Introducción

Durante el embarazo se dan cambios en la piel que pueden ser fisiológicos, enfermedades cutáneas que son afectadas por el embarazo y dermatosis específicas del embarazo. Estas últimas se definen como patologías que ocurren exclusivamente durante este período yel posparto, la mayoría tiene un síntoma en común, el prurito.

Las dermatosis del embarazo incluyen al Penfigoide gestacional, erupción polimorfa del embarazo, prúrigo del embarazo y foliculitis pruriginosa del embarazo.²

Estas dermatosis tienen un papel importante en la morbilidad, tanto de la embarazada como del feto. En la erupción polimorfa del embarazo y erupción atópica del embarazo, el prurito es angustiante para la madre;en el penfigoide gestacional puede asociarse a prematurez y recién nacidos pequeños para la edad gestacional, de aquí la importancia de realizar un diagnóstico precoz.^1,3,6

El penfigoide gestacionales una enfermedad ampollarsubepidérmica, infrecuente, que se presenta en gestantes durante el segundo y tercer trimestre del embarazo o incluso durante el puerperio.Se manifiesta por una erupción urticariana, intensamente pruriginosa, que después progresa con rapidez a una erupción vesiculoampollar.La mayoría de casos responden bien a corticoides orales y tienden a ser autoresolutivas en el puerperio.^4,5

Caso clínico

Paciente femenina de 37 años, en tercer día de puerperio,derivada del servicio de obstetricia por presentar dermatosispruriginosa de tres días de evolución,localizada en tronco y miembrosque se inició horas posteriores al parto.

Antecedentes obstétricos:multípara (G7, P4, C2, A1), elúltimo parto fue a las 34 semanas por ruptura prematura de membranas. El recién nacido tuvo un peso adecuado para la edad gestacional, sin lesiones en piel.

Al examen físicose observó en cara interna de miembro superior derecho y muslos, múltiples pápulas y placas eritemato-edematosas.Sobre algunas de ellaspresentó ampollas tensas intactas, otras destechadas; se observan también costras y máculas residuales hiperpigmentadas en tronco y miembros.(Ver figuras 1,2,3,4)

Figura 1: Cara interna de miembro superior derecho con presencia de placas eritemato-edematosas, donde asientan ampollas tensas intactas,acompañadas de excoriaciones. Pápulas localizadas en antebrazo. 

Figura 2: Ampollas tensas de contenido seroso que alternan con otras destechadas, localizadas sobre placas eritemato-edematosas. 

Figura 3: Máculas hiperpigmentadas residuales con excoriaciones ubicadas en tronco, abdomen y miembros. 

Figura 4: Máculas hiperpigmentadas residuales con excoriaciones ubicadas en tronco, abdomen y miembros. 

Antecedentes de enfermedad actual: la paciente manifestóque, al finalizar el segundo trimestre del embarazo,desarrolló una dermatosis de similares características a la actual,localizada a nivel periumbilical, caracterizada por intenso prurito. También nos relatael resultado de biopsia de piel(realizado en otra institución)que informaba el diagnóstico presuntivo de Eritema multiforme; por lo que recibió tratamiento de antibiótico y corticoides orales.

Como estudios complementarios del caso clínico se realizaron laboratoriosde rutina y perfil tiroideo dentro de parámetros normales, serologías para HIV, VHB, VHC y VDRL no reactivo.

En cuanto al resultado de biopsia de piel para histopatología, se tomó de una ampolla que informó despegamiento ampollar de tipo dermo-epidérmico, espongiosis e infiltrado inflamatorio a predominio eosinofilíco.

La Inmunofluorescencia directa mostró depósito lineal en banda de C3 en la membrana basal. (Ver figuras 5,6)

Figura 5: Ampolla dermoepidérmica con restos de fibrina en la cavidad y presencia de eosinófilos. Espongiosis en la epidermis. 

Figura 6: Inmunofluorescencia directa condepósitos en banda lineal de C3 a nivel de la membrana basal. 

Se instauró tratamiento con meprednisona 8mg/díavía oral, por presentar escasas lesiones;asociado a antihistamínicos.

Debido a la mejoría del cuadro clínicola paciente decide interrumpir el tratamiento y tres días posterior a esto presenta exacerbación de las lesiones, por lo que acude nuevamente a nuestro servicio de dermatología y se decideaumentar dosis de corticoides a razón de 20mg/día vía oral, con buena respuestaclínica.

Discusión

“Herpes gestationis” fue el nombre otorgado a esta enfermedad, descrita en el año 1811 por Bunel,denominadainicialmente asípor su semejanza clínica con las lesiones herpéticas, sin embargo, no tiene relación con la infeccióncausada por la familia herpesviridae.Provost y Tomasi en 1973, demostraron que correspondía a una entidad independiente, distinta de otras enfermedades ampollares de la piel.

En la nueva clasificación de las dermatosis del embarazo propuesta por Holmes y Black en 1982,fue nombrada penfigoide gestacional; denominación justificada por la fuerte relaciónclínica e inmunopatológica con el grupo de enfermedades ampollarestipo penfigoide.^1,7

El PGtiene una baja incidencia,que varíasegún la zona geográfica estudiada. Reino Unido presenta una frecuencia de 1/40.000 embarazos, mientras que en EEUU. Se estima que afecta aproximadamente 1/50.000.No se han encontrado diferencias raciales, pues las características clínicas, inmunológicas y genéticas resultansimilares en afroamericanos y caucásicos.^1,2,7

Es una enfermedad autoinmune, que se desarrolla en determinadas circunstanciascuando los anticuerpos circulantes se dirigen contra la región no-colagenasa 16 (NC16A) delcolágeno XVII, componente de los hemidesmosomas. Como no solo se han identificado anticuerpos, sino también linfocitos T específicos contra la región NC16A, esto expresa que la patogenia de la enfermedad es consecuencia de una activación humoral y celular.

En un 10% de las pacientes, también se han encontrado anticuerpos circulantes contra otros antígenos en la proteína no-colágena de 230 kDa, una proteína de la familia de las plaquinas, también llamada BP230 o BPAG-1.^1,7,8

En la patogenia del PG se ha descritopredisposicióngenética en mujeres portadorasdel HLA-DR3, DR4 yademás una expresión aberrante del complejo mayor de histocompatibilidad(MHC) tipo II en las célulastrofoblásticas y las células del estroma amniocorial. En el embarazo normal, el MHC II no se expresa en el trofoblasto, actuando como mecanismo de silenciamiento y protegiendo al feto del sistema inmune materno.

Los factores hormonales también juegan un rol importante en el desarrollo del PG, los estrógenos disminuyen la respuesta mediada por linfocitos T, pero tendrían un rol activador de la producción de anticuerpos al aumentar la respuesta de los linfocitos B, formando parte de la patogenia como inmunoactivadores. La progesterona disminuye la producción de anticuerpos y tiene un efecto inmunosupresor similar a la de los corticoides.^2,8,9

El PG puede iniciarse durante cualquier trimestre del embarazo o en el puerperio inmediato,aunque es más frecuente en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Se conoce la tendencia a recurrir en los embarazos posteriores, con la característicaque estas recidivas suelen ser muy graves.^1,2,5

Es una enfermedad clínicamente polimorfa,donde se observanpápulas, placas pseudourticarianas y ampollas tensas. Inicialmente se desarrolla en el abdomen,comprometiendo regiónperiumbilical, progresa extendiéndose principalmente al tronco, glúteo y extremidades;afectando también, aunque en muy raras ocasiones, palmas, plantas, cara y mucosas.El signo de Nikolski es negativo.

Tiende a resolver espontáneamente en las últimas semanas del embarazo.El 10% delos recién nacidos presentan manifestaciones clínicasque pueden resolver espontáneamente en días o semanas.^1,2,3,5

El prurito generalmente precede a la aparición de las lesiones y mejora solo con el tratamiento, otros síntomaspródromo pueden ser fiebre, escalofríos, malestar general. En el postparto las exacerbacionesse presentan en el 50% a 75% de los casose inician 24 a 48 horas después del parto. La duración puede ser variableentre semanas o varios meses.^5,7

Usualmente remite en el final del tercer trimestre con reaparición posparto, esto se ha relacionado con factores hormonales puesto que los niveles de progesterona están altos las últimas semanas y luego, caen abruptamente en el posparto,coincidente con el curso natural de la enfermedad.En un número reducido de mujeres, las recidivas premenstruales podrían ser explicadas también por las oscilaciones de la progesterona sérica.^2,7

El Penfigoide gestacional es una enfermedad casi exclusivamente del embarazo;sin embargo, en un grupo de pacientes se han descrito lesiones con características clínicas, histológicas e inmunológicas similares a las observadas en el PG, pacientes quienes, también habían desarrollado, mola hidatiforme, coriocarcinoma y tumores trofoblásticos, convirtiendo al PG en una manifestaciónparaneoplásica.Estasmujeres no presentaron historia previa de PG. En la mayoría de los casos el curso de la enfermedad dermatológica es paralelo a la evolución de la neoplasia; a pesar de que el mecanismo aún no está esclarecido, se sostiene que los tejidos trofoblásticos, en ausencia del feto, son suficientes para iniciar el proceso patológico.^7,10

El PG ha sidorelacionado con otras enfermedades autoinmunes,lo que se explicaría por la asociación que existe con HLA DR3 y DR4. Entre estas patologíasencontramos la enfermedad de Basedow-Graves, que predominaen 10% de los pacientes con PG en comparaciónal 0,4% en la población general.También se ha registradoasociación del PG con historia familiar de enfermedades autoinmunes.^2,5,9

Al igual que la mayoría de enfermedades ampollares el diagnóstico de PG está dado por tres pilares fundamentales:las manifestacionesclínicas,los hallazgos anatomopatológicos y la inmunofluorescencia directa(IFD). En la histopatología, se observan ampollas subepidérmicas con un gran número de eosinófilos, espongiosis, marcado edema en la dermis papilar e infiltrado perivascular de linfocitos, histiocitos y eosinófilos.La inmunofluorescencia directa muestra depósito de C3 lineal a lo largo de la membrana basal con o sin depósito de IgG. A la fecha, La IFD es el gold standardpara el diagnóstico de PG.^1,2,7

En cuanto a las complicaciones desde el punto de vista materno, el PG no tiene mal pronóstico. El compromiso fetal, se manifiesta con insuficiencia placentaria que se correlaciona con la severidad de la enfermedad;pues puede inducir parto prematuro, recién nacidos de bajo peso y muerte fetal anteparto.^5,9

El tratamiento es sintomático, cuyo propósito es disminuir el prurito intenso y las manifestaciones cutáneas. En casos leves y en particularcuando algunas pacientes tienen brotes premenstruales se pueden usar solo corticoides tópicos con o sin antihistamínicos para controlar el prurito.

La mayoría de las pacientes requerirán corticoides sistémicos a dosis de 0,5 a 1mg/kg/día. Si no aparecen nuevas lesiones, se debe mantener la dosis de inicio por 1-2 semanas, para luego ir disminuyéndola gradualmente.

Los corticoides se deben utilizar con precaución en el primer trimestre del embarazo, evaluando el riesgo- beneficio ya que son clasificados en la categoría C de riesgo fetal por la FDA. Lo ideal, es dar tratamiento oral ya que se ha descritoel paso placentario menor de 10%, mientras que los utilizados vía parenteral tienen una mayor concentración placentaria.Si las lesiones se extienden al puerperio, se puede agregar medicamentos que funcionan como ahorradores de corticoides y en casos muy severos se ha reportado mejoría con inmunoglobulinas.^4,10,11

Conclusión

El penfigoide gestacional es una patología autoinmune poco frecuente, que debe diferenciarse de otras dermatosis propias de la gestación, ya que puede afectar el desarrollo normal del embarazo y conllevar a riesgos fetales e incluso parto pretérmino, como ocurrió en el caso clínico presentado en este artículo; poresto es importante realizar de manera precoz el diagnósticode la enfermedad y un tratamiento oportuno. También cabe destacar que no es una patología exclusiva del embarazo y resaltar la importancia del equipo médico interdisciplinario para el control evolutivo de la paciente y su embarazo, por los riesgos ya comentados y no menos importante, informar la posibilidad de recurrencia del PG en los próximos embarazos.