Introducción

La neurofibromatosis(NF) fue descrita en 1882 porRecklinghausen y actualmente forma parte delas facomatosis o síndromes neurocutáneos.¹Es una genodermatosisde herencia autosómica dominante,con penetrancia completa y un fenotipo muy variable que puede comprometer piel, tejidos blandos, sistema nervioso y huesos.²

En 1982, Riccardi describióocho variantes deNFen relación a las manifestaciones clínicas.^1,3

Laforma más frecuente es la NF tipo 1 o enfermedad de VonRecklinghausen, con una prevalencia aproximada de 1 en 2500 a 3000 individuos, resultante de una mutación en el gen de la neurofibromina.³

La NF segmentaria o tipo 5, es una variante rara de Neurofibromatosis limitada a un segmento corporal.La prevalencia reportada es de 1 en 36.000 a 40.000 individuos en la población general.^1,4

Se ha sugerido que dicho término debería abandonarse, ya que se cree que no representa una forma separada de NF tipo 1, sino más bien un fenotipo localizado, causado por un mosaicismo somático del gen NF1,ubicado en el cromosoma 17.^4,8Si la mutación se produce muy temprano en el desarrollo embrionario puede resultar en la NF-1 generalizada,clínicamente indistinguible de las formas sin mosaicismo. Por el contrario, las mutacionesque ocurren más tardíamente pueden dar lugar a un fenotipo segmentario.^2,3,4

A su vez, en 1987 Rothen clasificó a la NF segmentaria en cuatro subtipos: la segmentaria verdadera o laforma clásica de Riccardi (unilateral, cutánea, no hereditaria); la segmentaria concompromiso visceral profundo (no familiar); la segmentaria con casos familiares(sin compromiso sistémico) y la segmentaria cutánea bilateral (sin compromiso sistémico, no familiar).^1,5,6

Las manifestaciones clínicas de la NF segmentaria verdadera incluyen manchascafé con leche, neurofibromas, pseudoefelides en pliegueaxilar o inguinal y nódulos de Lisch, siendo más frecuentes las manchas cafés con leche y losneurofibromas.⁴Dichos hallazgos no sobrepasan la línea media.¹Esta entidad se encuentrasubdiagnosticada debido a que la mayoría de los pacientes sonasintomáticos o tienen escasos signos clínicos ylas complicaciones son infrecuentes, por loque puede ser ignorada por el paciente y los médicos.⁴

Se comunican dos casos de niñas con NF segmentaria verdadera solo con cambios pigmentarios.

Caso 1

Se presenta una niña de 7 años de edad que consulto en noviembre de 2016. No refería antecedentes patológicos personales ni familiares. Al examen físico se constatan manchas café con leche a nivel supraclavicular izquierdo y cervical homolateral (ver figuras 1,2 y 3), con pseudoefélides que se extendían hacia la región axilar (ver figura 4). Se realizan interconsultas con oftalmología, traumatología y neurología, sin evidencias de afectación sistémica. La paciente continua en seguimiento anual hasta la actualidad sin cambios al examen físico ni asociación de comorbilidades.

Figura 1: manchas café con leche y pseudoefelides. 

Figura 2: a mayor aumento se observan tres manchas a nivel supraclavicular izquierdo se extienden a región homolateral del cuello. 

Figura 3: vista superior de región supraclavicular 

Figura 4: pseudoefelides en región axilar izquierda. 

Caso 2

Se presenta una niña de 13 años, sin antecedentes familiares.Consulta por múltiples manchas café con leche y pseudoefélides, en región axilar y hemitórax izquierdo, con extensión hacia el brazo. Se realizó interconsulta con neurología, traumatología y oftalmología, sin evidencia de afectación sistémica. (Ver figuras 5,6 y 7). La paciente continua en seguimiento anual por nuestro servicio, no presenta cambios al examen dermatológico ni asociación de comorbilidad hasta la actualidad.

Figura 5: múltiples manchas café con lechey pseudoefélides en hemitórax izquierdo y brazo homolateral. 

Figura 6: múltiples manchas café con lechey pseudoefélides en hemitórax izquierdo y brazo homolateral. 

Figura 7: múltiples manchas café con leche y pseudoefélides en región axilar izquierda y hemitórax homolateral 

Comentarios

La neurofibromatosis segmentaria es una forma infrecuente de presentación de neurofibromatosis. Su prevalencia oscila en 1 cada 36 000 a 40 000 habitantes, con predominio en mujeres,^1,7la edad media al diagnóstico es de 28 años.⁸

Dicha variante corresponde a una mutación somática espontánea poscigótica, pero si el mosaicismo afecta a las gónadas, existe riesgo de transmisión a la descendencia, como cuadro completo de NF 1 o su forma segmentaria.⁴

Se caracteriza por la presencia de neurofibromas, manchascafé con leche o ambos, de aparición progresiva, localización unilateral a lo largo de uno o varios dermatomas y limitados a un segmento corporal, siendo los más afectados el cervical y torácico.⁷Ellado derecho del cuerpo suele ser el más afectado y sólo 6% de los casos tiene daño bilateral.¹Las lesiones pueden permanecer estables toda la vida o aumentar en número y tamaño progresivamente. Suelen exacerbarse con la pubertad y la gestación. Los cambios pigmentarios y neurofibromas plexiformes suelen aparecer en la infancia, mientras que los neurofibromas generalmente se desarrollan durante la adolescencia.^1,4La NF segmentaria verdadera se clasifica a su vezsegún su manifestación clínica: 1) únicamente cambios pigmentarios, 2)únicamenteneurofibromas, 3) cambios pigmentarios y neurofibromas, y 4) neurofibromas plexiformes aislados.^1,3

El diagnóstico es clínico, ya que los hallazgos histopatológicos de las manchas café con leche son inespecíficos.La afectación sistémica es rara, pero los pacientes pueden desarrollar complicaciones en un 7% como dificultad en el aprendizaje⁶, complicaciones ortopédicas u oftalmológicas y, en menor grado desarrollar tumores malignos (tumor maligno de la vaina del nervio periférico, melanoma, cáncer de mama, cáncer gástrico y cáncer de pulmón).^4,7-9Se debe realizar examen físico exhaustivo,interconsultas con traumatología, oftalmología y neurología. Se solicitóradiografía de columna y miembros, para descartar escoliosis, acuñamiento vertebral o anomalías de los miembrosy un estudio oftalmológico para descartar nódulos de Lisch.^7,8En caso de sospecha decompromiso neurológico se puede realizar resonancia magnética de cerebro.^5,7En estos pacientes es importante el consejo genéticopara informar sobre la posibilidad de transmisión a la descendencia.^4,8 En un estudio observacional retrospectivo de 37 pacientes, publicado por Alarcón y colaboradores, nohubo comorbilidad neurológica, oftalmológica, ósea ni oncológicaen ningún paciente.Estos hallazgos contrastan con la literatura publicada. Tambiénexiste una revisión en 43 pacientes pediátricos, donde no se evidenció comorbilidadasociada.¹⁰Estos datos podrían demostrar la no necesidad desolicitar pruebas diagnósticas sistémicas, a pacientes con diagnóstico de NF segmentaria, por la falta de asociación a comorbilidad.Son necesarios estudios más amplios con el fin de contrastar estahipótesis.¹¹

Los casos presentados corresponden a pacientes con neurofibromatosis segmentaria sólo con cambios pigmentarios. No presentaron compromiso sistémico. En dicho subtipo, la mutación se centra en los fibroblastos, por lo que la distribución de las lesiones sigue las líneas cutáneas de Blaschko.¹El reconocimiento de esta enfermedad es importante para realizar un correcto estudio de los pacientes y un adecuado asesoramiento genético, dado que, si bien la probabilidad es menor, pueden tener descendencia con NF-1.^4,7,8