Estimulación iterativa (EI) de TSH endógena (TSH-En) mediante el uso de la hormona liberadora de tirotrofina (TRH) en pacientes portadores de carcinoma diferenciado de tiroides.

Rapid iterative stimulation (IS) of endogenous tsh (En-TSH) utilizing thyrotropin releasing hormone (TRH) in patients with differentiated thyroid carcinoma (DTC)

Degrossi, O.J. ⁽¹⁾; Faure, E. ⁽²⁾; Degrossi, Elina B. ⁽¹⁾; Damilano, S. ⁽³⁾; Pinkas, Mirtha ⁽³⁾; Barmasch, Martha ⁽¹⁾; García del Río, H. ⁽⁴⁾; Alvarez, Liliana ⁽⁴⁾; Pena, Marta ⁽⁴⁾; Lopart, Iris ⁽¹⁾; Mignogna, A. ⁽¹⁾

¹⁾ Med. Nucl. Sanat. Otamendi;
²⁾ Serv. Endocr. Complejo Churruca-Visca;
³⁾ Lab. de Bioanal,
⁴⁾ Med. Nucl. Ardega, S.A. Buenos Aires, Argentina.

Dirección Postal: Avda. Gral. J.M. de Pueyrredón 1619, C.A. de Buenos Aires, 1118AAG; ojdegrossi@infomatic.com.ar

Resumen

En el CDT es indispensable elevar los valores de TSH para efectuar Tg y barrido (RCT) con ¹³¹I, debiéndose suspender la opoterapia (HT) durante 4/5 sem. con el consecuente hipotiroidismo (H) y los trastornos que conlleva.
Nuestro objetivo fue incrementar en forma rápida TSH-E acortando el tiempo de abstinencia.
Se efectuaron 43 estudios en 37 pacientes con CDT (G-1); de entre 19 y 78 años, 34 con forma papilar y 3 folicular de CDT, 12 de sexo masculino y 25 femenino Se consideraron 2 subgrupos, G-1A, 7 p. para ablación (A); G-1B, 36 p. para seguimiento (S) y/o tratamiento (T) entre 6 meses y 5 años poscirugía; 6 p. efectuaron dos estudios, 4 para A y S y 2 para 2 veces S.
Como comparación se revisaron 41 estudios en 35 p (G-2) que efectuaron suspensión de opoterapia por 4/5 semanas, entre 18 y 81 años; 28 de sexo femenino y 7 masculino; 32 papilares y 3 foliculares; 18 para A (G-2 A) y 21 para S, primer control (G-2B); 4 p. efectuaron 2 estudios, A y S.
G-1A: entre 8/10 días poscirugía se les administra TRH 200 mcg i.v los días 1, 3, 5 y 6. A los 30 min de la 3^ra aplicación, determinación de TSH y RCT con 370 MBq de ^99mT; a igual lapso en la 4^ta aplicación determinación de TSH, Tg y antiTg y 5,55 o 7,4 GBq de ¹³¹I, para A; a los 8 días RCT con ¹³¹I. G-1B: se suspende T4 y reemplaza por T3 por 3 semanas. Se suspende T3; a las 24 horas se inicia el esquema indicado para G-1A . A la 4^ta aplicación de TRH, se administra el ¹³¹I, 14,8 MBq y RCT a las 48 horas en S o la actividad terapéutica indicada para T. En ambos grupos se indicó dieta hipoyódica.
Resultados: En G-1, los valores de TSH ascendieron a 26-360 UI/L; promedio 83 UI/L ± 54; G-1A : 137 ±109; G-1B 7, 62 ± 52 . Los RCT no mostraron diferencias con ambos trazadores. En G-1A todos los p presentaron remanentes tiroideos y Tg positivas. En G-1B, 21 p. mostraron RCT y Tg negativas; 7 áreas activas y Tg positivas y 8 p RCT negativos con valores elevados de Tg . En G-2, TSH, 23-170 UI/L ( 63 ± 3 UI/L) ; G-2 A: 71 ± 41 ; G-2B, 63 ± 42.
Conclusiones: Estos hallazgos indican que a) la metodología propuesta es adecuada para acortar sensible-mente el tiempo de abstinencia de opoterapia y reducir la sintomatología del H que pasa desapercibida en la mayoría de los casos; b) los valores de TSH-En obtenidos son similares y aun superiores a los alcanzados por suspensión de opoterapia por lapsos prolongados; c) el empleo del RCT con ^99mTc como indicador de tejido captante disminuye el uso terapéutico a ciegas de ¹³¹I al señalar casos de ausencia de concentración y permite, cuando sea necesario, obtener anticipadamente ¹³¹I para su empleo terapéutico. (Rev Argent Endocrinol Metab 44:67-77, 2007)

Palabras clave: TRH-TSH ; Carcinoma diferenciado de tiroides; Estimulación rápida

Abstract

In the follow up (F) of p with DTC it is necessary to obtain high figures of serum TSH for determination of serum Tg and ¹³¹I scan (WBS). For this object, he method, for a long time, was to withdrawal thyroid hormone therapy (generally l-T4) that produce hypothyroidism with the inconvenient for the p, dramatics in certain cases. Our objective was to increase TSH by IS to shortening time of L-T4 withdrawal for F, ablation (A) or treatment (T) with ¹³¹I. In 37 p. with DTC (G-1), aged 19-78 y., 34 with pap. DTC and 3 with foll. form, 25 females, 12 males, 43 studies were carried out; 6 p carried 2 studies. The group was divided in 2 sub-groups: G-1A,7 p derived for A; G-1 B 36 p. for F or T with ¹³¹I. Six p carried out 2 studies; 4 of them for A and for F and 2 realizes 2 times F. All p treated with l-T4 replaced this hormone for T3 during 3 weeks ,that was withdrawal the day before IS. In G-1A, between 8/10 days after surgery they begin IS. IS: At days 1, 3, 5 and 6, the p were injected i.v. with 200 mcg of TRH; at 30 minutes of the 3^rd injec. blood TSH determination ; immediately 370 MBq of ^99mT was administered and at 30 minutes a WBS was carried out. At 30 minutes of the 4^th injec. blood figures of TSH, Tg and Tg-ab were determined; immediately the activity of ¹³¹I indicated for each group was given to the p; in G-1A, at 8 days and in G1-B, at 48 hours WBS were carried out. As a control group (G-2) 41 studies in 35 DTC p. that withdrawal l-T4 for 4/5 weeks, were studied, aged 18-81 years, 31 females and 4 males; 32 with pap. and 3 folli.c form; 18 for A (G-2A) and 23 for F (G-2B); 6 p carried out 2 studies. One for A and the second as the first control. In G-1, TSH values obtained were 26-360 UI/L ( 83 ± 54. In G-1A : 137 ± 109 and in G-1B 62 ± 52). The 2 tracers ¹³¹I and ^99mTc-Tc, produce show similar figures. In G-1A all p present thyroid remnants and elevated Tg. In G-1B, 7 p showed positive WBS and Tg; 8 p present Tg positive and WBS negative and 21 WBS and Tg negative. In G-2, the TSH values obtained were 23-179 UI/L (63 ± 39 ); G-2A 71 ± 41 and G-2B 63 ± 42. These findings indicate that the methods is adequate to shortened the time of withdrawal of l-T4 and reduce the signs/symptoms of hypothyroidism to an acceptable status.
Also allow us to considered the use of ^99mTc as an indicator of existence of remnants, relapses or metastases and avoid blind use of therapeutic activities of ¹³¹I. (Rev Argent Endocrinol Metab 44:67-77, 2007)

Key words: TRH-TSH; Differentiated thyroid carcinoma; Rapid stimulation

Introducción

El tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) se inicia con la intervención quirúrgica, generalmente hemitiroidectomía del lado de la lesión, istmectomía y extirpación amplia del lóbulo contralateral, a lo que se agrega la resección ganglionar cuando se hace necesario por invasión local. Cuando existe diseminación, la tiroidectomía total es la indicación. El siguiente paso, utilizado por la mayoría de los especialistas, es la ablación con radioyodo de los remanentes tiroideos, procedimiento aconsejado por las observaciones sobre seguimientos extendidos a lo largo de más de 40 años ^(1-9). Los controles posteriores a la cirugía consisten básicamente en el rastreo corporal con radioyodo (RCT) y la determinación de la tiroglobulina sérica (Tg) efectuados periódicamente, durante por lo menos los 2-3 años posteriores en los casos calificados de bajo riesgo ^(1-9).
Para poder obtener datos fidedignos de estos dos parámetros es necesario valores elevados de tirotrofina endógena (TSH-En) ⁽⁷⁾ habiéndose fijado un límite inferior de por lo menos 25 a 35 UI/L de TSH ^(5-9). Para alcanzar esta meta lo clásico es suspender la opoterapia (generalmente levotiroxina) durante 4/5 semanas, con lo que se obtienen generalmente valores adecuados de TSH-En. La abstinencia de opoterapia lleva al paciente al hipotiroidismo con los inconvenientes que produce en la calidad de vida de los mismos, a lo que se agrega que en ciertos casos se trata de portadores de otras afecciones que hacen inconveniente o impiden la suspensión del tratamiento hormonal por tan largo lapso
Nuestro primer objetivo fue acelerar el incremento de TSH-En, disminuyendo el período de suspensión de la opoterapia, mediante la estimulación hipofisaria con hormona liberadora de tirotrofina (TRH). Como segundo objetivo, reconfirmar el uso de ^99mTc como pertecnetato en el seguimiento del CDT.

Material y métodos

Desde mediados de 2005 hasta diciembre de 2006, se efectuaron 43 estudios en 37 pacientes portadores de CDT, 34 de tipo papilar y 3 folicular; edades entre 19 y 78 años, 25 de sexo femenino y 12 masculino, grupo que denominamos G-1. Se consideraron 2 subgrupos, G-lA, constituido por 7 pacientes que debían efectuar ablación poscirugía y G-1B, 36 estudios para controles de seguimiento (S) y/o tratamiento de recidivas o metástasis (T). Seis pacientes efectuaron dos estudios; cuatro de ellos para ablación (pacientes 1, 3, 4 y 5) y para S primer control y los otros dos (pacientes 9 y 14) en dos controles para S (ver tabla n° 1). Dos paciente del grupo G-1B, (n° 14 en su segundo estudio y n° 29, tabla 1) ante estudios anteriores RCT - y Tg +, efectuaron el mismo protocolo, realizando centellografía con ¹⁸F-DG en PET e inmediatamente se les administró ¹³¹I efectuando el RCT correspondiente con este trazador.
Todos los pacientes que se hallaban en tratamiento con l-tiroxina (l-T4) (ver tabla n° 1) reemplazaron esta hormona por triiodotironina (T3) por 3 semanas a dosis equivalentes y luego la suspendieron e iniciaron la estimulación iterativa (EI) al día siguiente.
En forma sumaria, el protocolo propuesto de EI consiste en:
A) el paciente suspende T4 y comienza T3 durante 3 semanas.
B) el paciente suspende T3 al día siguiente comienza el ER
a) Día 1 una ampolla i.v. de 200 mcg de TRH
b) Día 3 una ampolla i.v. de 200 mcg de TRH
c) Día 5 una ampolla i.v. de 200 mcg de TRH; a los 30 minutos extracción de muestra de sangre para determinación de TSH y administración de 370 MBq de ^99mTc como pertecnetato vía i.v y a los 30 minutos realización de RCT con este trazador
d) Día 6, un a ampolla i.v. de 200 mcg de TRH.: a los 30 minutos muestra de sangre para determinación de TSH, Tg y anti Tg. Inmediatamente administración vía oral de las actividades indicadas de ¹³¹I para A, S o T, de acuerdo a protocolo ⁽²⁾. A las 48 hs. inicia o reinicia la opoterapia. A las 48 hs. realiza RCT con radioyodo en el S y a los 8 días en el caso de A o de T.
e) los pacientes que debían ser sometidos a ablación (subgrupo GA-1), si con anterioridad a cirugía estaban bajo opoterapia, suspendían la misma previamente e iniciaban EI a los 8/9 días poscirugía de acuerdo al esquema indicado en los puntos anteriores a) a d).
Todos los pacientes efectuaron dieta hipoyódica previa. Las determinaciones hormonales se efectuaron con los siguientes métodos: TSH, inmunométrico por electroquimiluminiscencia (EQLIA), Tg inmunométrico por quimioluminiscencia (QLIA); anti Tg inmunoradiométrico (IRMA) ultrasensible.
Finalizado el estudio, previo al inicio o reinicio de opoterapia, se examinó a los pacientes en búsqueda de signos y se interrogó cuidadosamente sobre síntomas de hipofunción tiroidea. En aquellos que habían efectuados estudios o ablaciones con anterioridad a través de la metodología de suspensión de opoterapia, se intensificó el interrogatorio sobre posibles diferencias en la intensidad de la sintomatología.
En un paciente (paciente n° 3) en su segundo estudio con el método propuesto, primer control postablación (estudio n° 35, tabla 1) se efectuaron determinaciones de TSH antes y a los 30 minutos de la aplicación intravenosa de TRH, con el objeto de observar el efecto combinado de este estímulo y el de la supresión de triiodotironina (ver Figura n° 1).

TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS

Figura 1. Valores de TSH previos y a los 30 minutos de la administración de TRH correspondientes al estudio número 35, primer control posablación de la paciente número 3.

Como grupo de comparación, (G-2) se revisaron retrospectivamente, 41 estudios y tratamientos, efectuados entre 2004-2006 en 35 pacientes, empleando el método convencional de suspensión de l-T4 por 4/5 semanas o reemplazo de esta hormona por T3 durante 2/3 semanas y suspensión de la misma por otras 2 semanas; 28 de sexo femenino y 7 masculino, edades entre 18 y 81 años, 32 portadores de forma papilar y 3 folicular de carcinoma diferenciado de tiroides. De este total se consideraron dos subgrupos, G-2A,18 pacientes enviados para ablación y G-2B 17 para seguimiento o tratamiento; 6 pacientes efectuaron dos estudios, el primero para ablación y el segundo correspondiente al primer control a los 6 meses, con lo cual el subgrupo G-2B se incrementó a 23 estudios. De este grupo se obtuvieron todos los datos necesarios para adecuada comparación.
Se determinó el promedio y desvío estándar (D.S.) de cada grupo y de cada subgrupo. Se efectuó análisis de varianza de clasificación de una entrada para determinar existencia de diferencias entre los distintos grupos y subgrupos ^(10,11).

Resultados

La tabla n° 1 indica las características de todos los pacientes incluidos en el G-1 y los valores hallados para TSH, Tg y anti Tg, así como los hallazgos con RCT y Tg. La tabla n° 2 muestra los resultados agrupados obtenidos sobre los valores de TSH en los dos grupos comparados y los 4 subgrupos. No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos, G-1 y G-2 al considerarlos en conjunto, si bien los en G-l mostró TSH algo más elevadas. El subgrupo G-1A presentó las cifras más elevadas diferenciándose (p < 0,05) de los demás subgrupos; los menores valores individuales de TSH en este subgrupo G1-A, se observaron en el paciente n° 2, con 35 UI/Lde TSH , con largo tratamiento de 6 años con levotiroxina previo a la cirugía y 59 UI/L en el n° 7 que había sido tratado durante 8 meses con esta, hormona previo a la cirugía. Los restantes pacientes, que no habían efectuado tratamientos anteriores con T4 y el último mencionado previamente ya alcanzaron valores elevados de TSH con la tercera aplicación de TRH.

TABLA 2. VALORES DE TSH-En OBTENIDOS EN LOS DOS GRUPOS ESTUDIADOS.

En G-1B, las cifras más bajas de TSH se observaron en los pacientes con más largos tratamientos con levotiroxina y en los de mayor edad. Esta observación es válida para el G-2. En todos los casos de G-1, los RCT con radioyodo y radiotecnecio mostraron similares imágenes; 29 estudios con resultados negativos y 14 positivos. Un paciente presentó una imagen marcadamente positiva con pertecnetato mientras que la obtenida con radioyodo fue de muy escasa concentración, a pesar de haber sido obtenida después de actividad terapéutica (paciente n° 20). El estudio del pacientes n° 29 con ¹⁸F-DG fue negativo al igual que estudios anteriores efectuados con radioyodo, mientras que el estudio n° 39 (segundo estudio realizado en el paciente n° 14) fue positivo con 18 FDG con área activa en cuello lado derecho donde se había efectuado resección ganglionar, siendo negativo el efectuado con ¹³¹I. Todos los pacientes del subgrupo G1-A mostraron centellogramas positivos y valores positivos de Tg como era de esperar. Ocho estudios del subgrupo G1-B mostraron discordancia con RC T negativos y Tg positiva (ver tabla n° 1).
Del grupo de pacientes sometidos a ablación, 4 efectuaron el primer control con el método propuesto y 3 de ellos mostraron RCT y Tg (casos 3, 4, y 5) negativos; el cuarto (paciente n° 1) RCT negativo y Tg positiva. Un quinto caso (paciente n° 6 reintervenida en 3 oportunidades antes del diagnóstico de CDT pap, que presentaba importantes remanentes posquirúrgicos) por pedido de su endocrinólogo de cabecera , realizó su primer control después de suspensión de opoterapia por 4 semanas y mostró RCT y Tg negativos Otro paciente efectuó el primer control postestímulo con rhTSH (con resultados negativos para Tg y RCT) y el séptimo mudó de su residencia anterior y no pudo ser citado..
El estudio efectuado en la paciente n° 3, ilustrado en la figura 1, muestra que los valores de TSH se elevan significativamente de manera creciente después de cada inyección de TRH, pero que los valores basales de cada aplicación de TRH también son superiores a los de la etapa anterior. Debemos recordar que los lapsos de aplicación de TRH, son de 48 horas entre la 1^a y 2^a inyección al igual que entre la 2^a y 3^a mientras que entre la 3^a y 4^ta el lapso es de 24 horas. No pudo determinarse en tiempo medio sérico de TSH, pues los valores basales estaban también influenciados por el incremento producido por la suspensión de T3. Es de destacar en esta gráfica, que ya el valor basal de TSH hallado antes de realizar la primera aplicación de TRH, era dosable si bien en rango bajo, es decir no en rangos de supresión, lo que es concordante con la menor capacidad de inhibición de la T3 sobre la secreción hipofisaria de TSH.
El examen e interrogatorio de los pacientes después del estudio permitió determinar que las manifestaciones adversas fueron insignificantes en la mayoría de los mismos y aquellos que habían realizado estudios anteriores con suspensión de opoterapia indicaron que con este método la diferencia era notoria y beneficiosa.

Discusión

Durante largas décadas se intentó obtener un método que evitara la supresión de la opoterapia durante 4/5 semanas en el caso de la levotiroxina o 2/3 al emplear triiodotironina, para inducir el hipotiroidismo y obtener el incremento de TSH-En necesario para las determinaciones de seguimiento del CDT. Los intentos para modificar esta situación fueron tempranos; se empleó inicialmente TSH obtenida de hipófisis bovinas o porcinas que se abandonaron por efectos adversos de la inyección y producción rápida de anticuerpos. Posteriormente, se obtuvo TSH al igual que hormona de crecimiento (HG) de hipófisis humanas ^(12-13), método que fue abandonado por la observación de casos de enfermedad de Creutzfeld-Jacob en pacientes tratados con GH de este origen. En diciembre de 1998 fueron presentados los resultados de los ensayos clínicos en diagnóstico y tratamiento empleando TSH recombinante (rhTSH) en el 7^th World Congress of Nuclear Medicine & Biology y ese mismo año fue aprobado su empleo diagnóstico por el FDA ^(14-16). Esta TSH-exógena (TSH-Ex) presenta la gran ventaja de permitir realizar los controles sin suspensión de la opoterapia, siendo aconsejable suplantar T4 por T3 por causas que discutiremos más adelante ⁽¹⁷⁾. Sin embargo se ha indicado que produce 25 % menos de información sobre la intensidad y/o número de áreas que concentran el radioyodo y el ascenso de Tg en casos positivos en menor que el observado con TSH-En ^(19-20).
El método que hemos desarrollado no presenta ninguna innovación a las prácticas comunes en la endocrinología y de la medicina nuclear. Analizando los pasos realizados encontramos :
1) A los pacientes se les indicó realizar régimen hipoyódico para disminuir el contenido del compartimiento corporal de yoduros y permitir una mejor incorporación del radioyodo a los tejidos patológicos.
2) Se modificó la opoterapia, reemplazando levotiroxina por triiodotironina, práctica muy común e indicada en distintos protocolos, pues es sabido que esta última hormona ejerce una menor inhibición en el eje hipo hipófisotiroideo permitiendo una mas rápida elevación de TSH al suspenderla ^(15-19). Recientemente Pérez Abdala y col. ⁽¹⁵⁾, demostraron que al indicar triiodotironina en reemplazo de levotiroxina por varias semanas y suspenderla, ya a la semana de la suspensión los dos tercios de los pacientes presentan valores de TSH adecuados para la medición de tiroglobulina. Existe otra razón para indicar T3 en los días previos al estudio. Dado que la actividad metabólica de T3 se ha determinado como 4-5 veces superior a la de T4 ⁽¹⁹⁾, la dosis másica de T3 es marcadamente inferior y por lo tanto su contenido de yodo también lo es. De esta manera se vuelca al compartimiento corporal de yoduros una cantidad de yodo significativamente menor y que se eliminará más rápidamente dadas las diferencias en el tiempo medio de metabolización de las mismas ^(18-20).
3) Respecto de la hormona liberadora de tirotrofina (TRH), como su nombre lo indica, su función es incrementar la secreción hipofisaria de TSH. Si bien, la existencia de un "factor" hipotalámico que actuara en relación con la glándula tiroidea se sospechaba desde 15 años antes ⁽²¹⁾ recién después de ese lapso se obtuvo un extracto porcino ⁽²²⁾ con actividad liberadora de tirotrofina. Poco después se obtuvo este tripéptido, reconocido como hormona, en forma sintética ⁽²³⁾ y se inicia la investigación clínica del mismo. En nuestro medio un laboratorio efectuó la síntesis y realizada la etapa clínica, obtuvo la autorización para su uso en medicina ^(24-27). Inicialmente se emplearon actividades de 1 mg, reemplazadas por las de 400 mcg y posteriormente por las de uso actual de 200 mcg, siempre por vía intravenosa. Inyectada en el torrente circulatorio la TRH es rápidamente degradada en tejidos y suero y produce en eutiroideos un incremento de TSH que alcanza su pico máximo entre 20 y 30/40 minutos, decayendo luego lentamente para retornar a valores basales entre las 4 y 24 hs. La hormona estimula la síntesis y secreción hipofisaria de TSH, la que consecuentemente provoca el incremento de secreción de T3 que se aprecia a las 2-3 hs., de T4 que se observa a las 8 hs y de Tg. En el caso de nuestra investigación, se suman dos factores, el incremento de TSH por administración iterativa de TRH y la suspensión de la opoterapia con T3 que lleva al paciente en ese lapso de 8 días a un leve hipotiroidismo con el consiguiente aumento de TSH ya comentado. Por otra parte la TRH incrementa la prolactina y en ciertos casos patológicos la hormona de crecimiento ⁽²⁵⁾.
4) El uso centellográfico de ^99mTc como pertecnetato en lugar de radioyodo, en especial en lugares donde no se dispone de ¹²³I es de práctica convencional. Introducido en nuestro medio en 1963, su empleo se ha extendido basándose en sus características físicas y su baja dosis de radiación ^(27-29). En más del 97 % de los casos las imágenes son similares para ambos trazadores radiactivos. Se ha propuesto su uso en el cáncer de tiroides ^(29-33); en estudios y tratamientos efectuados bajo estímulo de tirotrofina exógena (rhTSH), administrándolo después de la primera aplicación de esta hormona, en lugar del ¹²³I ; de esta manera se evita la administración "a ciegas" de radioyodo (tiro en la oscuridad) o por el contrario puede disponerse del radioyodo para uso terapéutico al día siguiente después de administrar la segunda ampolla del rhTSH de este primer juego, sin necesidad de esperar una nueva partida y repetir la aplicación del TSH exógeno ⁽³²⁾. En nuestro estudio la utilizamos en este sentido. Por otra parte el radiotecnecio, por sus características físicas no produciría significativo atontamiento del tejido tiroideo, tema éste que está nuevamente en discusión ^(34,35).
Como es de observar, hemos reunido una serie de elementos ya ampliamente utilizados en afecciones tiroideas, con el objeto de acortar el tiempo de abstinencia hormonal tiroidea
Los pacientes refieren que prácticamente no han manifestado síntomas importantes de hipofunción y aquellos que habían realizado con anterioridad estudios después de suspensión prolongada de opoterapia relataban las marcadas diferencias en su calidad de vida gracias a la corta suspensión de la misma.
Los valores de TSH obtenidos con EI, fueron similares y aun más elevados que con el método de comparación de suspensión de la opoterapia por 4/6 semanas. Con ambos protocolos los valores más bajos se registraron en los pacientes de mayor edad o con largos tratamientos con levotiroxina. Por otra parte, en aquellos pacientes en que se efectuó ablación con EI en el primer control posterior pudo constatarse que se obtuvo la ablación demostrándose el correcto estímulo del tejido tiroideo normal o patológico remanente después del tratamiento quirúrgico, dado que en los 6 pacientes en que se efectuó el primer control (4 empleando EI, 1 supresión de opoterapia y el sexto bajo estímulo de rhTSH (resultado no incluido en esta presentación) mostraron RCT negativos y uno Tg elevada (ver tabla n° 1).
El método propuesto proporciona adecuada información sobre los dos marcadores del carcinoma diferenciado de tiroides. Sobre el RCT existe suficiente experiencia a través de más de cuarenta años de utilización ^(1-9). La determinación de Tg introducida en la década de los 70 del siglo pasado constituye un parámetro adecuado para establecer la existencia de enfermedad y responde al estímulo de TSH ^(36-39). Se ha indicado que los tumores bien diferenciados incrementan más intensamente los valores de TSH y por ende la posible concentración de radioyodo, mientras que los pobremente diferenciados que no incorporan yodo pueden presentan una pobre respuesta o aun ser ésta negativa ⁽³⁷⁾ Por otra parte, la repuesta de Tg a TSH endógena es dos veces más elevada que a la TSH exógena ^(38-39).

Se considera que ante mayores valores de TSH y más prologados en el tiempo, será mayor la respuesta de Tg y/o la concentración de radioyodo en lesiones positivas. Al mismo tiempo se ha establecido un valor de corte de TSH, que indicaría haberse logrado un suficiente estímulo: este valor ha sido fijado entre 25 y 35 UI/L ^{(8, 9, 12)}. Pero este valor ha sido establecido en forma empírica. La experiencia nos indica, que en muchas ocasiones con valores de entre 15 y 20 UI/L de TSH se observaron elevaciones de Tg y áreas activas en el RCT. En algunos casos no se observan incrementos significativos de TSH al suspender la opoterapia ya sea por la prolongada inhibición hiopofisaria, por existir tejido tiroideo remanente que produce cantidad suficiente de hormona para persistir en la inhibición o por ingesta de ciertas drogas empleadas como medicamento ⁽⁴⁰⁾.
Nuestra investigación mostró en el 94,7 % de los pacientes valores superiores a 35 UI/L; el menor valor hallado fue de 26 UI/L. Las cifras más bajas, correspondían en general a pacientes con prolongados tratamientos con levotiroxina y profunda inhibición hipofisaria, edad avanzada por encima de los 60 años, o en tratamiento con otro tipo de fármacos ⁽⁴⁰⁾.
Recientemente, fue presentado un trabajo que utiliza estímulo iterativo de TRH para incrementar TSH en el CDT ⁽⁴¹⁾. Los autores indican haber empleado tres variantes metodológicas en pacientes pos cirugía a los que se los preparaba para ablación con ¹³¹I; el primer grupo suspende T4 por 1 día y se le aplica 1 inyección de TRH; el segundo grupo suspende T4 por 3 días y recibe 2 inyecciones de TRH y el tercer grupo suspende T4 por 7 días y recibe 3 inyecciones de TRH. Indican haber conseguido ascensos de los valores de TSH en los 3 grupos, 42 ± 3 UI/L para el primer grupo con sólo una aplicación de TRH y 1 día de suspensión del tratamiento hormonal y en los otros dos grupos ascensos entre 40 y 100 UI/L. No se indica el lapso entre cirugía y la aplicación de TRH.

Conclusiones

Los resultados obtenidos permiten con EI, concluir:
1) La metodología propuesta es adecuada para reducir el tiempo de abstinencia de opoterapia a lapsos que posibilitan disminuir drásticamente la indeseable sintomatología del hipotiroidismo, que pasa desapercibida en la mayoría de los casos.
2) Los valores de TSH-En obtenidos son similares y aun superiores a los alcanzados por suspensión de la opoterapia por lapsos prolongados indicando la excelencia del uso de TRH.
3) La similitud de los hallazgos con 99mTc y 131I reconfirmando referencias anteriores, permiten considerar la aplicación de actividades terapéuticas de 131I en forma inmediata, por lo menos en nuestro medio, y evitar en otras oportunidades su administración a "ciegas".
4) La metodología propuesta se agrega a las ya existentes y no reemplaza a ninguna.

Agradecimientos

Se agradece a los especialistas en cirugía de cabeza y cuello Dres. N.A. Mezzadri, R. Pradier y D. Debonis por el envío de sus pacientes inmediatamente después de la cirugía y a los endocrinólogos Dr. E. A. Villermur y grupo, Dra. M. Sereday y Dra. B. Córdoba por el envío de sus pacientes para seguimiento o control a ser incluidos en el presente estudio y a la Dra. Silvia Gutiérrez, por sus sugerencias durante la revisión del manuscrito.

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Recibido: 26-01-07
Aprobado: 29-05-07