Rol de los andrógenos en la sexualidad del varón

Luis Finger, Susana Llesuy, Alberto Nagelberg, Claudio Terradas

1º Consenso Argentino sobre andropausia
Dres. Aszpis, Sergio; Levalle, Oscar; Pacenza, Néstor y Sciorra, Miguel. Comité Organizador

Los andrógenos son necesarios para el desarrollo ción de grasa corporal y regulación de masa ósea. y mantenimiento de los caracteres sexuales masculi-Son, asimismo, necesarios para el mantenimiento nos y del aparato genital (próstata, vesículas semina-del deseo sexual, la función eréctil y la eyaculación. les, pene, escroto), músculo esquelético, distribu-Se ha establecido su influencia sobre la frecuencia de la actividad sexual ⁽¹⁾, la rigidez de las erecciones peneanas nocturnas ⁽²⁾, las erecciones por estímulo sexual, la intensidad del orgasmo y de la satisfacción sexual.
El umbral mínimo de testosterona necesario para la actividad sexual no ha podido ser determinado. Cada persona tiene un nivel mínimo de testosterona por debajo del cual puede presentar síntomas de deficiencia androgénica ⁽³⁾.
A nivel peneano se ha descrito una acción positiva sobre su ultraestructura, que involucra el aumento de la concentración de óxido nítrico mediado por la estimulación de la óxido nítrico sintetasa por lo que se postula a los andrógenos como un factor importante en la modulación de la erección peneana a través de este mecanismo; el mantenimiento del grosor de la túnica albugínea y la distribución de las fibras elásticas ⁽⁴⁾.
Se sabe que los andrógenos son fundamentales para la función sexual en los hombres de cualquier edad. La relación entre los niveles androgénicos y la declinación sexual relacionada con la edad es sumamente compleja ya que la sexualidad en el varón añoso está afectada por muchos factores que incluyen la disminución fisiológica de los niveles hormonales, factores psicosociales y enfermedades orgánicas que son frecuentes en este grupo etáreo.
La actividad sexual puede incrementar los niveles de testosterona ⁽⁵⁾, así como la disfunción eréctil puede desencadenar disminución de los niveles de andrógenos séricos. Se deben tener en cuenta los cambios que se producen en los hombres sanos al envejecer:

• tardan más en alcanzar la erección
• requieren mayor estímulo para lograr igual respuesta
• la erección completa no es tan firme como en el pasado
• la necesidad de eyacular no es tan imprescindible como en los jóvenes y en ocasiones no experimentan el deseo de tener un orgasmo.
• La potencia de la eyaculación no es tan pronunciada y expulsan una menor cantidad de semen.
• El deseo y la frecuencia masturbatoria pueden disminuir
• El período refractario aumenta con la edad

La prevalencia de hipogonadismo como causa de la disfunción sexual eréctil a cualquier edad varia según las series entre el 10 % ⁽⁶⁾y el 36 %. Las cifras mayores fueron registradas en clínicas o centros especializados en endocrinología ⁽⁷⁾.
A pesar de la discordancia entre las cifras resulta importante incluir la valoración del estado androgénico en el varón con disfunción sexual eréctil, dado que el hipogonadismo es un factor de riesgo reconocido de esta patología.
La evaluación básica del varón andropáusico con disfunción sexual debe incluir la realización de una historia psicosocial, sexual y médica, examen físico y exámenes específicos de laboratorio hormonal y de los factores de riesgo, que incluyen diabetes, dislipemias e insuficiencia renal.
El estudio hormonal debe incluir determinación de testosterona total y biodisponible. La testosterona biodisponible resulta más eficiente para detectar hipotestosteronemia en varones añosos con síntomas de disfunción sexual ⁽⁸⁾. De acuerdo al caso pueden ser necesarios el test de drogas vasoactivas, el doppler peneano dinámico y el monitoreo de tumescencia y rigidez peneana nocturna computarizada
Ante el hallazgo de hipotestosteronemia se deben considerar otros factores que afectan los niveles de testosterona tales como la obesidad, el hiperinsulinismo secundario a la insulina resistencia, diabetes mellitus tipo 2 ⁽⁹⁾, la depresión endógena ⁽¹⁰⁾, el estrés físico, el estrés psíquico y las enfermedades crónicas incluyendo SIDA ⁽¹¹⁾, la hiperprolactinemia y otras causas de hipogonadismo y ciertos fármacos (espironolactona, ciproterona, flutamida, agonistas estrogénicos, esteroides anabólicos, digoxina, ketoconazol, leuprolide, ciclofosfamida).
Uno de los problemas más devastadores que afectan a los hombres en la mediana edad es la incapacidad para alcanzar y mantener una erección que les permita asegurar un rendimiento satisfactorio en sus relaciones sexuales.
Para el tratamiento de la disfunción sexual en el hombre andropáusico se deben considerar cambios en el estilo de vida (evitar el tabaquismo, realizar actividad física), cambios en la medicación que afecte la sexualidad, aceptar asesoramiento psicológico.
La terapia de reemplazo hormonal puede mejorar la disfunción sexual por si sola o asociada a otros fármacos tales como los inhibidores de la fosfodiesterasa o las drogas vasoactivas ⁽¹²⁾. Una vez establecida la deficiencia androgénica en el varón añoso con disfunción sexual se evaluará el tratamiento de reemplazo hormonal, en aquellos pacientes que no presenten contraindicaciones para su empleo.

Son contraindicaciones absolutas:

Cáncer de próstata.

Cáncer de mama.

Hiperplasia prostática benigna descompensada.

Apneas del sueño.

Insuficiencia cardíaca descompensada.

Son contraindicaciones relativas:

Hematocrito superior al 50 %.

Enfermedad hepática o renal.

Hipertrofia prostática benigna moderada con síntomas urinarios obstructivos.

Existen diferentes vías de administración de testosterona para el reemplazo hormonal: oral, intramuscular, y transdérmica.
La vía oral requiere la administración de varias dosis diarias (un decanoato de testosterona), y los andrógenos 17 alkilados pueden ocasionar hepatotoxicidad.
La administración de testosterona de depósito vía intramuscular puede provocar niveles séricos suprafisiológicos hacia las 72 horas, luego de una infección y un descenso que puede llegar a ser subnormal, con reaparición de la sintomatología clínica antes de la siguiente dosis.
La administración diaria matinal del gel de testosterona semeja el ritmo circadiano, permitiendo obtener niveles estables a lo largo del tratamiento.
Se debe efectuar el seguimiento de estos pacientes, que incluye la evaluación periódica de la respuesta clínica y sexológica, control de los parámetros de laboratorio (PSA, testosterona total y biodisponible, hematocrito y lipidograma) y control prostático.
Tanto la indicación como el seguimiento de estos pacientes debe estar a cargo de médicos con entrenamiento en esta patología.

Óxido Nítrico (NO) y su función como neuro transmisor relacionado a la respuesta vascular.

Antes de 1990 el mecanismo fisiológico mediante el cual la estimulación nerviosa promueve la estimulación eréctil era desconocido. Es en la década del 90 donde se empieza a estudiar la acción del NO y su función en la erección.
El NO es sintetizado a partir de la L-arginina por medio de la enzima óxido nítrico sintasa (NOS). El NO cumple muchas funciones biológicas y es producido en el tejido neuronal por medio de enzima óxido nítrico sintasa neuronal (n-NOS); también se produce en el endotelio por medio de la óxido nítrico sintasa endotelial (e-NOS). Se ha descripto una óxido nítrico sintasa inducible (i-NOS) que se ve estimulada principalmente en los procesos inflamatorios.
El NO producido por las células endoteliales y por la neuronas parasimpáticas no colinérgicas, difunde a las células adyacentes del músculo liso, activando la guanilato ciclasa aumentando la formación de cGMP. Este compuesto es el mayor efector intracelular en la relajación del músculo liso vía la cascada de la protein kinasa, disminuyendo así la concentración de calcio intracelular.
Actualmente se implica a los andrógenos gonadales como moduladores de la erección peneana a través de la regulación local de la secreción de NO. Recientes estudios implican a la dihidrotestosterona como un modulador local de la vía del NO-cGMP.

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