INTRODUCCIÓN

Las lesiones blancas son un motivo de consulta frecuente sobre las patologías de la cavidad oral,con una prevalencia estimada de 24%.¹La leucoplasia oral (LO) es una causa de lesión blanquecina en estomatología (1-5%), siendo la leucoplasia verrucosa proliferativa (LVP) un subtipo de LO rara y muy agresivaque genera gran morbilidad.^2,5,10El concepto de LVP fue introducido por Hansen y colaboradores en el año 1986, quienes reportaron el desarrollo de carcinomas a partir de lesiones que habían sido inicialmente diagnosticadas como LO.³ La Organización Mundial de la Salud (OMS), en una reunión del año 2005, decidiónomenclar la LVP dentro de la terminología de “desordenes potencialmente malignos”. De este modo, podríamos decir que la LVP es un continuo espectro de enfermedad epitelial oral, que va desde hiperqueratosis a carcinoma verrucoso (CV) o carcinoma espinocelular (CEC).^1,4Actualmente sigue siendo desconocida su patogenia, es difícil el diagnóstico temprano y no se dispone aún de untratamiento eficaz. El objetivo de esta publicación es realizar una reseña bibliográfica a partir de un caso clínico.

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 57 años de edad que consulta por dermatosis progresiva, asintomática en mucosa oral, de 10 años de evolución, evaluada en varias oportunidades por odontólogos que habrían realizado el diagnóstico clínico de liquen.Como antecedentes personales refiere dermatitis de contacto en pies, con pruebas epicutáneas positivas aresinas de formaldehído, parafenilendiamina y quaternium 15, diabetes e hipertensión tratada con metformina y ramipril.

Al examen físico presenta en cavidad bucal múltiples placas blanquecinas que no se desprenden al raspado. Comprometen paladar blando y duro, pilares anteriores, mucosa yugal, encías,vestíbulo, dorso y lateral izquierdo de lengua(Figuras 1-5). Además, se aprecian sectores eritematosos sobre paladar blando, que dan un patrón moteado. A la palpación son lesiones indoloras y no dificultan la deglución. No se palpan adenomegalias submandibulares y cervicales.

Figura 1: Placas blanquecinas y zonas eritematosas que comprometen paladar duro y blando 

Figura 2: Compromiso lateral de lengua 

Figura 3: Placas blanquecinas que comprometen encía y vestíbulo 

Figura 4: Placas blanquecinas y zonas eritematosas que comprometen mucosa yugal 

Figura 5: Compromiso de pilares anteriores y dorso de lengua 

Se deriva al servicio de otorrinolaringología para realización de biopsia de dos lesiones blanquecinas, la primera de mucosa yugal y la segunda de paladar blando. El resultado histopatológico de ambas muestras informa:epidermis con hiperqueratosis, queratinocitos apoptóticos y estroma subepitelial con infiltrado linfocitario en banda compatible con liquen plano (Figuras 6 y 7).

Figura 6: Epidermis con hiperqueratosis e infiltrado inflamatorio liquenoide (HE4x) 

Figura 7: Infiltrado linfocitario en banda (HE 10x) 

Dos meses posteriores a las biopsias iniciales, se aprecia una lesión hiperqueratósicaverrucosa en paladar blando de 4 mm de diámetro. Se toma muestra para estudio histopatológico, que informa paraqueratosis, acantopapilomatosis, epidermis con acantosis y espongiosis, compatible con leucoplasia verrucosa asociada a lesión viral, sin atipia en la muestra(Figuras 8 y 9).Se realiza inmunohistoquímica para HPV 16 (única disponible en nuestro medio), que resultó negativa.

Figura 8: Acantopapilomatosis y epidermis con acantosis (HE 4x) 

Figura 9: Paraqueratosis, acantopapilomatosis y epidermis con acantosis y espongiosis, sin atipía (HE 10x) 

Se inicia tratamiento con acictretín 25 mg día.

DISCUSIÓN

Existen diversos agentes ambientales que se postulan como facilitadores del desarrollo de la LVP pero actualmente sigue siendo una entidad de etiología incierta, huérfana o idiopática.¹

Hansen y colaboradores postularon que la LVP podría estar asociada con el hábito tabáquico.³ Actualmente se conoce que es una patología que se da tanto en fumadores como en no fumadores, por locual el rol del tabaco en la etiopatogenia está desestimado.⁵

Es bien conocida la asociación del Virus del Papiloma Humano (HPV) con el CEC de mucosa oral y recientemente se lo ha vinculado a la LVP;sin embargo, no está establecida su relación debido a su inconstante presencia.^1,2,5,6Se encuentra en estudio la posible vinculación de la infección crónica por Candidaalbicans yel Virus de Epstein Barr (VEB); aún no se ha corroborado la hipótesis asociada a la patogenia.^3,7,8

Existe un franco predominio de mujeres, con una relación 4:1,yla edad media de presentación es de 60 años.^1,9 No se ha demostrado predilección racial.¹⁰

Clínicamente, las lesiones iniciales corresponden a placas blancas no removibles al raspado, homogéneas, unifocales, de crecimiento lento y sostenido.⁵ En este estadio, es difícil diferenciarlo de una placa de LO.¹⁶ Con la evolución presenta mayor compromiso de superficie, volviéndose multifocal y generando unáreaheterogénea con lesiones exofíticas, verrucosas y eritematosas, que adquieren un patrón moteado.^1,11Luego de varios años,con un promedio de seis, se generan cambios que conducen al carcinoma oral.¹²La LVP suele comprometer la mucosa oral de manera bilateral y es más frecuente encontrarla sobre las encías y mucosa alveolar.¹⁶

Losestadios clínicos de la LVP son:¹⁶ Presentación local temprana Expansión del área con el transcurso del tiempo Crecimiento verrucoso Transformación maligna

Es una patología habitualmente asintomáticaaunque puede generarprurito o cambios en la percepción de la textura del epitelio.Cuando las lesiones son dolorosas debería sospecharse malignización.^14,15 Las áreas eritematosas y las verrucosas son las de mayor potencial de transformación maligna, siendo necesario el estudio histopatológico ante dicha sospecha.^1,5

Los hallazgos histopatológicos varían según el estadio de la enfermedad de la zona estudiada. Batsakis y colaboradores propusieron cuatro estadios histológicos con intermedios:¹³

Grado 0: leucoplasia clínicamente fina sin displasia Grado 2: hiperplasia verrucosa Grado 4: CV Grado 6: CEC convencional con intermedios

En las fases tempranas, las lesiones presentan un infiltrado linfocítico de interfase que puede tener un patrón liquenoide marcado con degeneración vacuolar de la capa basal, células apoptóticas y cuerpos eosinofílicos, similar a las estomatitis liquenoides como el liquen plano.¹

Debido a la falta de criterios histológicos específicos, la LVP se diagnostica mediante la combinación de las manifestaciones clínicas y la histopatología en el contexto de una enfermedad que progresa en el tiempo.^5,14Cerero-Lapiedray colaboradores han establecido criterios mayores y menores para el diagnóstico:¹²

Criterios Mayores Una lesión leucoplásica en más de dos sitios orales diferentes, los cuales generalmente se localizan en la gingiva, procesos alveolares y paladar La existencia de un área verrucosa Las lesiones deben ampliarse o engrosarse durante el desarrollo de la enfermedad Recurrencia de zonas de tratamiento previo En la histología, puede observarse hiperqueratosis del epitelio, hiperplasia verrucosa, CV o CEC. Criterios Menores LO que ocupe al menos 3 centímetros al sumar todas las áreas afectadas Sexo femenino Pacientefemenino o masculino no fumador Evolución mayor de 5 años de la enfermedad oral Se realiza el diagnóstico con tres criterios mayores (uno de ellos debe ser el criterio e) o dos criterios mayores (uno de ellos debe ser el criterioe) más dos criterios menores.¹²

Existen múltiples opciones terapéuticas, como láser de CO₂, bleomicina tópica, retinoides tópicos o sistémicos, terapia fotodinámica, criocirugía y tratamiento quirúrgico pero ninguno es curativo; la recurrencia es la regla en casi la totalidad de los casos al suspender el tratamiento.^1,2,5,7,14La terapéutica se decidirá según la disponibilidad del medio, las comorbilidades del paciente y la experiencia del médico tratante.

El pronóstico de los pacientes que padecen la LVP es malo. La recidiva es alta a pesar de las múltiples opciones terapéuticas y hasta el 74.5% de las personas desarrollarán un CV o CEC.¹⁷

CONCLUSIÓN

La LVP es una patología infrecuente, de etiología incierta y mal pronóstico,que genera un gran desafío médico para el diagnóstico temprano. Se debe tener una alta sospecha clínica ante una LO querecae a pesar de un tratamiento adecuado, que aumente de tamaño o se torneverrucosa. Dado que puede presentar un estadio diferente en distintas áreas de afectación de la mucosa, el control estrecho del paciente es mandatorio para apreciar los incipientes cambiosy realizar una eventual biopsia ante la sospecha de malignización.La LVP podría considerarse un campo de cancerización de la mucosa oral, en sí misma.Si bien no se cuentaaún con un tratamiento eficaz para la enfermedad,está indicado iniciar alguna de las opciones terapéuticas para prevenir o retrasar la transformación maligna.