INTRODUCCIÓN

La dermatofitosis o tiña, es uno de los motivos de consulta médica dermatológica más frecuentes en el mundo (20-25%)¹. Hacen parte de un espectro fúngico-filamentoso que infectan tejidos ricos en queratina. Cuyo agente causal se descubrió en 1845 y 1908 por Malsen y Whitfield¹. Se dividen en especies antropofílicas, zoofílicas y geofílicas en los que se destacan: Microsporum canis (80%), Trichophyton tonsurans (15%), otras especies (5%)¹. En la actualidad, M. canis, T. tonsurans y T. violaceum son las que predominan en el cuero cabelludo¹. En Latinoamérica varios estudios epidemiológicos han identificado como principal agente causal al M. canis².

La tiña del cuero cabelludo o tiña capitis (TC) puede clasificarse clínicamente en seca (90%) e inflamatoria o querión (10%)¹. El término “querión” se adoptó por primera vez en Roma en el año 30 a.C por Cornelius Celsi que significa “panal”^1,3. La TC, presenta una alta incidencia en la población pediátrica cuyo factor determinante se debe a cambios en la secreción y el pH cutáneo tras la pubertad. Su ubicación en el cuero cabelludo (CC), representa entre el 4-10% de los afectados y predomina en áreas rurales o suburbanas, donde las condiciones de higiene saneamiento son precarias, también son susceptibles pacientes con diabetes, anemia y estados de inmunosupresión³. Afecta a ambos sexos, con predominio en el sexo femenino^1,3.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino fototipo III de 4 años, con antecedente de exposición canida, sin otros antecedentes relevantes, consultó en compañía de familiares a pediatra de policlínico por presentar desde hace tres meses en cuero cabelludo placa eritemato-descamativa y pústulas, que desencadenó áreas de alopecia progresiva, con distribución centrípeta con compromiso 60% de la superficie afectada. Se instauró, manejo por parte del servicio de pediatría con ketoconazol champú y fluconazol (dosis desconocida), sin mejoría. Un mes después, es remitido al servicio de dermatología, en el que se confirmó la presencia de una extensa área alopécica con algunos folículos intactos en parches, zonas en sacabocado con eritema y pústulas (Figura 1).

Figura 1: Extensa área alopécica con algunos folículos intactos en parches, zonas en sacabocado con eritema y pústulas. 

Se realizó estudio micológico el cual reportó la presencia de Microsporum canis. Además, se orientó ultrasonido, que constató la presencia de múltiples adenomegalias de 2 cm en ambas cadenas retroauriculares, hipoecoicas con adecuada relación corteza- hilio, con señal de flujo periférica al estudio Doppler Color (Figura 2); al evaluar lesión, denotó una disminución del grosor del cuero cabelludo respecto al tejido sano, en correlación con proceso inflamatorio-cicatricial (Figura 3).

Figura 2: Ultrasonido. (A) Modo B, Adenomegalias retroauriculares de aspecto inflamatorio y (B) Doppler Color, vascularización periférica. 

Figura 3: Ultrasonido dermatológico. Zonas de baja ecogenicidad hacia el CC dado por edema, trayectos fistulosos hacia los folículos pilosos y áreas de disrupción debido al proceso cicatricial. 

Se decidió tratar con Terbinafina sistémica 125 mg /día por 8 semanas y ciclo corto de prednisona 1 mg/kg inicial con progresiva disminución de dosis oral modulando la respuesta inflamatoria, preservación y recuperación de los folículos pilosos con evolución sea favorable al mes de tratamiento (Figura 4). No obstante, se esperaban algunas secuelas de alopecia cicatricial por su intervención tardía. En la actualidad, el paciente continúa en manejo multidisciplinario por el servicio de dermatología, pediatría y cirugía plástica.

Figura 4: Control, al (A) día 15 y (B) día 30 de tratamiento. 

DISCUSIÓN

La TC se adquiere por contacto con otras personas infectadas (en su casa o en la escuela), animales (caninos o felinos) y objetos inanimados (peines, gorros, ropa de cama, ropa y tierra. El período de incubación suele ser de una semana, pero a veces es de unos pocos días. Sin embargo, los organismos fúngicos son viables durante meses^4,5.

El cabello del CC, se puede infectar o invadir de tres modos: ectothrix, en el que la micosis está presente en el exterior del tallo del cabello. Produce fluorescencia al exponerse a la luz de Wood; endothrix, en el que el agente se encuentra dentro del tallo del cabello. (Negativo a la luz de Wood); favus, en el que el organismo fúngico se inmiscuye con burbujas de aire en el tallo del cabello^4,5. De forma ocasional, el cuero cabelludo se infecta y produce una invasión subcutánea que destruye el tejido afectado tras una hipersensibilidad mediada por linfocitos T contra los dermatofitos (querión)^3,4.

La manifestación clínica característica del querión es dada por una lesión solitaria o en raras ocasiones múltiple (cabeza, barba, cejas o vulva) de bordes bien definidos, dolorosa y cubierta de numerosas pústulas, con formación de costras melicéricas o hemáticas que toma la característica forma en “panal de abejas”, con o sin deterioro del estado general y pueden aparecer adenopatías retro auriculares y satélites, zonas de alopecia definitiva con fibrosis, debido al ataque severo al folículo piloso^1,6.

El querión de Celso se confunde con otras patologías: absceso piógeno, alopecia areata, dermatitis atópica, psoriasis, dermatitis seborreica, tricotilomanía^3,4. No obstante, entre los diagnósticos diferenciales se deben considerar al liquen plano pilaris, lupus eritematoso discoide, foliculitis decalvante y disecante. El diagnóstico se basa en la clínica y el nexo epidemiológico, para su diagnóstico se han establecido: el cultivo, examen dermatoscópico, examen con lámpara de Wood, o pruebas de reacción de cadena a la polimerasa (PCR)^6-8.

El ultrasonido (US), es una técnica útil no invasiva en la evaluación de patologías en el CC, en el caso del querión, se muestran zonas de baja ecogenicidad hacia el CC dado por edema, trayectos fistulosos hacia los folículos pilosos y áreas de disrupción debido al proceso cicatricial⁹. En este caso, también permitió, constatar la presencia de adenomegalias retro auriculares, relacionadas con la clínica del paciente.

El tratamiento tiene como objetivo la curación clínica y micológica. Para ello, los dos fármacos antifúngicos de primera línea por vía oral son la griseofulvina (20 mg/kg/día) y la terbinafina (75-250 mg/día según peso, en mayores de 20 kg), se puede tener como alternativa, itraconazol y fluconazol^4,10,11. La duración del tratamiento suele alcanzarse en unas 4-6 semanas^3,10. Los tratamientos tópicos en forma de champú ayudan a reducir la difusión de esporas y el riesgo de contagio. No obstante, en las formas inflamatorias, se deben realizar fomentos para erradicar la supuración y pelos infectados y completar el esquema terapéutico con corticoides orales y antibióticos en las fases iniciales. Además de extender la vigilancia a los contactos^4,11.

En lesiones severas e irreversibles, el abordaje mediante colgajos (rotación, avance o ambos) y la expansión tisular, demuestran ser una excelente alternativa. Proporcionan una cobertura adecuada, que redireccionan los folículos, disponen el área cefálica con tejido de similar color, textura y de pelo de buena calidad¹². Bajo el microscopio se aprecia una epidermis de similar grosor con aumento del metabolismo, una dermis y tejido celular subcutáneo de menor grosor y mayor síntesis de colágeno en la dermis, así como la notoria vascularización en la zona intervenida^11-13.

CONCLUSIONES

El diagnostico de querión debe realizarse mediante la correlación clínica, epidemiológica y su caracterización microbiológica o histológica, además el US contribuye en el pronóstico y la conducta terapéutica más idónea en este tipo de pacientes.

Es importante tener un conocimiento puntual de esta entidad ya que su diagnóstico e intervención temprana evita posibles secuelas estéticas y psicológicas en quienes lo padecen.