Pesquisa neonatal de hipotiroidismo congénito: supervisión del déficit de yodo en la provincia de Misiones.

Screening neonatal for congenital hypothyroidism: surveillance of iodine deficiency in Misiones.

Méndez, Virginia; Chiesa, Ana; Prieto, Laura; Bergada, Rosario; Chumen, Liliana; Gruñeiro-Papendieck, Laura.

Fundación de Endocrinología Infantil. Buenos Aires, Argentina. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez . División de Endocrinología. Buenos Aires, Argentina

Dirección Postal: Gral. Lucio N. Mansilla 2771 - C1425BPE - Ciudad Autónoma de Buenos Aires TE: (011) 4964-2008 - FAX: (011) 4961-7704 - e-mail: laboratoriopesquisa@fei.org.ar

Resumen

El déficit de yodo (IDD) es un problema de la Salud Pública que afecta a millones de personas en todo el mundo y es causante de alteraciones en la neuromaduración que pueden ser evitados si se realiza una yodoprofilaxis adecuada.
Objetivo: Realizar un monitoreo de IDD en la localidad de Wanda, provincia de Misiones, por su ubicación geográfica y hábitos alimentarios con posible consumo regional de sal no iodada. Se estudiaron en 502 escolares de 5 a 14 años de vida , se evaluaron: peso, talla , BMI y palpación tiroidea. En 114 de ellos se determinó la yoduria en muestras casuales de orina. Se analizaron los niveles de TSH de la pesquisa neonatal de los 18 meses previos al estudio, realizados por métodos sensibles (IFMA-DELFIA). Se aplicaron los criterios de suficiencia establecidos por la OMS/ ICCDD. Resultados: La prevalencia de bocio en la región fue de 6.2 %. Los niveles de yoduria tuvieron una mediana de 239 ug/l. El valor de TSH neonatal mediano fue 1.25 uU/ml. Sólo el 1.4 % de las muestras estaban por encima de 5 uU/ml . Cuando se aplicaron los criterios de la OMS pudo observarse que la prevalencia de bocio superaba levemente lo esperado para una zona suficiente, pero no así los niveles de ioduria ni la distribución de TSH neonatal. Conclusión: El aporte iodado de la región evaluada es suficiente como lo demuestran la ioduria y los niveles de TSH neonatal. La presencia de bociógenos como la mandioca en la dieta puede explicar el leve aumento en la prevalencia de bocio. La utilización de la pesquisa neonatal de hipotiroidismo congénito en la supervisión de la deficiencia de yodo añade un beneficio al objetivo primario que es la prevención del retraso mental.

Palabras clave: Deficiencia de yodo; Ioduria ; TSH neonatal

Abstract

O b j e c t i v e : To estimate the adequacy of iodide intake in Wanda Misiones through the conventional parameters of ioduria and goiter prevalence in scholars as well as with the distribution of TSH neonatal levels as performed for the hypothyroidism screening program in newborns. Population and methods: Height , and BMI and weight were assessed in 502 scholars aged 5 to 14 and expressed as SDS. In 419 of them (215 female) thyro i d volume was evaluated and classified according to WHO (9). In 114 children iodide urinary concentration was measured in casual urine samples by Sandell y Kolthof method modified by Pino (17). Neonatal screening program for congenital hypothyroidism is carried out in the region measuring TSH in filter paper samples with IFMA DELFIA. Since 2000 7.102 newborn have been screened. TSH level's distribution of the 18 months prior to this study (n 267) were evaluated. Criteria suggested by WHO to indicate iodide deficiency were applied. Results: Height, weight and BMI were normal for the chronological age according to Argentinean population parameters. Goitre prevalence was 6.2 % (7.3 % in girls and 5.3 % in boys), higher that expected for a iodide sufficient area. Iodide urine median levels were 239 ug/l with a distribution that excluded iodide deficiency. Neonatal screening program detected 5 congenital hypothyroid children out of the 7102 newborn studied. All of them were early and adequately treated. Only 1.4 % of the 267 samples were > 5 µU/ml, excluding iodide deficiency. Conclusion: Iodide intake in Wanda, Misiones, is adequate as shown by the findings of iodide urine concentration and TSH neonatal levels. A higher prevalence of goitre than expected for this situation, could be explained by dietary intake of goitrogen food as mandioca. Congenital hypothyroidism screening program in this region was extremely effective. The possibility of using its results for iodide intake supervision is an additional benefit to the one of early prevention of mental retardation.

Key words: Iodine deficiency; Urinary iodine; Neonatal TSH

Introducción

La enfermedad por deficiencia de yodo (IDD: iodine deficient disorder) constituye uno de los mayores problemas de salud en el mundo. Se estima que afecta a 1600 millones de personas pues un tercio de la población mundial vive en zonas deficitarias en yodo especialmente en países en vías de desarrollo ^{( 1,2)}. El trastorno se manifiesta con bocio, disminución del coeficiente intelectual de la población afectada, retraso de crecimiento, defectos congénitos y aumento de la mortalidad fetal e infantil.
Un meta análisis de los efectos de la IDD sobre el desarrollo mental encontró una disminución de 13.5 puntos de CI en la población con aporte bajo de iodo. ⁽³⁾
La deficiencia de yodo puede ser de distinta magnitud, alterando la función tiroidea en forma evidente y en gran porcentaje de la población o como en las formas más leves pasando inadvertida al examen clínico, pero manteniendo un impacto negativo sobre el SNC en formación ⁽⁴⁾.
El control efectivo de la IDD mediante la suplementación de yodo ha constituido uno de los mayores desafíos para la salud pública. Esto habitualmente se lleva a cabo suplementando la sal común para consumo, siendo otras alternativas la iodación del pan, del agua o del aceite ⁽⁵⁾.
Todos los países del mundo, incluyendo los de América Latina han asumido el compromiso de lograr la iodación universal de la sal para consumo humano y pecuario para lograr la erradicación de la deficiencia de yodo. Compete así mismo a la salud pública la sostenibilidad de la erradicación de la IDD con medidas de control ⁽⁶⁾.
La Argentina, un país con deficiencia de yodo, posee desde 1967 una ley nacional que obliga a iodar la sal, la cual corrigió en forma parcial esta situación. Sin embargo, debido a la ausencia de planes a largo plazo de control para mantener esta corrección, existen aún evidencias de carencia en nuestro país, especialmente en zonas que por causas geográficoculturales tienen acceso a sal natural no iodada.
Dado que el tamaño tiroideo está relacionado con la ingesta de iodo y el 90 % del mismo es excretado por la orina, tanto la evaluación del primero como la medición de la ioduria son parámetros tradicionalmente utilizados para la supervisión del aporte, metabolismo y excreción del iodo. ^(7,8)
La UNICEF WHO en su comité para la supervisión de la deficiencia de yodo (ICCIDD) ha re c omendado tradicionalmente evaluar la IDD con los siguientes parámetros

• Prevalencia de bocio en escolares > 5 %
• Excreción urinaria de yodo < 100 ug/l (<10 ug/dl) en muestras casuales de orina (este valor corresponde a una ingesta de 150 ug/día de yodo).

Con su utilización es posible realizar un diagnóstico de situación, clasificando a las poblaciones como deficitarias severas, moderadas, leves o no carentes de iodo. ^(9,10)
En forma reciente, el mencionado organismo ha incluido los niveles de TSH neonatal determ i n a d o s por métodos sensibles como indicador útil de deficiencia de yodo para reemplazar a los parámetro s tradicionales de supervisión. ⁽⁹⁾
Se ha descrito que en estado de suficiente aporte iodado los valores de TSH en la población normal de recién nacidos medida en sangre de talón al alta de la maternidad (entre los 2 y los 7 días de vida) son inferiores a 5 µU/ml en el 97 % de los casos. Dicho de otra forma, en ausencia de IDD la frecuencia de valores de TSH que superen 5 µU/ml de sangre debe ser menor del 3 % de la población. ^(9,10)
En los lugares en que habitualmente se realiza la pesquisa masiva de hipotiroidismo congénito, este p a r á m e t ro es accesible y fidedigno dado que los recién nacidos, a diferencia de los adultos, modifican los niveles de TSH ante una menor ingesta de yodo ^{( 7 , 1 1 , 1 2 )}.
Desde su indicación hasta la fecha, numero s o s trabajos han validado la utilidad de este marcador.^{(10,13,14,15,16)}
Es el objetivo de este trabajo la comunicación de los hallazgos del monitoreo de IDD realizado en la localidad de Wanda, Misiones, por los parámetros tradicionales y la pesquisa neonatal de hipotiroidismo congénito.

Material y métodos

El estudio se llevó a cabo en la localidad de Wanda, provincia de Misiones, con probable endemia de iodo por su ubicación geográfica y hábitos alimentarios (posible consumo regional de sal no iodada).
Se estudiaron 502 escolares que fueron adecuadamente pesados y medidos en la escuela a la que concurrían. Se consignó el peso, talla y BMI y por interrogatorio directo el tipo de sal hogareña utilizada.
En un grupo de 419 escolares (215 mujeres, 204 varones) de 5 a 14 años de edad se valoró la prevalencia de bocio por inspección y palpación directa de dos observadores independientes.
El tamaño tiroideo fue clasificado de acuerdo a los criterios de la OMS ⁽⁹⁾.
Se recolectaron muestras casuales de orina en 114 niños (55 mujeres, 59 varones) en las que se realizó la determinación de la ioduria con el método de Sandell y Kolthof modificado por Pino ⁽¹⁷⁾.
La pesquisa neonatal para hipotiroidismo congénito determinado con métodos sensibles de TSH (IFMA-DELFIA) en sangre seca en papel de filtro , obtenida por punción de talón del neonato al alta de la maternidad en los recién nacidos de las mat e rnidades locales, se realiza en la Fundación de Endocrinología Infantil (FEI) desde el año 2000, habiéndose estudiado hasta la fecha 7.102 recién nacidos.
La distribución de los datos de TSH neonatal de los niños nacidos los 18 meses previos al estudio (n: 267) fue analizada como marcador de deficiencia de iodo.
Se analizaron descriptivamente los datos de peso y talla expresados en SDS de acuerdo a las tablas de Lejarraga y col ^{( 1 9 )}, BMI SDS de acuerdo a las re f erencias de Cole y col ⁽²⁰⁾, prevalencia de bocio, ioduria y niveles de TSH neonatal.
Se aplicaron los paramentos sugeridos por OMS UNICEF para categorizar la población. ⁽⁹⁾

Resultados

Las características antropométricas de la población estudiada se muestran en la tabla 1. Los parám e t ros de peso, talla y BMI fueron normales para la edad cronológica.
La encuesta realizada comprobó que el 90 % de la población estudiada consumía una sal iodada de uso hogareño (Colosal®) con un contenido en yodo adecuado constatado por publicaciones recientes de nuestro medio ⁽¹⁸⁾.

Tabla 1. Media y DE de los parámetros antropométricos de 502 niños de Wanda, Misiones.

La figura 1 muestra la clasificación del bocio de acuerdo al criterio utilizado en la población de niños estudiados divididos por sexo. La pre v a l e n c i a de bocio en los niños estudiados fue de 6.2 % (7.3 % en las niñas y 5.3 % en los varones). Los niños en los que se detecto un tamaño de bocio > 0 pre s e n t ab a n una edad media de 9±1 años, sin diferencia entre niñas y varones. Sin embargo, los dos casos de bocio grado III fueron registrados en 2 mujeres de 9 años.
Los valores medios de ioduria en las muestras casuales de orina fueron 217±86 ug/l (mediana: 239 ug/l) y su distribución se muestra en la figura 2.
La pesquisa neonatal realizada desde el 2000 detectó 5 niños con hipotiroidismo congénito perm anente en los 7102 recién nacidos estudiados.
Los mismos fueron detectados con una edad mediana de 9 días de vida (rango 3 - 21días) y tratados adecuadamente.
Los niveles medianos de TSH neonatal de los 267 recién nacidos en los 18 meses previos al estudio, obtenidos entre las 48 hs. y los 7 días de vida de la m a t e rnidad zonal fue 1.25 µU/ml y su distribución se muestra en la figura 3. Sólo el 1.4 % de las muestras estaban por encima de 5 µU/ml.
Cuando se aplicaron los criterios de la OMS pudo constatarse que en esta población de niños la prevalencia de bocio superaba, levemente, lo esperado para una zona suficiente en Yodo, pero ni los niveles de ioduria ni la distribución de TSH neonatal eran compatibles con deficiencia iodada.

Figura 1. Prevalencia de bocio en 419 escolares de Wanda, Misiones.

Figura 2. Distribución de los niveles de ioduria de 114 escolares de Wanda, Misiones.

Discusión

Este estudio realizado en la localidad de Wanda permite concluir que en la actualidad la población estudiada no presenta déficit de yodo.
Relevos de fines de la década del 60 de esta misma región documentaron la deficiencia de yodo causante del bocio endémico, por lo que estimamos que el mismo ha sido suficientemente corregido. ^{( 2 1 , 2 2 )}
La excreción urinaria de iodo en escolares y adultos normales disminuye a valores entre 50 y 99 ug/l en el defecto leve, 20 a 49 ug/l en el moderado y menor a 20 ug/l en el severo. Los niveles encontrados en nuestra población se encuentran dentro de lo esperado para un aporte adecuado.
Con relación a la prevalencia de bocio, los criterios recomendados por ICCIDD concluyen que: la misma, en escolares de poblaciones sin déficit es n o rmalmente menor del 5 % y aumenta a entre 5 a 19.9 % en la deficiencia leve, entre un 20 y 29.9 % en la moderada llegando a ser mayor al 30 % en las zonas de carencia severa. Sin embargo, en los niños estudiados, el leve aumento del porcentaje de prevalencia de bocio es discordante con los otros parámetros evaluados y no seria indicativo de insuficiencia iodada, sino, como ya ha sido descripto, a la ingesta de bociógenos regionales de consumo frecuente como la mandioca ⁽¹⁴⁾.
Finalmente, el último criterio postulado por ICCIDD considera que en condiciones de suficiencia de Yodo sólo menos del 3 % de los recién nacidos deben presentar niveles de TSH entre los 2 y los 7 días de vida < 5 µU/ml.
Esto se debe a que si bien la IDD no modifica en los adultos los valores de TSH en sangre, salvo en zonas con deficiencia muy severa, los recién nacidos, elevan los valores de este marcador debido a que poseen menores reservas de yodo intratiro i d e o y un recambio mayor de estas reservas.
Esta disminución del pool de yodo se ve acentuada en zonas de IDD y el aumento de TSH asegura un recambio más rápido ^(23,24).
Así, considerando los marc a d o res de IDD propuestos, la valoración del bocio es más subjetiva y está sujeta a la presencia de otros factores ambientales como la presencia de bociógenos, la ioduria es un parámetro mas variable, dependiente de la ingesta de yodo y la TSH neonatal reflejaría directamente la disponibilidad y adecuación funcional de la hormona tiroidea.
Con este último criterio la población de re c i é n nacidos estudiada demostró estar dentro de lo esperado para un adecuado aporte iodado.
Es de destacar que el objetivo primario de la pesquisa neonatal permitió detectar 5 hipotiro i d e o s congénitos en los 7102 recién nacidos estudiados desde el año 2000. Los mismos fueron detectados con una edad mediana de 9 días de vida (rango: 321 días) y tratados adecuadamente en forma pre c o z evitando en ellos el retraso mental severo e irre v e rsible de la patología no tratada. La pesquisa neonatal sistemática del hipotiroidismo congénito ha perm i t i-do, en todo el mundo, prevenir el retraso mental severo que padecen los niños afectados con esta patología si no son detectados y tratados tempranamente.
En países como Argentina, que carece de un pro-grama de pesquisa neonatal de cobertura completa, la supervisión del déficit de yodo constituye un argumento adicional para impulsar la realización de la pesquisa.
Ya ha sido demostrado que la utilidad de los niveles poblacionales de TSH al nacer como marcadores del déficit de iodo y la supervisión de su corrección, añade a los beneficios de la pesquisa neonatal la prevención de la discapacidad ocasionada por la deficiencia de iodo no corregida. Tiene, además, la ventaja de la cobertura de grandes poblaciones y la sencillez y accesibilidad del procedimiento que en muchos países ya se implementa de rutina para la prevención de la discapacidad mental.
Hemos comunicado previamente la validación de la utilización de la TSH neonatal como marc a d o r útil para la supervisión del aporte iodado y la documentación por este método de la suficiencia de aporte en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires ⁽¹³⁾.
Desde el punto de vista metodológico, el criterio postula el nivel de 5 µU/ml como marcador de deficiencia. Este valor, no considerado sospechoso para el hipotiroidismo congénito, indica insuficiente aporte de hormonas tiroideas al cerebro en desarrollo y constituye un indicador que permite la predicción de futuras discapacidades a nivel poblacional que, es precisamente la consecuencia de la deficiencia de iodo.
Este nivel de corte es mucho más bajo que el criterio utilizado para la recitación de los neonatos con sospecha de hipotiroidismo congénito, y re q u i e re que la pesquisa sea realizada con una metodología sensible que asegure la correcta discriminación de niveles en ese rango ⁽¹³⁾.
Otra consideración debe ser hecha, asimismo, con la edad de la población estudiada para sacar conclusiones con respecto al aporte iodado, dado que el alta precoz de la maternidad (antes de las 48 horas de vida) puede alterar la interpretación de los niveles de TSH sugeridos para tomar en consideración por la OMS. ⁽¹³⁾
En resumen, nuestros hallazgos demuestran que en la población estudiada no existen criterios que evidencien deficiencia de yodo dado que tanto la ioduria como los niveles de TSH neonatal se encuentran dentro de lo considerado suficiente.
Además, refuerzan la necesidad de la implementación masiva de la pesquisa neonatal de hipotiro idismo congénito, demostrando una vez más los incuestionables beneficios de la misma.

Figura 3. Distribución de los niveles de TSH en muestras de sangre de talón obtenidas entre las 48 hs y los 7 días de vida de 267 recién nacidos de Wanda, Misiones.

Agradecimiento

Agradecemos la valiosa colaboración del cuerpo de promotoras de salud de Wanda, Misiones.
Este estudio fue realizado con el subsidio otorg a d o por la empresa Monsanto programa max solidario.

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Recibido: 30-10-06
Aprobado: 17-04-07