Caso Clínico

Paciente varón de 42 años con antecedentes patológicos de HTA y obesidad medicado con losartan 50 mg/día, consultó por lesionesampollares en espalda, que luego se extendieron a cuero cabelludo y miembros inferiores;urentesy pruriginosas, de cinco meses de evolución.

Al examen físicopresentaba ampollas flácidas, algunas de contenido purulento, erosiones y costras sobre una superficie eritematosa que comprometían frente, tronco y miembros a predominio proximal, además, máculas amarronadas residuales. En cuero cabelludo escamas gruesas adherentes.No presentaba adenomegalias ni lesiones en mucosa. Signo de Nicolskypositivo.

Figura 1: Ampollas generalizadas. 

Laboratorio de rutina dentro de parámetros normales. Serología para HIV, VHB, VHC y VDRL no reactivos.

Figura 2: Ampollas esfaceladas que dejan erosiones. 

Se realizó biopsia de piel cuya epidermis exhibía ampolla con plano de clivaje subcórneo, polimorfonucleares neutrófilos y algunos disqueratinocitos en su interior. En el resto de la epidermis se observaba acantosis y papilomatosis. En dermis papilar leve infiltrado inflamatorio linfomonocitarioperivascular con ocasionales polimorfonucleares neutrófilos y melanófagos entremezclados.

En la inmunofluorescencia indirecta se evidenció inmunodepósitos de IgG y C3 positivos (patrón en encaje). IgA e IgM negativos.

Figura 3: Hacia la derecha ampolla subcórnea. Hacia la izquierda inmunofluorescencia indirecta con patrón en “panal de abejas”. 

Diagnóstico histológico: pénfigo foliáceo

Se instauró tratamiento con meprednisona 60 mg / día, azatioprina 300 mg/ día, omeprazol 40 mg/ día, calcio y vitamina D3.Además se indicó en cuero cabelludo propionato de clobetasol en espuma al 0,05% y champú con ácido salicílico.Se realizó interconsulta con endocrinología por su obesidad y hábito corporal. A los 2 meses de tratamiento con azatioprina el paciente presentó un aumento significativo y progresivo de las enzimas hepáticas por lo cual se decidió rotar mofetilmicofenolato 3 gr/día con buena evolución, sin aparición de ampollas nuevas y con lesiones residuales en proceso de curación.

Comentario

El termino pénfigo designa un grupo de enfermedades ampollares autoinmunitarias de piel y mucosas, que se caracterizan desde el punto de vista histológico, por la formación de ampollas intraepidérmicas, secundario a acantolisis¹.Se distinguen tres tipos principales: pénfigo vulgar, pénfigo paraneoplásico y pénfigo foliáceo^2,4.

El pénfigo foliáceo también llamado pénfigo superficial es una enfermedadpoco frecuente, de curso crónico. Se clasifica en endémico, y no endémico o esporádico. Dentro de este último podemos encontrar una variedad localizada conocida como pénfigo eritematoso o seborreico y una generalizada propiamente dicha^3,4. Nuestro paciente presentaba diagnóstico de pénfigo foliáceo generalizado debido a la extensión de las lesiones ampollares.

La mayor parte de los casos de pénfigo foliáceo se han reportado entre los 15-84 años de edad, con un promedio a los 50 años, en raras ocasiones en niños, sin predominio de sexo².

El comienzo y desarrollo de esta patologíadepende de la interacción entre factores genéticos predisponentes y factores inductores, que condicionan una respuesta inmunológica del individuo contra los desmosomas epidérmicos⁵.

Su etiología se debe a la presencia de anticuerpos anti IgG contra el dominio amino terminal extracelular de la desmogleína 1,cadherinadesmosomal 160-KDa, de los queratinocitos de la capa granulomatosa^2,6.

Clínicamente se caracteriza por ampollas localizadas superficialmente sobre una base discretamente eritematosa, son frágiles y fugaces, por lo que rara vez se observan, siendo reemplazadas por erosiones exudativas y costrosas⁵.Se localizan con mayor frecuencia en cara, cuello y tronco. Rara vez afecta las mucosas, aun en casos de enfermedad generalizada. Las erosiones pueden diseminarse dando lugar a una eritrodermia. La fragilidad epidérmica puede ponerse de manifiesto con el signo de Nicolsky. El cuadro clínico habitualmente es crónico⁷.

El examen histológico de las ampollas revela acantólisis, justo debajo del estrato córneo y en la capa granulosa, como presentó este caso. A menudo el estrato córneo desaparece de la superficie de estas lesiones. La epidermis más profunda, por debajo de la capa granulosa, permanece indemne. Es frecuente observar pústulassubcórneas, con neutrófilos y células epidérmicas acantolíticas en la cavidad ampollar^5,8.El infiltrado inflamatorio observado es variable, dependiendo de la antigüedad de la lesión, el tipo de lesión biopsiada y de la existencia de impetiginización^9,10.

El diagnóstico se basa en las características clínicas, en los hallazgos del estudio histopatológico con hematoxilina eosina y en las pruebas de inmunofluorescencia, que puede ser directao indirecta^1,4.

Los diagnósticos diferenciales que se plantearon en el caso de nuestro paciente fueron:pénfigo vulgar, penfigoide ampollar ydermatosis por IgA lineal³.

El enfoque inicial del tratamiento deberá considerar dos puntos esenciales, el estado general del paciente y la extensión de las lesiones ampollares. La enfermedad localizada generalmente presenta poco riesgo.En la enfermedad generalizada el riesgo es mayor, debido a las probabilidades de sepsis originada en piel, así como alteraciones metabólicas^1,5.El objetivo para la fase inicial de la terapia es el control de la enfermedad, lo que significa prevenir la formación de nuevas ampollas y comenzar el proceso de curación de las existentes¹¹.

Se pueden utilizar glucocorticoides tópicos en casos leves o cuando existen lesiones limitadas. En los casos de formas diseminadas se sugiere utilizar prednisona a dosis de 0,5 -1 mg/Kg/día como medicación inicial³.Se sugiere la asociación de inmunosupresores ahorradores de corticoides junto a la indicación de estos últimos, en base al estado de cada paciente y previa preparación para la inmunosupresión¹.En nuestro paciente se decidió asociar al glucocorticoide, azatioprina la cual se seleccionó de inicio por ser más accesible. Esta última es económica, de acción lenta y tiene como principales efectos secundarios alteraciones gastrointestinales, hepatotoxicidad y aumento de la susceptibilidad a infecciones. Debido al aumento de enzimas hepáticas que presentó el paciente(que no mejoraroncon la disminución de la dosis de este fármaco) se decidió rotar a mofetilmicofenolatocon evolución favorable. Este último ha resultado ser más efectivo en el control de la enfermedad, es bien tolerado y con un mejor perfil de seguridad¹¹.El principal efecto adverso es también a nivel gastrointestinal; incluye diarrea, náusea y vómitos; los efectos hematológicos (anemia, leucopenia, trombocitopenia) pueden ocurrir en menor porcentaje; aumenta el riesgo de infecciones, predominantemente de tracto urinario y respiratorio. La dosis recomendada es de 35 a 45 mg/Kg/día¹².

En conclusión, destacamos la importancia de realizar un diagnóstico certero y un tratamiento precoz, debido a que condiciona el pronóstico y curso de la enfermad con estricto seguimiento de estos pacientes por la presencia de efectos adversos a la medicación y necesidad de buscar otras alternativas de tratamiento.