INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas la incidencia de melanoma maligno (MM) ha aumentado rápidamente. Se estima un incremento anual de 3 a 8% de casos de MM en los Estados Unidos ^1,2, en España se registró un incremento de 32,1% en el período 1995-2001 a un 56,8% para el período 2009-2015 para los MM localizados en cabeza y cuello ³. En la Argentina, la incidencia actual varía por regiones, entre el 19% y 72% ⁴.

Más del 95% de los MM primarios pertenecen a cuatro tipos clínico-patológicos: extensivo superficial (MES), nodular (MN), lentigo maligno (MLM) y lentiginoso acral (MAL)⁵. Dentro del 5% restante se incluyen los melanomas de las mucosas, de los genitales, del lecho ungueal, del párpado, desmoplásico, polipoide y el hipo/amelanótico⁶; este último, que se encuentra dentro de las variantes inusuales por la disminución o ausencia total de pigmento, suele inducir a demoras y errores diagnósticos que influyen en el pronóstico de la enfermedad.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, de 75 años de edad, fototipo de Fitzpatrick II, sin antecedentes patológicos personales ni familiares de relevancia, fumador de 5 tabacos por día hasta hace 10 años; quien acudió por cuadro de más o menos un año de evolución caracterizado por la presencia de un tumor indoloro localizado en la frente, para el cual se automedicó con tratamiento tópico a base de ácido salicílico y ácido láctico, sin mejoría; menciona además aumento del tamaño, más marcado en los últimos dos meses, discreto prurito ocasional y sangrado leve posterior a traumatismos mínimos.

Al examen físico se observó en la frente una lesión tumoral exofítica, cupuliforme, dura-elástica, discretamente translúcida y eritematosa, de bordes netos, tamaño de 1,5 x 1,7 cm; con una superficie lisa y brillante, a través de la cual se apreciaron vasos dilatados. (Figura 1 y Figura 2). La piel circundante presentaba importante fotodaño, hubo menos de 50 nevos en todo el tegumento y no se palparon adenomegalias. Acudió con exámenes de laboratorio normales.

Figura 1: A nivel frontal se observa tumoración de bordes netos, superficie lisa y brillante a través de la cual se aprecian vasos dilatados. 

Figura 2: A nivel frontal se observa tumoración de bordes netos, superficie lisa y brillante a través de la cual se aprecian vasos dilatados. 

En base a los hallazgos clínicos se realizó una dermatoscopía con dermatoscopio de luz polarizada (Figura 3).

Figura 3: Lesión vista bajo dermatoscopio de luz polarizada. (10x) 

Nos encontramos con una lesión tumoral sin criterios específicos de lesión melanocítica, con un patrón vascular polimorfo formado por vasos lineales irregulares, puntiformes, en hebilla y serpeantes; además aparente resto de pigmentación en hora 2 y áreas desestructuradas.

Se realizó toma de muestra para biopsia con un punch Nro. 3.

El estudio histopatológico con tinción de Hematoxilina-Eosina (HE), reportó la presencia de un melanoma con un espesor tumoral no inferior a 5mm, sin ulceraciones y un nivel anatómico de Clark V, con invasión del subcutis. (Figuras 4 y Figura 5).

Figura 4: Imagen con tinción de Hematoxilina - Eosina (4x de aumento), panorámica en la cual se aprecia una infiltración dérmica en nidos compuestos por células de aspecto epitelioides la cual infiltra hasta dermis reticular. 

Figura 5: Imagen con tinción de Hematoxilina - Eosina (40x de aumento) en la cual se aprecia bien el infiltrado compuesto por células grandes con núcleos pleomórficos vesiculosos e hipercromáticos con nucleolos prominentes y moderada cantidad de citoplasma eosinófilo. Se aprecian células en mitosis. 

De igual forma se realizaron técnicas de inmunomarcación (inmunohistoquímica) sobre cortes de inclusión en parafina, por el método de biotina-estreptavidina-peroxidasa, efectuadas en equipo automático Benchmark-GX (ventana Roche) para determinación de S100, HMB-45 y MELAN A.

Se observó positividad difusa con S100 y MELAN A. Positividad focal con HMB45. (Figuras 6 y Figura 7).

Figura 6: Inmunohistoquímica con aumento de 4x en el cual se aprecia el marcador S100 que tiñe núcleo y citoplasma, es positivo en este caso. 

Figura 7: Imagen a 45° y a 4x de aumento, tinción Melan A que marca citoplasma el cual es también positivo.  

Con los hallazgos encontrados en el examen físico, la dermatoscopía, la histopatología y la inmunohistoquímica se llegó al diagnóstico de un melanoma nodular amelanótico, el que por sus características histopatológicas, se estadificó como un melanoma grueso. Se derivó al paciente al Servicio de Cirugía Plástica.

Desafortunadamente, por la interrupción de la continuidad de los servicios médicos y el confinamiento resultantes de la pandemia de COVID-19, el seguimiento se perdió. Seis meses más tarde, la lesión tumoral tenía un tamaño de 2.3 x 2.0 cm (Figura 8), de igual manera, no se encontraron adenopatías regionales.

Figura 8: Lesión tumoral, seis meses más tarde 

Se realizó la extirpación del tumor por una biopsia escisional de tipo losange con márgenes de 1cm a cada lado y una profundidad que involucró piel, tejido celular subcutáneo y músculo (Figura: 9); el cierre del defecto se consiguió con un colgajo en charnela del músculo frontal y aproximación simple de los bordes cutáneos superficiales.

Figura 9: Lecho quirúrgico posterior a exéresis de tipo Losange. 

La pieza quirúrgica fue enviada a Anatomía Patológica, desde donde fueron reportados un Breslow de 10 mm, Clark V, presencia de ulceración e infiltración linfocitaria del tumor, ausencia de microsatelitosis, neurotropismo y áreas de regresión tumoral, un índice mitótico de 2 mitosis/cm2 y márgenes de resección libres con el margen periférico más cercano a 3mm y un margen profundo menor a 1 mm.

Se ha referido al paciente a Oncología y se le ha solicitado TAC y PET scan, estudios que al momento de enviar este manuscrito están aún pendientes de realizarse.

Al momento se encuentra en seguimiento multidisciplinario.

DISCUSIÓN

El melanoma cutáneo primario se diagnostica generalmente cuando, en un paciente con factores de riesgo, ocurre un cambio sobre un nevo conocido o aparece una nueva lesión pigmentada. En cualquiera de los dos casos, son de valor la asimetría, los bordes poco nítidos e irregulares, la policromía lesional y el diámetro de 5 o más mm, que es lo que se conoce como ABCD y fue desarrollada por el New York University Melanoma Cooperative Group en 1984, para ayudar al reconocimiento temprano de esta patología.⁷

Un pequeño subgrupo de MM produce poco o nada de pigmento, son los llamados melanomas amelanóticos (o hipo/amelanóticos), que se encuadran dentro de las variantes clínicas inusuales ⁶ y se describen como una lesión donde la melanina está ausente o es muy escasa ⁸. La causa de la producción disminuida de melanina es poco clara, aunque se cree que se debe a un déficit de las enzimas necesarias para la producción de esta. ^6,8

El MA representa entre el 0,4-27,5% de los MM ⁶ y clínicamente se puede presentar como un nódulo ulcerado o como una placa eritematosa de bordes definidos ⁹; los síntomas más comunes son el prurito y el sangrado post traumatismos. La mayoría aparece durante la vida adulta, con una incidencia pico en la quinta década de la vida y sin predilección por sexo ^1,3,4,8.

Son difíciles de distinguir de una gran variedad de condiciones, tanto benignas como malignas y muchas veces su diagnóstico se realiza posterior a la extirpación.

Dentro de los diagnósticos diferenciales se puede incluir al carcinoma basocelular (CBC), granuloma piógeno, hemangioma, carcinoma espinocelular y enfermedad de Bowen, nevo atípico, queratosis seborreica, verruga vulgar, poroma ecrino, queratoacantoma, entre otros. ^9,10-12. El diagnóstico histopatológico, al igual que el clínico, suele ser difícil, al no encontrar melanina visible en la tinción estándar de HE la mayoría de las veces, sin embargo si se encuentran cordones o nidos de melanocitos atípicos en la dermis. ^8,10

Dentro de las tinciones inmunohistoquímicas necesarias para la tipificación de la lesión, las más reconocidas son HMB45 y S100 ^8,10,17, aunque en la actualidad existen otros criterios moleculares diagnósticos de melanoma entre los que se destacan Ki67 y P16, así como nuevas tecnologías como son FISH (Hibridación in situ con Fluorescencia) y CGH (Hibridación genómica comparada). (*Curso de Dermatopatología Básica dictado por la Sociedad Ibero-Latinoamericana de Dermatopatología, diciembre 2020).

Tanto el pronóstico del MM pigmentado como del MA es determinado por la localización, edad, sexo y Breslow ^9,11 , esto podría explicarse por el retraso en el diagnóstico y en ocasiones, por terapéuticas instituidas en base a diagnósticos clínicos erróneos.

La dermatoscopía es en la actualidad una herramienta sumamente útil pues nos recuerda que “la presencia de un criterio es más importante que su ausencia” y que existen lesiones malignas con hallazgos bastante complejos de identificar, como son los melanomas hipo/amelanóticos, hallazgos que muchas veces pueden escapar incluso al ojo entrenado de un experto. ¹²

El examen dermatoscópico en el caso presentado fue decisivo para reorientar la presunción diagnóstica hacia la de un MA, debido a que, a pesar de la ausencia de pigmentación, un patrón vascular polimorfo es el patrón más frecuente en MA, sin olvidar que se pueden encontrar otras variantes vasculares como la presencia de vasos puntiformes (sugerente dermatoscópico de una lesión de origen melanocítico), vasos lineales irregulares, vasos lineales en hebilla o en horquilla, vasos helicoidales, en sacacorchos o en serpentina, glóbulos y áreas rojo lechosas (estas últimas sobre todo presentes en MM gruesos). De igual manera la morfología de los vasos se modifica tras el crecimiento tumoral y en ocasiones se puede reconocer en etapas tempranas vasos cortos y homogéneos mientras que tumores avanzados muestran vasos más largos e irregulares, con cambios que se pueden asociar al valor del Breslow. ^2,13,14,18

Además del componente vascular, a la dermatoscopía se pueden reconocer zonas con pigmentación remanente (que simula una despigmentación irregular) y áreas de regresión (extensas zonas blancas, con o sin vasos, puntos de color azul grisáceo o velo azul blanquecino). Los algoritmos diagnósticos de las lesiones pigmentadas no son útiles.

La dermatoscopía de la variante nodular del MM, puede mostrar pigmentación variable o ausente, no suele acompañar a nevos atípicos y si se suele asociar a intenso fotodaño; además, los criterios diagnósticos convencionales englobados en el “ABCD” (asimetría, bordes, coloración, diámetro) no tienen utilidad y se deben reemplazar por criterios más apropiados, como los de elevación/consistencia firme/ crecimiento (EFG” por sus siglas en inglés: Elevation - Firm consistency - Growth).^2,14,18

La dermatoscopía en este caso presentado fue sumamente útil ya que confirmó nuestra sospecha diagnóstica, sin embargo, el estudio histopatológico continúa siendo el patrón de referencia para el diagnóstico de lesiones dermatológicas que sobrepasan la valoración clínica y es de igual forma, muy importante durante el tratamiento y seguimiento ulteriores.

Como sugieren varias revisiones, en este caso, tras la sospecha clínica/dermatoscópica de una lesión maligna de localización facial, se decidió toma de muestra para biopsia con punch, aunque el tratamiento “ideal” hubiese sido una biopsia escisional con márgenes de resección amplios (2 cm o más inclusive) ⁽¹⁵⁾. Quizá, el probable carácter desfigurante de la resección amplia de una lesión de localización facial, indujo en principio a la toma de una pequeña muestra (biopsia por punch), conducta que según algunos autores, es también una consideración válida. En el caso que se presenta, mirando en retrospectiva, la biopsia escisional habría evitado la demora que una contingencia sanitaria mundial seguramente produjo en la atención de innumerables casos.

En MM la biopsia del ganglio centinela mejora la tasa de control regional de la enfermedad, proporciona información sobre el pronóstico e incluso ha reemplazado en utilidad a la escala Clark, sin embargo, no aumenta la supervivencia del paciente, por lo cual es aún un tema controvertido, ¹⁶ algunos autores no la recomiendan en melanoma con Breslow >4.

En el paciente, Cirugía Plástica se limitó a practicar biopsia escisional con márgenes de 1 cm por cada lado y no una resección ampliada con márgenes de 2 cm, por la perspectiva de marcación de ganglio centinela o de un vaciamiento ganglionar. Posteriormente, el Breslow elevado que reporta Anatomía Patológica hizo que no se solicite esta técnica, lo cual se apega a la recomendación estándar, sin embargo, hay grupos que la considerarían aún una alternativa viable.

La solicitud de los exámenes complementarios (RMN, TC y PET scan) debe ser individualizada, algunos grupos recomiendan solicitarlos en tumores de Breslow elevado (melanomas gruesos) o tras una marcación positiva del ganglio centinela, otros, indican un uso más liberal. En el caso en cuestión han sido solicitados, quizá en consideración a la extensión tumoral, aún ante la ausencia clínica de diseminación regional o a distancia y sin haber realizado la técnica del ganglio centinela; también esto está sujeto a discusión y no hay una conducta uniforme definida al respecto.

El pronóstico aún no está enteramente definido, si bien Anatomía Patológica ha reportado que los bordes quirúrgicos están libres, no se conocen aún los resultados de los estudios de extensión. Algunas revisiones sugieren que estadios avanzados muestran una supervivencia reducida (50% en un plazo de 10 años), muchos otros sugieren que incluso los melanomas metastásicos tienen una tasa de supervivencia mayor al 96% a más de 6 años. ^1,8,10

El melanoma nodular es notable por su crecimiento acelerado y el gran tamaño tumoral, sin embargo, esto no parece correlacionarse necesariamente con un pronóstico peor. Las presentaciones amelanóticas si derivan en menor tasa de sobrevida, en general relacionada con un diagnóstico más tardío, por lo que tanto el médico dermatólogo como el médico clínico deberán tener un alto índice de sospecha para realizar diagnóstico temprano o la derivación oportuna.