Introducción

El linfoma primario cutáneo centrofolicular es un trastorno linfoproliferativo de carácter indolente que afecta más frecuentemente a hombres de mediana edad. Se presenta como placas, nódulos o tumores eritematosos, solitarios o agrupados, que predominan en cabeza, cuello y tronco. El examen histológico muestra una infiltración de patrón predominantemente nodular constituido por centrocitos y centroblastos, con fenotipo inmunohistoquímico para linaje B inmunomarcación CD19, CD20, CD22, CD79A, Bcl6 +, Bcl2 -. La diseminación a órganos extra cutáneos es rara. El tratamiento de primera línea para lesiones solitarias consiste en radioterapia local y/o escisión quirúrgica y, en caso de compromiso multifocal, se plantean como opciones terapéuticas el rituximab endovenoso, esteroides intralesionales y otras modalidades tópicas.

Caso Clínico

Paciente masculino de 71 años de edad, con antecedentes de HTA consulta a nuestro servicio el día 14/02/17 por presentar tumoraciones en dorso de aproximadamente 4 meses de evolución, con crecimiento progresivo.

Al examen físico dermatológico presenta lesiones tumorales, eritematovioláceas, a nivel subescapular izquierdo, de 5 cm diámetro mayor, de consistencia dura y superficie irregular mamelonada y a nivel subescapular derecho presenta lesión de 3 cm de diámetro mayor, eritematosa, de bordes levemente sobreelevados con centro irregular en su superficie. A nivel cervical presentaba dos lesiones tumorales menor a 2 cm de diámetro, de características similares. Dichas lesiones eran asintomáticas. El paciente se encontraba en buen estado general y no se evidenciaba al examen físico adenopatías palpables ni visceromegalias

Se realizó una biopsia incisional con técnica losange. La histopatología mostró con técnica de hematoxilina y eosina proliferación dérmica de células atípicas con grandes núcleos irregulares, de cromatina granular fina y nucléolo central. Las mismas se disponen en láminas sólidas. El estudio inmunohistoquímico expresó positividad para CD20, Bcl-6, Bcl-2, CD30, Ki67y negatividad para CD10, MUM1. (Fig. 3, 4, 5 y 6)

En el laboratorio inicial de rutina la LDH y la β2 microglobulina, se encontraba dentro de límites normales. La punción aspiración y biopsia de médula ósea no presentó anormalidades. Con respecto a los estudios por imágenes, se realizó tomografía axial computada de cabeza, cuello, tórax, abdomen y pelvis, sin particularidades.

El paciente fue evaluado por el servicio de hematología y se decidió iniciar quimioterapia con R CHOP cumpliendo 3 ciclos, presentando evolución favorable de lesiones (fig. 7)

Fig. 1: Lesión tumoral, eritematoviolácea de 5 cm diámetro mayor, de consistencia dura y superficie irregular mamelonada. 

Fig. 2: Lesión de 3 cm de diámetro mayor, eritematosa, de bordes levemente sobreelevados con centro irregular en su superficie. 

Fig. 3: Histopatología. Tinción con hematoxilina - eosina (4 X). Proliferación dérmica de células atípicas grandes con núcleos irregulares de cromatina granular fina y nucléolo central 

Fig. 4: CD20: positividad fuerte y difusa (4 X). 

Fig. 5: BCL6 Positividad moderada y difusa (4 X). 

Fig. 6: Ki67 positividad al 90% (10 X). 

Fig. 7: Control evolutivo al mes de completar el tratamiento.  

Comentarios

Los linfomas cutáneos primarios de células B son proliferaciones clonales de linfocitos B. Se originan en piel sin tener compromiso extra cutáneo al momento del diagnóstico ³. Pertenecen a los linfomas no Hodgkinextranodales, entre los cuales la piel es el segundo órgano más afectado luego del tracto gastrointestinal.

Los linfomas cutáneos primarios de células B representan el 20-25% de todos los linfomas cutáneos ^1,2. La clasificación de la WHO-EORT los divide en linfoma de la zona marginal, linfoma centrofolicular, linfoma de células grandes de las piernas y linfoma de células grandes (otros tipos). La variante centrofolicular es un tumor indolente y representa el 55% de todos los linfomas cutáneos primarios de células B1. Este es más frecuente en hombres, con una edad de presentación promedio de 60 años ⁴. Tienen una presentación clínica característica con la aparición de tumores solitarios, nódulos o placas eritematosas que se localizan frecuentemente en el cuero cabelludo, la cara, el tronco y raramente en piernas. Las lesiones multifocales son menos frecuentes y, cuando se presentan, no están asociadas con un peor pronóstico. Cabe destacar que en el caso clínico descrito tanto la epidemiología y la localización de las lesiones fueron típicas, distinguiéndose como infrecuente la multiplicidad de lesiones ^{1, 4}.

Desde el punto de vista histológico presentan un patrón nodular o difuso con respeto de la epidermis. Los nódulos se hallan constituidos por centrocitos (células linfoides pequeñas de núcleo hendido) que alternan con centroblastos (células linfoides grandes no clivadas con núcleo prominente). El número de centroblastos es variable y el incremento de los mismos se relaciona a la transformación a alto grado de agresividad biológica^{5, 6}.

La inmunohistoquímica demuestra positividad para CD19, CD20, CD22, CD79a, expresan positividad consistente para Bcl-6 y CD10, especialmente cuando se presenta el patrón de crecimiento folicular; sin embargo, cuando el patrón de crecimiento es difuso, CD10 tiende a ser negativo. La expresión de Bcl-2 es variable, pudiendo ser positiva o negativa ^{6, 7, 8}.

Los diagnósticos diferenciales deben realizarse con pseudolinfomas y linfomas de células T principalmente. Otras entidades son: lepra, leishmaniasis, lupus eritematoso, granulomatosisdisciforme, rosácea, leucemia cutánea, sarcoma reticular y linfosarcoma ^{7, 8}.

La sobrevida a los 5 años es del 95%, independientemente del patrón de crecimiento nodular o difuso, o de la presentación solitaria o múltiple. Aquellos que presentan una fuerte expresión de Bcl-2 con infiltrado de células grandes difuso tendrían peor pronóstico^{9, 10}.

Para la estadificación se debe solicitar análisis de laboratorio que debe incluir LDH (lactato deshidrogenasa) y dosaje de β2 microglobulina. La tomografía axial computada resulta fundamental como estudio de imágenes. Las zonas a evaluar son tórax, abdomen y pelvis; el cuello se incluirá siempre y cuando exista lesión en esta localización. Si bien la ISCL/EORTC (Sociedad Internacional de Linfomas Cutáneos y Organización Europea para el Estudio y Tratamiento del Cáncer) no recomiendan la punción aspiración y biopsia de médula ósea como estudio de rutina, otros autores creen oportuna la realización de la misma, debido a que el 10% de los pacientes con linfoma cutáneo primario centrofolicular tienen compromiso medular y éste confiere una menor sobrevida ^{6, 10, 11}.

La diseminación hacia ganglios linfáticos y órganos internos es rara y ocurre entreel 5% y 10% de los casos.Se considera tanto a la radioterapia local como la escisión quirúrgica tratamientos de primera línea para lesiones solitarias o localizadas, mientras que para lesiones generalizadas se describen terapias con rituximab endovenoso (anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20) esteroides intralesionales o regímenes tópicos con imiquimod, mostaza nitrogenada, bexarotene y esteroides ^{7, 11, 12}.

En el caso clínico descrito, por presentar lesiones múltiples y de gran tamaño se decidió realizar quimioterapia con esquema RCHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxirubicina, vincristina y prednisona). Cabe mencionar que el paciente no presentó efectos colaterales durante la administración de la medicación.

Las recurrencias luego del tratamiento son comunes: oscilan en un 46.5%, no afectan el pronóstico y normalmente están confinadas a la piel ^{11, 12}.

Conclusión

En conclusión, el diagnóstico de linfoma cutáneo debe hacerse en base a criterios clínicos, histopatológicos e inmunohistoquímicos. Para confirmar su origen en piel se debe llevar a cabo un examen dermatológico completo, así como también un examen físico que abarque palpación de ganglios y órganos internos para descartar visceromegalias, completando la evaluación con estudios por imágenes.