Andrógenos y Síndrome Metabólico

Levalle Oscar, Berg Gabriela, Schreier Laura, Aszpis Sergio, Scazziota Alejandra

1º Consenso Argentino sobre andropausia
Dres. Aszpis, Sergio; Levalle, Oscar; Pacenza, Néstor y Sciorra, Miguel. Comité Organizador

Distintos estudios poblacionales demostraron correlaciones estadísticamente significativas entre los niveles plasmáticos de testosterona y la distribución del tejido adiposo, la sensibilidad a la insulina, el metabolismo de lipoproteínas y el sistema hemostático entre otros. Todos estos factores de riesgo cardiovascular impactan sobre la función endotelial.
Se debe tener en cuenta que el efecto de la testosterona varía según el sexo a considerar. En el hombre normal, los niveles plasmáticos de testosterona correlacionan directamente con el colesterol-HDL (C-HDL), e inversamente con triglicéridos, colesterol-LDL (C-LDL), fibrinógeno y el inhibidor del activador de plasminógeno tipo 1 (PAI-1). Además, los niveles de testosterona correlacionan inversamente con el índice de la masa corporal (BMI), la circunferencia de la cintura y/o índice cintura /cadera, acumulación de grasa visceral, niveles de insulina y ácidos grasos libres. Se postula que en el hombre, el nivel bajo de testosterona constituye un componente del síndrome metabólico.
El nivel plasmático de las lipoproteínas se debe, en gran parte, a la actividad de la enzima lipasa hepática, la cual se encuentra regulada por la acción de diversas hormonas: así como los estrógenos la inhiben, los andrógenos y la insulina la activan; esto explica en parte la menor concentración de HDL en el hombre con respecto a la mujer.
En el tejido adiposo abdominal, la testosterona regula el depósito de triglicéridos a través de las enzimas lipoproteína lipasa y lipasa hormona sensible.
Si bien la testosterona tiene una acción anticuagulante y profibrinolítica, por disminución del fibrinógeno y del PAI-1, también tiene un efecto proagregante plaquetario por disminución de la actividad de la ciclooxigenasa.
Es bien sabido que la testosterona disminuye con el aumento de la edad, induciendo, en mayor o menor grado, cambios en la sensibilidad de la insulina y en el depósito graso. La obesidad, principalmente abdominal, cursa con bajos niveles de testosterona. Paralelamente, la hiperinsulinemia se asocia con una disminución de la producción de SHBG que condiciona el descenso plasmático de testosterona total. Dado que en condiciones de eugonadismo, la testosterona estimula la lipasa hormona sensible, su descenso favorece la acumulación de tejido adiposo.
Aún se discute si el hipogonadismo condiciona la insulinorresistencia y la obesidad abdominal o si éstas favorecen la disminución de testosterona. De todos modos, la insulinorresistencia conduce a un aumento de factores de riesgo como la hipertrigliceridemia, el descenso de HDL, predominio de LDL pequeñas y densas, sin grandes variaciones en la concentración de C-LDL. A estos factores lipoproteicos se suman, la intolerancia a los hidratos de car-bono, la hipertensión arterial y un estado procoagulatorio y antifibrinolítico.

Impacto de la administración de Testosterona

Los estudios clínicos en general demuestran que los efectos de la testosterona exógena sobre los factores de riesgo cardiovascular difieren considerable-mente según la dosis, la vía de administración, la duración del tratamiento, así como según la edad y las condiciones del paciente. Los hallazgos más frecuentemente observados son el descenso de C-HDL, un leve descenso del C-LDL que mantendría estable la relación entre ambos y la mejoría del cuadro de insulinorresistencia que conduce a un descenso en los triglicéridos y la masa grasa visceral.
Otros efectos menos marcados de la androgenoterapia son la disminución de la lipoproteína aterotrombótica Lp(a) y del fibrinógeno
Según las evidencias actuales, la androgenoterapia puede ejercer efectos beneficiosos o deletéreos sobre varios factores implicados en la patogénesis de la ateroesclerosis; por lo tanto, es prematura su indicación para la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular.

Recomendaciones Diagnósticas

En base a lo mencionado previamente, se considera oportuno evaluar en el varón andropáusico los siguientes parámetros:

• Parámetros clínicos
         Antropométricos
                   Peso
                   Talla
                   BMI
                   Circunferencia cintura
                   Índice cintura-cadera
          Medición de la TA

• Parámetros bioquímicos Generales
  Glucemia
  Triglicéridos (TG)
  Colesterol Total
  C-HDL
  C-LDL
  Relación TG / C-HDL, como indicador de insulinorresistencia

En base a la medida de la cintura, la PA sistólica y diastólica, la glucemia, la trigliceridemia y el C-HDL se puede determinar la presencia de síndrome metabólico según las pautas del ATP-III cuando por lo menos 3 de dichos parámetros se encuentren alterados (ver Tabla adjunta).

Tabla: Definición de Síndrome Metabólico según el Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) JAMA 2001; 285:2486-97.

• Parámetros bioquímicos Especiales

-Para evaluar el grado de insulinorresistencia y realizar el control evolutivo del paciente se podrá acudir a los siguientes indicadores:

Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa
Insulinemia
Relación Glucemia / Insulinemia HOMA

-Otros marcadores de riesgo cardiovascular: Apo B (indicador de LDL pequeña y densa) Apo A Índice apo B/apoA: como el mejor indicador del balance proaterogénico / antiaterogénico Fibrinógeno PAI-1

Recomendaciones Terapéuticas

1. Reducción de peso en el sobrepeso/obesidad *
2. Supresión del tabaco *
3. Actividad física *
4. Corrección de la dislipemia: dieta, tratamiento con estatinas y/o fibratos
5. Insulinosensibilizadores (metformina, tiazolidinodionas)
6. Antiagregante plaquetario: aspirina *
7. Terapia de reemplazo hormonal **

* Estas opciones también resultan útiles en la prevención de la enfermedad cardiovascular.
** Los niveles infra y suprafisiológicos de la testosterona inducen efectos metabólicos nocivos. Por lo tanto, se aconseja reemplazar el déficit hormonal con formas farmacéuticas que logren mantener niveles fisiológicos de la hormona.

Bibliografía consultada

1. Wu, F.; von Eckardstein, A. Androgens and coronary artery disease. Endocrine Reviews, 2003; 24:183-217.        [ Links ]

2. McLaughlin, T.; Reaven, G.; Abbassi, F. y col. Is there a simple way to identify insulin-resistant individuals at increased risk of cardiovascular disease? Am J Cardiol. 2005 Aug 1; 96(3):399-404.        [ Links ]

3. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). JAMA 2001; 285:2486-2497.        [ Links ]

4. Grudy, S.M.; Cleeman, J.I.; Bairey, N. y col. Implications of recent clinical trials for the National Colesterol Education Programm Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239        [ Links ]

5. Walldius, G.; Jungner, I. The apoB/apoA-I ratio: a strong, new risk factor for cardiovascular disease and a target for lipid-lowering therapy - a review of the evidence. J Intern Med. 2006 May; 259(5):493-519.        [ Links ]