presentar bajos índices de calidad de vida, relacionado con el malestar, mayormente causado por síntomas como prurito, artralgia y condicionamiento social.^{5, 9,11}

Estudios epidemiológicos han logrado identificar algunos factores que se correlacionan con la patología, ya sea aquellos relacionados con el inicio de la enfermedad como los asociados a ulteriores agudizaciones. Se reconocen como probables precipitantes del cuadro determinantes genéticos, infecciones, traumatismos, consumo de alcohol, hábito tabáquico, aspectos psicosociales de la personalidad y factores asociados a la dieta.^2,6,8,12

En lo que respecta a la alexitimia, esta corresponde a una dimensión de la personalidad caracterizada por presentar componentes cognitivos y emocionales.¹¹ Diversos trabajos han estudiado la prevalencia de la alexitimia, concluyendo que presenta una alta prevalencia en pacientes que padecen psoriasis y otras enfermedades autoinmunes, como por ejemplo lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reumatoide (AR), así como diabetes, hipertensión, dolor crónico, trastorno depresivo mayor (TDM), fibromialgia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).^{6, 11, 13,14}

En los últimos años ha surgido un creciente interés en el estudio de la interrelación entre la alexitimia y afecciones médicas y psiquiátricas, ya que se ha hipotetizado que la presencia de esta característica de la personalidad, sumada a otros factores, podría influir en el curso de ciertos cuadros médicos.¹³

Objetivo

El objetivo de esta revisión es brindar una actualización bibliográfica sobre la asociación entre la alexitimia y psoriasis.

Método

Se realizó una búsqueda de artículos utilizando el criterio “Psoriasis AND Alexithymia” y “Psoriasis y Alexitimia” en los siguientes motores de búsqueda, correspondientes a las siguientes bases de artículos médicos: PUBMed, ScieLo y Psycinfo. Se recolectaron 49 artículos, ninguno de ellos de autoría argentina. Se realizó una lectura de todos los abstracts, de los cuales se seleccionaron 33 trabajos, excluyendo aquellos cuya población de estudio consideraba niños o aquellas publicaciones que abordaban otras afecciones cutáneas no relevantes para este estudio. De las 33 publicaciones se pudo acceder a 23. De las 10 restantes, 6 no fueron consideradas dado que no se logró acceder al artículo completo, mientras que las otras 4 no se encontraban disponibles en idioma inglés o español. Para la recolección de artículos se solicitó la colaboración del servicio de biblioteca del instituto CEMIC, como también a la biblioteca de la Secretaría de Salud de la Nación.

Cuadro I  

Discusión

Psoriasis, estrés y aspectos de la personalidad

Usualmente se considera que el estrés juega un rol importante en cuadros cutáneos crónicos como la psoriasis, tanto en su inicio como en sus exacerbaciones.¹² La hipótesis que vincula el estrés como agente desencadenante de la enfermedad o como exacerbante fue propuesta a partir de ciertas observaciones clínicas, y en series de casos no controlados en la década del ‘70 y ’80.¹ Recientes trabajos, realizados a partir de pequeños estudios prospectivos, parecen confirmar esta hipótesis en ciertas circunstancias. Conforme a los resultados de un estudio que evaluó eventos estresantes y las consecuencias en el curso de la psoriasis, el factor estrés podría modular el curso de la enfermedad en aquellos pacientes que padecieron al menos cuatro eventos estresantes en el último año previo a la agudización de la enfermedad.^1,12 A su vez, el estrés tendría implicancia sólo en algunas variantes de psoriasis, como la presentación en gota.¹² Sin embargo, sí existió una diferencia estadísticamente significativa en lo que respecta a la presencia de alexitimia en pacientes con psoriasis. Otros estudios no han podido demostrar que eventos estresantes actúen como agentes desencadenantes de la enfermedad o como exacerbantes.¹² Resulta complejo identificar el estrés como único factor causal, sin considerar otras entidades como antecedentes del paciente, impacto de la enfermedad y rasgos de la personalidad, como la alexitimia.^1,8,12 Investigaciones actuales destacan que focalizarse solamente en el estrés como factor desencadenante es una concepción simplista, reduccionista y obsoleta, ya que impresionan como más importantes las características de la personalidad del paciente, como la alexitimia, más que el evento propiamente dicho.^1,8,12 Pacientes con esta característica presentan dificultades en el afrontamiento del estrés, con el consecuente impacto emocional y desarrollo de conductas desadaptativas. Pacientes con alexitimia y psoriasis se asocian con un desbalance entre la respuesta simpática/parasimpática, con predominio de la primera, con la consecuente correlación sistémica y cutánea. Sería entonces una respuesta combinada entre la presencia de un estímulo estresante y una respuesta alterada y desregulada por parte del paciente la responsable de propiciar una agudización de la enfermedad cutánea. A su vez, los cuadros ansio-depresivos también influirían en la exacerbación de la enfermedad.^{7, 8, 13,15}Cuadro II.

Recientes investigaciones revelan que existiría una compleja relación neuro-inmuno-endocrino-cutánea entre el cerebro y la piel. Este entramado sería un equivalente periférico al eje Hipotálamo-Hipofiso-Adrenal (HPA) y respondería de manera independiente a ciertos factores, entre ellos el estrés. Aquellos sujetos vulnerables presentarían una respuesta alterada al estrés similar a lo que sucede en individuos expuestos a estrés crónico, con la consecuente liberación de neuropéptidos y mediadores inflamatorios. Se desarrollaría en aquellos una respuesta desadaptativa de tipo humoral TH2, propiciando efectos proalérgicos y autoinmunitarios, con las respectivas consecuencias psicológicas y somáticas, como inflamación persistente en la piel, alteración en la permeabilidad, etc.

Diversos trabajos sostienen la hipótesis de que aspectos similares se presentarían en personas alexitímicas con predisposición a desarrollar una patología cutánea como psoriasis tras la exposición a eventos traumatizantes.^11,13,15

Cuadro II Flujograma de artículos 

Alexitimia

Nemiah y Sifneos reportaron en la década del setenta una marcada incapacidad para expresar emociones, describir sentimientos y pobreza imaginativa en aquellos pacientes que padecían afecciones conocidas clásicamente como psicosomáticas, como por ejemplo colitis ulcerosa, asma, úlcera péptica o artritis reumatoide.^7,16

Sifneos introduce de esta forma el término “alexitimia”, derivado del griego “a” (sin), “lexis” (palabras) y “thymos” (emoción). Desde su primera conceptualización, esta definición ha sido evaluada, sometida a críticas y posteriormente redefinida.¹³ Algunos autores proponen entender la alexitimia como un déficit en la autorregulación de los afectos.⁶ A pesar de la evolución del concepto, existen algunos factores nucleares para definir la alexitimia. Inicialmente, la dificultad que tiene el paciente en identificar sentimientos y diferenciarlos de aquellas manifestaciones somáticas relacionadas a una emoción, siguiendo por la disminución de la capacidad de describir emociones a terceros, pobreza imaginativa y condicionamiento conductual secundario a factores externos (Stimulus-Bound).^7,13 Otros aspectos que suelen estar relacionados con la alexitimia son: (a) tendencia a la conformidad social, (b) tendencia a la evitación, más aún si está relacionada con algún conflicto, (c) dificultad en recordar sueños, (d) disminución en la expresividad facial.¹³Cuadro III

Algunos trabajos proponen que la etiología de la alexitimia estaría relacionada con traumas psíquicos acontecidos en la temprana infancia, en suma con otros factores ambientales, aspectos de la crianza y la conformación de patrones de apego inseguro/evitativo.⁷

En lo que respecta al diagnóstico de la alexitimia, si bien se realiza a través de la valoración clínica, puede complementarse con el empleo de una herramienta mundialmente utilizada, conocida como Toronto Alexithymic Scale (TAS-20). Esta escala presenta adecuadas propiedades psicométricas y ha sido validada en diversos idiomas. Se trata de un cuestionario autoadministrado de 20 ítems que evalúa la presencia de alexitimia en sujetos; indaga sobre las diferentes entidades del constructo enfocándose en tres ejes:

Dificultad en identificar sentimientos Dificultad en describir sentimientos Pensamiento orientado a estímulos externos

Existen otras herramientas, como el cuestionario Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire (BVAQ).^{3, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 14, 16,18}

La prevalencia de la alexitimia en la población general oscila entre el 10 y el 13 %, con cifras cercanas a la depresión monopolar. A pesar de que en los comienzos de su exploración la alexitimia estaba directamente asociada con enfermedades conocidas como psicosomáticas, actualmente también se asocia a ciertos cuadros neuropsiquiátricos.^13,14

Cuadro III Características clínicas de la Alexitimia¹¹ 

Psoriasis y Alexitimia

La prevalencia de alexitimia en pacientes con psoriasis oscila entre el 15,6 y el 33 %.^{6, 10, 13,14} A su vez, aquellos pacientes con psoriasis que presentan alexitimia tienen mayor prevalencia de ansiedad, depresión, consumo problemático de alcohol y peores índices de calidad de vida.^{3, 10, 18,19}

Si bien no todos los pacientes con psoriasis cursan con alexitimia, sí pareciera existir mayor prevalencia en aquellos afectados por psoriasis que en individuos sanos.^{6, 10, 13,14} Un estudio que evaluaba percepción de enfermedad y autocuidado en pacientes que presentaban diagnóstico de psoriasis concluyó que pacientes alexitímicos exhibían dificultades en el manejo de la enfermedad, mayor necesidad de asesoramiento y soporte, comparados con aquellos pacientes que no presentaban esta comorbilidad.¹¹ A su vez, los sujetos con alexitimia también mostraban peor percepción de la enfermedad y sus consecuencias.¹¹ Un trabajo que evaluaba tanto la prevalencia de alexitimia en pacientes con psoriasis y sus comorbilidades concluyó que aquellos pacientes con alexitimia y psoriasis presentaban mayores índices de ansiedad y depresión frente a quienes no presentaban alexitimia.^3,18La adherencia a los tratamientos médicos en pacientes con psoriasis y alexitimia puede verse condicionada negativamente debido a las deficientes estrategias comunicacionales que presentan estos pacientes con sus equipos intervinientes, sumado a la percepción distorsionada de la enfermedad, entre otras razones.¹¹⁾

Richards et al. investigaron la relación entre la severidad de la psoriasis y la alexitimia, correlacionando los valores entre el PASI y la TAS-20. Los autores no encontraron ningún tipo de relación entre la severidad o cronicidad de la psoriasis y la alexitimia. Esto sustenta la hipótesis acerca de que la alexitimia es mayormente considerada como un rasgo de personalidad estable, más que una estrategia de afrontamiento en una enfermedad crónica.⁶

Por otro lado, un trabajo publicado en el 2019 en el British Journal of Dermatology (BJD) arribó a conclusiones reveladoras en lo que respecta al curso de la alexitimia. En aquellos pacientes con psoriasis y alexitimia, los índices de alexitimia disminuyeron significativamente tras la respuesta al tratamiento de la psoriasis, ya sea moderada o severa. La reversión de alexitimia fue mayor en aquellos pacientes que alcanzaron un control de la enfermedad entre el 75 % y el 90 % considerando el área afectada y el índice de severidad (PASI). Conforme a los resultados del estudio "EPIDEPSO", la reversión de la alexitimia se asoció a una marcada mejora en la calidad de vida de los pacientes, atenuación de la sintomatología ansio-depresiva y disminución del consumo problemático de alcohol en un año. Estos hechos no establecen conclusiones en lo que respecta a la relación causal entre psoriasis y alexitimia; sin embargo, reflejan cómo un tratamiento eficaz de la psoriasis puede tener un importante efecto en las comorbilidades psicológicas.¹⁰

Aunque hay poca evidencia disponible en lo que respecta a la eficacia de intervenciones psicoterapéuticas en pacientes con alexitimia y enfermedades somáticas, un estudio reporta buen resultado en el abordaje psicoterapéutico en modalidad grupal para pacientes con alexitimia y patología cardíaca.^13,20

Se postula que pacientes que padecen psoriasis y alexitimia presentan una marcada problemática para lidiar con el estrés, además de una dificultad en expresar emociones y cierta tendencia a establecer pobres lazos sociales. Estas características, propias de la alexitimia, serían las responsables de condicionar negativamente la evolución de la psoriasis, como también contribuir a una mala calidad de vida en pacientes alexitímicos.^{3, 7,13}

Conclusión

Las alteraciones psicológicas y psiquiátricas en los pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas dermatológicas pueden modular negativamente el curso de la enfermedad. Estas comorbilidades generan un severo deterioro en la calidad de vida de los afectados, lo que impacta negativamente en el curso de la enfermedad, y llevan de esta forma a un peor pronóstico de la patología cutánea.

La evaluación de rutina del paciente con psoriasis contempla el tamizaje de cuadros psiquiátricos, como ansiedad y depresión dada su alta prevalencia. Consideramos, conforme a la literatura consultada, que sería relevante incluir la detección de alexitimia dentro de la evaluación de rutina junto con los cuadros ya mencionados, no sólo por la alta prevalencia que existe entre tales entidades sino también por el impacto negativo que ejerce la alexitimia sobre la patología cutánea. Resta por destacar que el conocimiento de la comorbilidad entre la alexitimia en pacientes con psoriasis resulta una asociación novedosa que intenta aportar herramientas para comprender la interrelación entre características de la personalidad del paciente, factores ambientales y las enfermedades sistémicas. Nuevas y más investigaciones deberían realizarse en lo que respecta a esta díada, a fin de arribar a intervenciones eficaces que tengan por finalidad mejorar la salud de los pacientes.

Agradecimientos

Lic. María Victoria Prado. Biblioteca Nelly Arrieta de Blaquier. Instituto Universitario CEMIC-IUC

Lic. Agustina G. Roldán. Biblioteca de Ciencia y tecnología en la Secretaría de Gobierno de Ciencia y Tecnología e Innovación Productiva de la Nación

Dr. Pablo Agrimbau Vazquez

Bernardita Driollet Posse