Estimado Señor Editor “El nombre de las cosas debe ser correcto, de no ser así, los asuntos referidos a ellas, no podrán sertratados adecuadamente” Confucio en Analectas, libro XIII, 551-479 a. C.

Cierta confusión aun acompaña a la covid 19, contribuye aeste desconcierto el término“post-covid-19”, utilizado para definir la semiología resultante de la infección por el SARS-CoV-2,luego de transcurridala cuarta semana del contagio.

Este término impreciso, hace suponer que la causa que provocó elcovid-19 ha desaparecido; situación por lo menos discutible, pues ahora se conoce la existencia de pacientes a quienes se les ha detectado el virus SARS-CoV-2 acantonado en el tubo digestivo¹, un fenómeno parecido ocurre en la vasculopatía trombogénica inflamatoria acaecida en algunos exantemas máculo-pápulo-purpúricos donde se hanobservado depósitos de complemento y positividad inmunohistoquímica para SARS-CoV-2²,también en el endotelio y en glándulas ecrinas, con esta técnica,se ha detectado la presencia del virus en lesiones con el aspecto clínico de eritema polimorfo/multiforme.³

Luego creemos que para soslayar estaincomprensión debiéramos evitar los neologismos, por eso, estamos proponiendo denominar a las etapas de la infección por este coronavirus como aguda, subaguda y crónica.

La etapa aguda del covid-19, abarca las manifestaciones semiológicas acontecidas desde inicio del curso clínico y laboratorial (PCR +), hasta la cuarta semana, aunque algunos autores consideran que el período subagudo se iniciaría en la tercera semana.⁴

Luego el covid-19 subagudo es la presencia, o, persistencia, de síntomas, signos o escenarios clínicos, desde la cuarta semana delinicio del curso clínico y laboratorial (PCR +) de la enfermedad, hasta la semana duodécima, siempre que estos sucesos no puedanser atribuidos a otra enfermedad.

El covid-19 crónico, es la presencia, o persistencia, de síntomas, signos o escenarios clínicos más allá de la doceava semana, luego de iniciado el cuadro clínico y laboratorial(PCR +), siempre y cuando estas manifestaciones resulten imposiblesde adjudicar a otra enfermedad. Recomendamos consultar la figura N° 2.⁵

Luego el diagnóstico del covid-19 tanto sub-agudo como crónico es por exclusión.⁶

Con el objetivo de identificar a aquellos pacientes con oportunidades de evolucionar a covid-19 subagudo/crónico se ha estudiado la capacidad pronóstica de los diversos síntomas,la conclusión es: si un paciente presenta más de cinco síntomas en los primeros siete días de la enfermedad tiene gran probabilidad (OR: 3,53) de desarrollarformas clínicas subagudas o crónicas. La interpretación del OR (oportunidad relativa, del inglés odds ratio), esasí: si se compara un paciente con cinco síntomas, con otro paciente con menos síntomas, el primero tiene un riesgo 3,5 veces mayor de desarrollar covid-19 subagudo/crónicoque el segundo.

Existen pruebas según las cualesel covid-19 sub-agudo/crónico ocurre tanto en niños, como en adolescentes y adultos, siendo el riesgo más elevado en los adultos mayores,aunque recientemente hay informes refiriendo su desarrolloen grupos con buena salud,sin comorbilidades, ni factores individuales predisponentes, previosa la infección.⁴

Covid-19 subagudo y crónico en pediatría

La mayoría de las organizaciones médicas consideran que para lograr la recuperación deesta virosis bastan solo algunos días o semanas, luego,la mayoría se restablece por completo,en unas 12 semanas, sin embargo, losdatos del primer estudio del covid-19 subagudo/crónicoen niños sugiere que más del 50% de los chicos, de entre seis y 16 años,infectados por el virus, tienen al menos un síntoma que se extiende más allá de los 120 días.

En el Reino Unido,de un grupo de niños enfermos por SARS-CoV-2 de diferentes edades, ocurrió que 12,9%, de los infantes de 2-11 años, y el 14,5%, de los adolescentes de12 a 16 años, experimentaron síntomas de covid-19 hasta cinco semanas después del inicio de la enfermedad.⁵

En una encuesta realizada a ciento veintinueve niños enfermos de covid-19, en quienes sus manifestaciones clínicas superabanlos treinta días de evolución, se hallaron las siguientesmanifestaciones clínicas:el 7% había experimentado artritis (dolor y edema articular), otro 7% presentaba exantemas,no caracterizados, persistentes,y el 12,4% tenía rinorrea o congestión nasal.⁶

Los signos dermatológicos más conspicuos en estos niñosfueron: pápulas y placas eritematoedematosas, con un área central cianótica, pruriginosas y de bordes difusos, queapareciendoen las dos primeras semanas después del inicio de la enfermedad,usualmente resolvían a los diez días, sin embargo, hubo casoscon una persistencia de 21 a 60 días, habiendo varios modelos de exantemas en esta virosis: a) el morbiliforme (ver figura N°4), de desarrollo precoz, habitualmente resuelve en dos semanas después del inicio de la enfermedad, sin embargo en algunos pacientes perduró entre 60 a 80 días, b)el exantema pápuloescamoso también puede prolongarse entre 20 a 70 días, la dermatosis acrocianótica similar al eritema pernio (DASEP), usualmente dura dos semanas, aunque en algunos enfermospersistió hasta 60 días. Se han descripto pacientesen los cuales DASEP reapareció durante la estación fría, cuadro denominado DASEP recidivante.

Covid-19subagudo/crónico en el adulto

El exantema pápulo escamoso,usualmente dura unamediana de 20 días, pero puede prolongarse hasta 70 días, y en ciertas oportunidades ha persistido meses.

DASEP, dependiendo de ciertos aspectos clínicos, se la ha dado en llamar “dedos podales del covid-19” o “pies del covid”, generalmente resuelve en unamediana de 12 días, pero en el 7% de los casos dura hasta ocho semanas (56 días), habiéndose registrado su permanencia más allá de los cuatro meses (133 días).

Livedo reticularis(LR), es un síndrome caracterizado por desarrollar en la piel, un retículo de color rojo-violáceo, corrientementelocalizada en las extremidades, aunque puede ser generalizada, es el resultado de la disminución o cese del flujo sanguíneo en las arterias/arteriolas, siendo esteun fenómeno fisiológico relacionado con el frío. La dermatosis,clínicamente idéntica a la LR,observada en casos de covid-19, esdecir, secundaria a la infección por el SARS-CoV-2, se denomina livedo racemosa (LRa), pudiendo eventualmente,evolucionar a purpura retiforme.Durante la infección del coronavirus, en el 27% de los casos la LRa, aparece entredos a cuatro semanas luego del inicio de la enfermedad (durante la internación), aunque hubopacientes en los cuales permaneciódurante cinco meses (150 días).

A esta escueta descripción de algunas manifestaciones clínicas, se agregauna numerosa signo-sintomatología cutánea, detallada en la figura N° 1.

Resulta de buena práctica, durante la anamnesis dermatológica, indagar respecto a la existencia de ciertos síntomas, consideradospredictivos del covid-19 subagudo/crónico, cuyasprevalencias y algunos de susOR,están entre paréntesis: fatiga (58%-97,7%), cefaleas (91,2-86%-44%), mialgias (83%, OR: 2,22), artralgias (79%), mareos (69%), anosmia (58%, OR: 7,32), disnea (24%, OR: 2,36), ageusia (53%), déficit de atención (27%), alopecia (25%-56%), afonía/ disfonía (OR: 2,33 a 4,03).^4,6

En la figura N° 2⁵ se describe el curso clínico de la enfermedad, y en la figura N° 3¹⁰se propone un modelo integrador para los síntomas del covid-19 subagudo y crónico, el mismo puede ser útil para reglar el estudio del curso clínico de esta virosis.

Fig.1: Manifestaciones clínicas del covid-19 subagudo/crónico, de interés dermatológico Fuente: elaboración de los autores, según datos de Guía clínica ⁷  

Fig. 2: Curso clínico del covid-19. Fuente: Nalbandian, A., Sehgal, K., Gupta, A. et al.⁵Traducción, y ligera modificación, con fines didácticos, de los autores. Leído el 20 de agosto del 2021. 

Figura 3:  Modelo integrador propuesto para los síntomas del covid-19 Fuente:Fernández-de-Las-Peñas C, and col. Traducción de los autores.¹⁰  

Fig. N°4: Exantema morbiliforme 

Paciente femenina, 21 años de edad, obesa, primigesta, puérpera de cesárea, desarrollaun exantema morbiliforme pruriginoso, extendido, que afectatambién palmasy plantas,su inicio fue17 días después de la confirmación con PCR de su infección por SARS-CoV-2. (Foto: Dra. Bau MN)