Introducción

Entre los síndromes que se asemejan a la esclerosis sistémica se incluyen tanto enfermedades autoinmunes como trastornos metabólicos, hereditarios, por depósitos e incluso inducidos por tóxicos. (Tabla nº1). El diagnóstico diferencial es de gran importancia cuando se evalúa un paciente con endurecimiento de la piel. ¹

Tabla Nº1: Síndromes esclerodermiformes sistémicos. 

Caso Clínico

Paciente femenina de 24 años de edad, residente en provincia de Santa Fe, de nacionalidad argentina, consulta por dermatosis generalizada pruriginosa de cinco meses de evolución. Compromete cara, cuero cabelludo, cuello, tronco y cuatro miembros. La paciente relata que comienza con hinchazón de tobillos y manos, posteriormente se compromete la cara y luego el resto del tegumento. No presenta antecedentes personales de dermatosis.

Al examen físico, en cara se constata engrosamiento y oscurecimiento de la piel, edema bilateral de párpados superiores e inferiores, compromiso en zona de frente y zona malar donde se observan múltiples pápulas perladas que se extienden más allá de la línea de implantación del pelo, invadiendo el cuero cabelludo.Existe disminución de la densidad pilosa. En tronco anterior, posterior y en parte interna de muslos presenta parches de gran tamaño con piel eritematosa sobre la cual asientan múltiples pápulas hemisféricas de color perlado con distribución lineal. Estos parches tienen límites definidos ymarcada induración con aspecto de empedrado.En ambas manos se observa edema que no deja fóvea, induración leñosa, resaltan múltiples pápulas y nódulos. El pliegue peri ungular y las uñas están indemnes.Refiere prurito de intensidad moderada. Se realiza dermatoscopía de lesión de tronco donde se comprueba disposición lineal de las pápulas. Figuras N° 1-2-3-4-5-6-7

Figura N° 1: Imagen de la cara con edema bipalpebral y también difuso. Detalle de región fronto parietal, múltiples pápulas comprometen la frente y la línea de implantación pilosa. 

Figura N° 2: Cuello y escote con gran profusión de pápulas que siguen las líneas de tensión. 

Figura N° 3: Detalle. Pápulas perladas, hemisféricas con disposición lineal. 

Figura N° 4: Dorso de mano con nódulos, dispuestos sobre las articulaciones. 

Figura N° 5: Grandes placas compuestas por pápulas 

Figura N° 6: Compromiso de parte interna de muslo 

Figura N° 7: Dermatoscopia (X50). Pápulas color piel normal dispuestas en forma lineal 

Relata acrocianosis de manos, artralgias, mialgias, disfagia alta, dificultad para cerrar las manos, debilidad de cintura escapular y pelviana. Disminución de 7 kg de peso asociado al proceso patológico. Peso actual 76 kg. No se detecta neuritis ni manifestación de encefalopatía. Niega consumo de medicamentos o substancias adictivas.

Los exámenes complementarios presentan los siguientes resultados:

Hemograma: anemia leve,

Eritrosedimentación: 1º hora 41 mm.

Hepatograma- Enzimas musculares- Glicemia-Uremia- Creatinina: dentro de límites normales.

Función tiroidea normal

Anticuerpos antinucleares- Anti topoisomerasa I: negativos

Proteinograma electroforético: Proteínas: 5,35 gr/100 ml, Albumina 3,00 gr/100 ml, Globulinas totales 2.35 gr/100 ml; Alfa 1 globulina: 0.12 gr/100 ml; Alfa 2 0.80 gr/100 ml; Beta Globulina 0.56 gr/100 ml; Gama globulina 0.87 gr/100. Relación albumina/globulina: 1.27

Inmunofijación en suero: Cadena pesada Alfa (Ig A), Cadena pesada Gamma (Ig G), Cadena pesada Mu (Ig M), Cadena liviana Kappa (Ig K): no se observa presencia de componente monoclonal. Perfil policlonal.

Cadenas Kappa y Lambda cuantitativas en suero y en orina: dentro de límites normales

Cadenas livianas libres Kappa y Lambda: dentro de límites normales

Orina dentro de parámetros normales. Proteinuria negativa

Radiografía de tórax, tomografía computada y resonancia magnética: derrame pericárdico leve.

Electrocardiograma- Electromiografía de cuatro miembros. Dentro de límites normales

Biopsia de piel: Se realizan dos tomas: de dorso de mano y anterior de tórax. Descripción microscópica:en dermis reticular y tejido celular subcutáneo, áreas de fibrosis de disposición nodular. En las mismas se destaca la presencia de células ahusadas de núcleo grande. Se acompaña en sectores de neo formación de luces vasculares. Además, existe edema con disociación de los haces colágenos e infiltrado inflamatorio linfocitarios perivascular en sectores. Presencia de mucinas que disocia parcialmente los haces colágenos del área reticular. Sobre la porción papilar, hay marcada cantidad de mucinas que sobre eleva la epidermis, en dos focos y tiende a producir despegamiento de la zona de la unión. Compatible con el diagnóstico clínico de escleromixedema. Figuras N°8-9

Figura N° 8: Histopatología de la piel: (HE) Vista panorámica con coloración de Hematoxilina y Eosina. Se observa una lesión papular con franco incremento de mucinas intersticiales con atrofia y sobrelevación de la epidemis y fibroblastos reactivos. 

Figura N° 9: Histopatología de la piel: (HE) Vista de la dermis con engrosamiento de haces de colágeno con atrapamiento de anexos sudoríparos y leve incremento de mucinas intersticiales en este sector. 

Video capilaroscopia: se estudian 8 dedos de las manos. Se constata estructura, tamaño y densidad capilar dentro de límites normales. Se descarta esclerodermia sistémica.

Se instituye el tratamiento con corticoides sistémicos con prednisona 60 mg y talidomida 100 mg, ambos en forma diaria. A los 30 días, se observa gran mejoría de la piel. Se comienza a disminuir la dosis de prednisona en forma progresiva. A los 60 días se agrega hidroxicloroquina 400 mg por día y sigue disminuyendo progresivamente la dosis de prednisona. A los 6 meses de comenzado el tratamiento la paciente recupera el peso que tenía antes de comenzar. A los 12 meses se suspende los corticoides y se sigue con talidomida e hidroxicloroquina. Estos también se van discontinuando paulatinamente, hasta el alta definitiva a los 18 meses debido a la recuperación total tanto de la piel como de las otras manifestaciones extracutáneas. Se controla por un año más no reportándose recidivas.Figuras 10-11-12

Figura N°10: Control clínico luego de la resolución del cuadro. 

Figura N°11: Control clínico luego de la resolución del cuadro. 

Figura N°12: Control clínico luego de la resolución del cuadro. 

Discusión

Las mucinosis cutáneas son un grupo heterogéneo de entidades caracterizadas por un depósito anormal de mucina en la dermis. La mucina es un componente de la matriz extracelular que es producida por los fibroblastos.

El liquen mixedematoso, (LM) es una forma demucinosis cutánea idiopática que se ha clasificado en tres variantes: generalizado, localizado y formas atípicas. La variante localizada, a su veztiene 5 subtipos: liquen mixedematosopapular discreto, mucinosispapular persistente acral, mucinosispapularautoresolutiva, mucinosispapular de la infancia y liquen mixedematosonodular. Los casos atípicos, si bien no llenan los criterios descritos, presentan algunas características tanto del LM generalizado como de localizado. La forma esclerodermiforme generalizada con manifestaciones sistémicas es la denominada comoescleromixedema. Los criterios diagnósticos de esta forma se consignan en tabla Nº2.^2,3

Tabla Nº2: Criterios diagnósticos de escleromixedema. 

El escleromixedema afecta a adultos entre 30 y 80 años sin diferencia de género o raza. Las lesiones patognomónicas son pápulas firmes de 2-3 mm, de disposiciónsimétricas que comprometen manos, antebrazos, cabeza, cuello, parte superior del tronco y piernas. En cara puede exhibir facie leonina por engrosamiento de la piel. En dorso de manos, la afectación de la articulación inter falángica proximal provoca el signo de la rosquilla y en dedos simula esclerodactilia. Puede causar disminución delos pelos de las cejas. Suele tener un curso imprevisible, crónico y progresivo. El 70% de los pacientes pueden presentan manifestaciones extracutáneas. La paraproteína puede afectar hasta el 83% de los pacientes y se registra mieloma múltiple en 10%. Tabla Nº3. ^4,5,7,8,9

Tabla Nº3:Compromiso extra cutáneo. 

Nuestro paciente, más joven que lo que se encuentra enla bibliografía, encuadra en el diagnóstico de escleromixedema por sus manifestaciones dermatológicas y por la histopatología de la piel. El caso cumple con dos de tres criterios de la clasificación presentada. Se ubicacomovariedad atípica ya que no presentó gammapatíamonoclonal. La presencia deartralgias, mialgias, disfagia,debilidad de cintura escapular, pelviana y disminución de peso se consideran como manifestaciones extracutáneas de la enfermedad. La asociación con acrocianosis tiene muy escasos reportes en la literatura.Los hallazgos de dermatoscopia coinciden con lo reportado. ^3,4,5,6

En el diagnóstico diferencial se descarta: ^1,5,7,8,9

Esclerodermia sistémica debido a la ausencia de fenómeno de Raynaud y microcirculación preservada constatado por videocapilaroscopiaperiungular de manos,asociada a ausencia de autoanticuerpos específicos.

Escleredemadebido a la ausencia de diabetes y la presencia de pápulas céreas generalizadas.

La fascitis eosinofílica y la fibrosis nefrogénica se desestiman también por la particularidad del aspecto clínico y la ausencia de factores asociados en el primer caso, las neoplasias y en el segundo los antecedentes nefrológicos.

Se conoce que el escleromixedemapuede ser incapacitante, progresivo e incluso letal en ausencia de tratamiento. Hasta un 40% de los afectados fallecen por complicaciones de la enfermedad. En la actualidad no existe consenso respecto del manejo terapéutico ya que no hay ensayos clínicos disponibles. Por lo cual se consideran los agentes sistémicos para los cuadros extensos y los tratamientos locales cuando el proceso es más limitado.Algunos autores plantean altas dosis de inmunoglobulina endovenosa como monoterapia en primera opción y la talidomida como segunda. TablaNº4 ^{3,5,7,8,9,10,11}

Tabla Nº4: Terapéutica. 

Debido a la ausencia de gammapatía monoclonal en este caso se decide el tratamiento con prednisonay talidomida como se señala en la literatura. ¹¹ Además se agrega hidroxicloroquina con excelente evolución.

Conclusión

El caso presentado corresponde a escleromixedemavariedad atípico. El tratamiento instituido combinando tres principios activos, prednisona, hidroxicloroquina y talidomida lleva a la resolución del cuadro.