Caso Clínico

Paciente de 61 años, sexo femenino, con antecedentes de Adenocarcinoma de ovario poco diferenciado, tipo endometrioide; Estadio IIb, según sistema FIGO, diagnosticado en enero del 2014. Como antecedentes quirúrgicos presentaba, histerectomía, salpingooforectomía bilateral y omentectomía, asociado a linfadenectomía pélvica. Al momento de la consulta, había realizado y completado dos líneas de quimioterapia adyuvante con Placlitaxel, Carboplatino, Doxorubicina liposomal pegilada.

Motivo de Consulta: linfedema de todo el miembro inferior derecho, progresivo, de 6 meses de evolución, de consistencia duro pétrea, que dificultaba el plegamiento de la piel, gran discapacidad funcional, que mejoraba parcialmente con la posición de Trendelemburg. Sobre este terreno comienzan a aparecer lesiones tumorales, eritemato-violáceas, algunas de ellas presentaban exulceración superficial, con tendencia a confluir formando placas. Se encontraban distribuidas en miembro inferior derecho y región vulvar. (Figuras 1,2, 3)

Como estudios complementarios, presentaba al momento de la consulta, linfogammagrafía de miembros inferiores con Tc-99m, donde se evidenciaba compromiso nodal de miembro inferior derecho. Se decide realizar biopsia de piel, por sospecha de metástasis cutánea.

Anatomía Patológica: Metástasis cutánea por Adenocarcinoma semidiferenciado, de grado nuclear intermedio, elevado índice mitótico y patrón sólido/quístico con formación de micropapila de probable origen ovárico. (Figura 4)

Inmunohistoquímica: Los hallazgos inmunohistoquímicos corroboran compromiso por un adenocarcinoma semi o poco diferenciado, que en correlación con los antecedentes impresiona corresponder a una metástasis de origen ginecológico. Citoqueratina 7 (figura A), PAX-8 (figura B), y WT-1 positivo (figura C).

Se realiza nuevos estudios complementarios (TAC de tórax, abdomen y pelvis), por encontrarnos ante una progresión de su enfermedad, donde se evidencia Estadio IV. Servicio de oncología inicia tercera línea de quimioterapia.

El cuadro cutáneo fue progresando en forma aguda, con aparición de nuevas y múltiples lesiones involucrando todo el tegumento de miembro afectado. La paciente fallece 4 meses posteriores a la primera consulta dermatológica.

Discusión

Las Metástasis Cutánea se definen como la infiltración de la dermis y/o la hipodermis por células neoplásicas procedentes de un tumor maligno situado a distancia, con el cual no tienen contigüidad ^1,2. Constituyen un hallazgo infrecuente en la práctica clínica y se presentan en el 0.7 al 9% de las neoplasias malignas. La edad más frecuente de presentación es entre los 50 y 70 años; las mujeres son las más afectadas, siendo el cáncer de mama la causa más habitual, le siguen en orden de frecuencia el cáncer colorrectal, el melanoma, el cáncer de ovario y el de pulmón. Por el contrario, en los hombres, el cáncer de pulmón es el origen más común en mayores de 40 años, seguido por el carcinoma colorrectal, el carcinoma oral de células escamosas y el melanoma^{1, 2,3}.

La metástasis cutánea del carcinoma de ovario suele aparecer en la enfermedad avanzada (entre 2 y 3.5%) con afectación peritoneal generalizada e indican un mal pronóstico ^{4, 5.}

El sitio más común para metástasis cutáneas, secundarias a neoplasia visceral es la pared del tórax, seguido de la piel abdominal, específicamente el nódulo de la hermana María José (SMJN). Solo en el 12% de las metástasis cutáneas se presenta en las extremidades ⁶.

Cabe señalar que cuando se encuentra la participación de SMJN, se debe considerar la malignidad ovárica ya que es el origen del 45% de ellas ⁷. No obstante, hay estudios de casos que informan sitios metastásicos en el hombro por cistadenocarcinoma ovárico y en la región occipital derecha del cuero cabelludo derivada de carcinoma seroso ⁸. En 2016, Antonio et al. informaron una metástasis cutánea en el nódulo nasal, que luego de la biopsia se identificó como adenocarcinoma metastásico. Este hallazgo fue la causa de descubrir una neoplasia ovárica desconocida hasta entonces ⁹.

Varios mecanismos se han propuesto para la formación de metástasis cutánea ^3,6: propagación directa del crecimiento subyacente, implantación después de la cirugía y diseminación contigua a través de los vasos linfáticos y diseminación hemática. En nuestro caso el mecanismo más probable era la extensión contigua de células tumorales a través de los linfáticos. La presencia de linfedema podría explicar la distribución unilateral.

La forma clínica común de presentación son lesiones nodulares, sobre todo en abdomen, pelvis y glúteos. Suelen aparecer alrededor de cicatrices de previa resección quirúrgica ¹⁰. Esta neoplasia ocasiona aproximadamente el 34% de los nódulos periumbilicales ¹¹. Pueden presentarse también como ulceraciones, formas inflamatorias, placas escleróticas o ampollas.

Asimismo, está descrito que las MC pueden remedar cualquier lesión elemental; es por eso que el dermatólogo debe mantener siempre un alto índice de sospecha para diagnosticarlas precozmente.

En cuanto a la cantidad de lesiones, se puede clasificar a las MC como únicas o múltiples.

A su vez, las MC se clasifican de acuerdo con el tiempo transcurrido entre la detección del tumor primario y su aparición, que en la mayoría de las series ronda entre los dos y tres años. Se denominan sincrónicas, aquéllas que se diagnostican de manera simultánea con el tumor primario y metacrónicas cuando aparecen luego de meses o años del diagnóstico del mismo. Algunos autores consideran una tercera variante, las MC tardías, que acontecen después de 10 a 30 años en la evolución del tumor subyacente ³.

Una anamnesis detallada y una exploración física completa son esenciales para poder establecer una sospecha clínica inicial.

La histopatología de las MC puede mostrar las mismas características del tumor de origen, o tener un aspecto más anaplásico. En el caso de los tumores indiferenciados los estudios de inmunohistoquímica pueden ayudar a definir el posible origen. La biopsia cutánea, tanto incisional como excisional, es esencial para el diagnóstico

En la histopatología se observa un adenocarcinoma de configuración papilar en la dermis con invasión extensa de los vasos linfáticos con positividad para ck7 y ca-125 en la inmunohistoquímica ¹².

El abordaje terapéutico de las MC se basa en el adecuado manejo del tumor primario, siempre que sea conocido.

Dada la diseminación que implica la presencia de MC y que en la mayoría de los casos coexisten con otras lesiones metastásicas, la quimioterapia dirigida al tumor de origen suele ser la única alternativa susceptible de lograr la remisión completa ¹³. Dada la accesibilidad de la mayoría de las lesiones metastásicas en la piel, la cirugía y la radioterapia se emplean frecuentemente, aunque no han demostrado claramente aumentar la supervivencia, y muchas veces la finalidad de estos procedimientos es exclusivamente paliativa ¹⁴.

A pesar de que las MC constituyen un hecho infrecuente en la práctica diaria, deben ser siempre sospechadas por el médico dermatólogo por el pronóstico sombrío que implican para el individuo, pudiendo ser incluso la primera manifestación de una neoplasia interna. Además, las características clínicas y su localización son de gran ayuda para identificar el tumor primario. Si aparecen meses o años luego del diagnóstico, se debe tener presente que este hecho tiene un correlato significativo con la evolución de la neoplasia: implica diseminación o recidiva de la enfermedad, lo que altera el pronóstico y la terapéutica del paciente.

Figura 1: Linfedema de todo el miembro inferior y lesiones tumorales diseminadas en el mismo. 

Figura 2: Lesiones perivulvares 

Figura 3: Lesión de miembro inferior derecho 

Figura 4: HE (100x) Vista panorámica de Epidermis, ulcerada, infiltrada por una neoplasia sólida, pobremente diferenciada, con signos de epidermotropismo, presenta signos de invasión vascular sin compromiso de epidermis y numerosas mitosis.  

Figura A-Citoqueratina 7 

Figura B PAX-8