INTRODUCCIÓN

Los linfomas no Hodgkin son neoplasias frecuentes en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La mayoría de estos linfomas son extranodales de linaje B, con pocos casos reportados en la literatura para el linaje T ¹; estos últimos usualmente son de carácter localizado y se conocen como linfomas cutáneos de células T (LCCT), siendo la micosis fungoide (MF) y el síndrome de Sézary (SS) los más frecuentes en estos pacientes ².

La MF clásica en algunos pacientes tiene una evolución típica, caracterizada por el inicio con una fase inespecífica de máculas o parches eritematosos que pueden permanecer durante varios meses o años hasta la aparición de placas y finalmente tumores, cuya morfología característica en forma de seta contribuyó a la denominación de la enfermedad ³. Se han descrito numerosas variantes de la MF, sin embargo, solo la MF foliculotropa, la reticulosispagetoide y la piel laxa granulomatosa son reconocidas por la WHO-EORTC (del inglés WorldHealthOrganization - EuropeanOrganizationResearch and TreatmentofCancer) de 2018, como variantes clínico patológicas, que pueden tener un comportamiento distintivo diferente de la MF clásica ⁴.

La MF es una enfermedad poco común en pacientes con VIH y no está clara la fisiopatología de cómo podrían coexistir estas dos entidades, ya que, la MF es un linfoma de células T y los pacientes con VIH tienen disminución del conteo de estas células ^5,6. Esta entidad parece ocurrir en pacientes cuyo sistema inmunológico está relativamente intacto ⁷. Por otro lado, se han descrito asociaciones tipo pseudolinfomas cutáneos de células T y pseudo-Sézary en pacientes con VIH y trastornos linfoproliferativos simuladores de linfomas cutáneos, debido a que se presentan de una manera casi idéntica a la de la MF clásica⁸. Presentamos el caso de una paciente de 25 años de edad con diagnóstico de VIH en asociación a MF foliculotropa y se propone el planteamiento de posibles teorías que ayuden a dilucidar esta infrecuente asociación.

OBJETIVO

Presentación de un reporte de caso y revisión del tema, acerca de LCCT, específicamente MF en pacientes con VIH.

MÉTODOS

El abordaje inicial fue la realización de la historia clínica completa de la paciente, con posterior toma de fotos y consentimientos informados respectivos. Seguidamente se buscó bibliografía de LCCT, especialmente MF y su particular asociación con VIH.

PRESENTACIÓN DE CASO

Se presenta el caso de una mujer de 25 años de edad, soltera, natural y residente en Medellín, estudiante de cosmetología, con diagnóstico de VIH/SIDA con un conteo de CD4⁺ de 212 células/uL y antecedente personal de tuberculosis pulmonar, sífilis latente tardía y toxoplasmosis cerebral ya tratadas. Actualmente en terapia antiretroviral. Con cuadro consistente en aparición de placas eritematosas, descamativas, irregulares, bien definidas, con marcada acentuación folicular a nivel de tronco, mama y axila izquierda, región periumbilical, miembro inferior derecho, crestas iliacas y región lumbar (ver figuras 1A-1D).Ante la sospecha diagnóstica de MF se decide realizar biopsias en piel, para estudio histopatológico e inmunohistoquímico, encontrando piel con infiltrado linfoide peri-folicular y folicular, asociado a degeneración mucinosa del epitelio folicular, hallazgo confirmado con la tinción de alcian blue (ver figuras 2A, 2B y 3A). Con el estudio de inmunohistoquímica las células linfoides foliculares y perifoliculares expresan de manera fuerte y difusa los marcadores CD3 y CD5, pierden parcialmente CD2 y la relación CD4:CD8 está alterada a favor del CD4, siendo aproximadamente de 6:1. Todos estos hallazgos apoyan el diagnóstico de una MF foliculotropa CD4⁺(ver figuras 2-3).

Figuras 1: A-1D . Placas eritematosas de bordes irregulares y bien definidas, con acentuación folicular. 

Figuras 2: A-2B (HE-10X y 40X). Piel con infiltrado linfoide perifolicular y en el epitelio folicular con degeneración mucinosa acompañante. 

Figura 3: Tinción especial (alcian blue 40X): se realiza el depósito de mucina intracelular. Inmunohistoquímica (40X) Las células linfoides foliculares y perifoliculares expresan de manera fuerte y difusa los marcadores CD3 y CD5, pierden parcialmente CD2 y la relación CD4:CD8 está alterada a favor del CD4, siendo aproximadamente de 6:1. 

DISCUSIÓN

Las enfermedades cutáneas son un problema común en los pacientes con VIH, sin embargo, la presencia de LCCT como MF y el SS asociado a VIH, es una complicación poco frecuente y existen escasos reportes en la literatura actual sobre esta asociación ⁹. Parece ocurrir en pacientes cuyo sistema inmunológico está relativamente intacto⁷, no obstante, su fisiopatología no está entendida por completo. La mayoría de los casos publicados en la literatura se presentaron con formas clásicas de MF en fase de parches y placas o con eritrodermia ^5,10,11; pero no se encontró ningún caso reportado con la variante foliculotropa.

La patogénesis que explica la relación entre estas dos entidades no es clara y por ende su diagnóstico es difícil de realizar, sin embargo, llama la atención que en pacientes con VIH la mayoría de los casos expresan fenotipos CD8⁺ en las biopsias de piel y ganglios ⁸. Al parecer la estimulación crónica de los linfocitos T por antígenos mitógenos, como el virus linfotrópico humano de células T tipo I (HTLV-I), el virus del Epstein-Barr (VEB) o el Citomegalovirus (CMV) o por enfermedades crónicas como la psoriasis y la dermatitis de contacto, pueden explicar su desarrollo ^8,10, pues se cree que los LCCT predominantemente CD8⁺ son un reflejo de la depleción de linfocitos T CD4⁺ causada por la infección por el VIH, pero en los casos donde predominan los CD4⁺ en la histopatología (como el presente caso), una posible explicación para la supervivencia de las células neoplásicas en VIH es que estos linfocitos presenten alteraciones clonales y sean resistentes a la infección, como en el presente caso ⁶.

Sin embargo, otros estudios sugieren la presencia de pseudo-LCCT y no de LCCT, como responsables de las lesiones en piel, los cuales pueden distinguirse del LCCT clásico por el predominio de los linfocitos T CD8⁺ en el infiltrado celular ^8,12-15, lo que plantea la teoría de una respuesta citotóxica, fuerte y específica, por parte de los linfocitos T CD8⁺ frente a las proteínas virales del VIH, además de una estimulación antigénica crónica de estos linfocitos T específicos del VIH como responsable de la expansión cutánea de las células T, dando pie a la hipótesis de que los productos proteicos del VIH también pueden conducir a la transformación maligna de los linfocitos T en lugar de la muerte celular ^8,16.

El tratamiento tanto de LCCT como de pseudo LCCT en personas infectadas con VIH incluye control antiviral y terapia estándar utilizada en personas VIH negativas como esteroides tópicos de alta potencia, fototerapia con psoraleno y radiación ultravioleta A (PUVA) o UVB-NB. Las modalidades inmunosupresoras, como el metotrexato, no se recomiendan en esta población debido al riesgo que existe al disminuir el estado inmunológico ⁸.

CONCLUSIÓN

La MF es una complicación rara de la enfermedad del VIH. Parece ocurrir en pacientes cuyos sistemas inmunes están relativamente intactos. Es una paradoja interesante que una neoplasia de células CD4⁺ pueda ocurrir en pacientes en quienes el curso natural de su enfermedad sea la destrucción de dichas células en un proceso continuo; sin embargo, es importante tener presente esta posible asociación, ante la presencia de un infiltrado de curso crónico e indolente para realizar un diagnóstico y tratamiento oportunos. Dentro de las terapias que se plantean, se incluye control antiviral sumado a terapias convencionales utilizadas en pacientes no VIH, como esteroides tópicos de alta potencia, PUVA o UVB-NB. El metotrexato, no se recomienda al promover inmunosupresión como mecanismo de acción.

AGRADECIMIENTOS

Lina María Rodríguez, Médica especialista en Dermatología Universidad Pontificia Bolivariana.