Introducción

La fístulacutánea odontogénica (FCO) es un proceso patológico poco frecuente donde existe una comunicación anormal de la cavidad oral que, partiendo de un foco infeccioso crónico de origen dental, desemboca para su drenaje en un espacio de la mucosa oral o de la piel de cara o cuello^1.A menudo no se relaciona con una enfermedad dental lo que conlleva retardo en el diagnóstico y tratamiento.

Presentamos el caso de un varón de 78 años con diagnóstico clínico de FCO confirmado por estudios de imágenes.

Caso clínico

Varón de 78 años de edad, sin antecedentes personales patológicos de relevancia, que acude a la consulta por presentar lesión exofítica cutánea en región submandibular izquierda de 5 meses de evolución. A la exploración física se aprecia lesión tumoral eritemato-violácea, con costra serohemática en superficie, de 2 cm de diámetro, retracción de la piel circundante, que drena material purulento -serosanguinolento.A la palpación se objetiva indurada y adherida a plano superficial(Fig.1A). Al examen de cavidad oral se observa ausencia de piezas dentarias y utilización de prótesis.

Fig.1A:  Lesión tumoraleritemato-violácea, con costra serohemática en superficie, de 2 cm de diámetro, retracción de la piel circundante, que drena material purulento -serosanguinolento. 

Con diagnóstico presuntivo de FCO, en primera instancia se indica fomentos con sulfato de cobre apreciándose a los pocos días mejoría en cuanto al drenaje .Se solicita directo y cultivo de material por el laboratorio de Micología y Bacteriología, los cualesfueron negativos. Se realiza ortopantomografía donde se evidencia, en la región mandibular del lado izquierdo, imagen radiopaca secundaria a la presencia de resto radicular del elemento 38, rodeado por imagen osteolítica de bordes regulares de 0.6 mm de diámetro e imagen radiolúcidacompatible con fistula. (Fig.2).En la ecografía de partes blandas se objetiva en región submaxilar izquierda trayecto fistuloso de piel a plano óseo.

Fig.2:  Ortopantomografía: en la región mandibular izquierdo, imagen radiopaca secundaria a la presencia de resto radicular del elemento 38, rodeado por imagen osteolítica de bordes regulares de 0.6 mm de diámetro e imagen radiolúcida compatible con fistula. 

Con diagnóstico definitivo de FCO se indica amoxicilina-ácidoclavulánico 1gr cada 8 hs y extracción quirúrgica del elemento retenido. El estudio anatomopatológico postquirúrgico informó tejido de granulación.

El paciente presentó notable mejoría con cierre de la fístula en las semanas posteriores al tratamiento instaurado. (Fig.1B)

Fig.1B:  Cierrede la fistula 3 semanas posteriores al tratamiento quirúrgico.  

Discusión

Las FCO son entidades poco comunes y suponenun reto diagnóstico dada la ausencia de dolor dental en algunos pacientes.^1-2

Desde el punto de vista clínico son inespecíficas. Pueden presentarse como tumores, nódulos, quistes, úlceras, abscesos o lesiones noduloquísticas^3-4. Además se pueden acompañar de áreas de retracción cutánea y drenaje de material purulento. A la palpación son induradas y pueden estar adheridas a planos superficiales.¹

El examen físico debe incluir exploración bucal para valorar la existencia de caries o restauraciones dentales, así como fisuras - fracturas o padecimientos periodontales, para identificar la posible pieza dentaria que origina la fístula.En nuestro paciente la presencia de la prótesis dental ocasionó un traumatismo continuo, provocando la activación del tercer premolar retenido, con la consiguiente inflamación. A su vez la prótesis dental, al contener restos alimenticios, originó una infección de la región, acentuando la inflamación. Sedefine como diente retenido a una pieza dental que no erupciona en la arcada dentaria dentro del plazo esperado.²

Por lo general, los trayectos fistulosos drenan dentro de la cavidad oral, en el vestíbulo adyacente al diente afectado. Sin embargo, pueden drenar en la cara, dependiendo de la raíz dentaria, arquitectura ósea y relación de las uniones musculares con el foco de infección. Esto se debe a la menor resistencia a lo largo de los planos faciales hasta salir por vía cutánea. A nivel maxilar (80%) presenta una relación superior a la inserción muscular y mandibular (20%) una relación inferior a la inserción del musculo.^1-5

El diagnóstico es clínico y se confirma mediante estudios complementarios por imágenes, como la ortopantomografía⁴. No obstante, la ecografía puede ser útil en aquellos casos en los que la sospecha diagnóstica es alta y la radiografía proporciona un falso negativo⁶.

Losdiagnósticos diferenciales incluyenactinomicosis cervicofacial,histoplasmosis, tuberculosis cutánea crónica, quiste epidérmico, carcinoma espinocelular o carcinoma de células basales, fístulas secundarias a malformaciones congénitas tales como quistes branquiales o quistes del conducto tirogloso, osteonecrosis por bifosfonatos y cuerpo extraños^7-8-9-11.

Las complicaciones asociadas son: osteomielitis de mandíbula, mediastinitis, angina de Ludwig, e incluso septicemia;todas ellas conllevan gran afectación sistémica y gravedad por lo que es necesario una sospecha diagnóstica ¹⁰.

El tratamiento consiste en extracción quirúrgica de la causa y del trayecto fistuloso. Los antibióticos pueden emplearse junto con el tratamiento quirúrgico, pero como monoterapia noson efectivos^1-11.

Como conclusión, ante un paciente con una lesión cutánea tumoralcervico-facial, debemos incluir a la fístula odontogénica como un diagnóstico diferencial ya que, la demora en el tratamiento puede aumentar la probabilidad de complicaciones.