Mesa 1:
Hipogonadismo masculino*

Pablo Knoblovits, Oscar Levalle, Alberto Nagelberg, Néstor Pacenza, Marcelo Rodríguez (en representación del Panel de Expertos).

*Segundo Consenso Argentino sobre patologías endocrinológicas. Buenos Aires, 10 al 12 de agosto de 2007.
Patología gonadal femenina y masculina.

Coordinador: Dr. Oscar A. Levalle

Panel de expertos:
Carlos Allami, Buenos Aires
Sergio Aszpis, Buenos Aires
Susana Belli, Buenos Aires
Graciela A. De Cross, Buenos Aires
Pablo Knoblovits, Buenos Aires
Susana Leiderman, Buenos Aires
Oscar Levalle, Buenos Aires
Miriam Llano, Buenos Aires
Alberto Nagelberg, Buenos Aires
Néstor Pacenza, Buenos Aires
Ester Pardes, Buenos Aires
Marcelo Rodríguez, Córdoba
Laura Schreier, Buenos Aires

Introducción
El hipogonadismo masculino es un síndrome que involucra la falla testicular en cuanto a la producción de andrógenos y de una espermatogénesis adecuada. En este Consenso se discutirán, exclusivamente, los aspectos vinculados al déficit de andrógenos.
La deficiencia androgénica es una situación clínica frecuente. El síndrome de Klinefelter tiene una prevalencia de 1 en 500 recién nacidos vivos y si se suman otras causas congénitas o adquiridas de lesiones testiculares e hipotálamo-hipofisarias, se estima que alrededor de 1 en 200 hombres presentan reducción de los niveles circulantes de testosterona (T).
Si, además, se considera la deficiencia androgénica asociada al envejecimiento, esta prevalencia aumenta significativamente.
El hipogonadismo en su presentación clínica clásica es de fácil diagnóstico, pero las formas menos severas presentan dificultades para su reconocimiento. Sin embargo, es de fundamental importancia establecer con certeza la deficiencia androgénica antes de iniciar cualquier terapia de sustitución debido a los riesgos potenciales.

Diagnóstico y clasificación de hipogonadismo en el varón
El diagnóstico surge de una combinación de hallazgos clínicos y bioquímicos.

1- Las manifestaciones del hipogonadismo dependen del momento de la vida en que se presenta el déficit hormonal:
a. Inicio prepuberal: Desarrollo puberal incompleto o ausente. Hábito eunucoide
b. Inicio del adulto: Clínica insidiosa. Pérdida de caracteres sexuales secundarios, disminución del deseo sexual, disfunción eréctil, infertilidad, osteoporosis, anemia, dislipemia, etc.
2- Además de la evaluación hormonal en pacientes con expresión clínica clásica, debe efectuarse también en condiciones con alta prevalencia de esta patología, entre ellas:
a. Tumor de hipófisis, antecedentes de irradiación
u otras enfermedades de la región selar y
paraselar
b. Tratamiento con fármacos que afectan la síntesis, producción o acción de la T (corticoides, ketoconazol, opioides y otros)
c. Pérdida de peso asociada al HIV
d. IRC y Hemodiálisis
e. EPOC moderado a severo
f. Infertilidad
g. Osteoporosis y fractura ante trauma mínimo
h. Antecedente de trauma o lesión testicular
i. Diabetes tipo II y síndrome metabólico
3- El diagnóstico de hipogonadismo no debe realizarse durante una enfermedad aguda
4- Debe realizarse la determinación de testosterona (T) sérica total o Biodisponible calculada a partir de la T Total y la globulina transportadora de andrógenos (SHBG)
5- Rangos de referencia de T: ajustarlos para cada laboratorio y grupo poblacional
6- No son de utilidad clínica los métodos comerciales para determinar T Libre ⁽¹⁾. El método de referencia es el de equilibrio de diálisis
7- En caso de diagnóstico a partir de T Total, tener en cuenta las circunstancias fisiológicas o patológicas que producen modificación de SHBG:
a. Aumento de SHBG: hipertiroidismo, aumento de estrógenos (tumor, cirrosis hepática), fármacos (LT4, anticonvulsivantes), genético, edad avanzada, infección por HIV, síndrome de Klinefelter, etc.
b. Disminución de SHBG: hipotiroidismo, fármacos (andrógenos, glucocorticoides), obesidad, hiperinsulinismo, síndrome nefrótico, etc.
8- Corroborar los resultados de T con una segunda determinación
9- La medición de T en saliva es un sustituto de la T libre sérica, pero aún no se recomienda su uso sistemático porque la metodología no se ha estandarizado y en la mayoría de los laboratorios de referencia no se dispone del rango para el varón adulto
10- Para el diagnóstico de Hipogonadismo de Comienzo Tardío (HCT) no hay límite inferior de normalidad aceptado universalmente, lo cual se desarrollará más adelante
11- Con el diagnóstico de hipogonadismo confirmado, efectuar los estudios complementarios que la clínica sugiera (dosajes de LH, FSH, prolactina (PRL), cariotipo, RMN, evaluación de eje H-H-Adrenal y Tiroideo, Densitometría ósea, etc.)

Clasificación
A) Hipogonadismo secundario (hipo o normogonadotrófico)
1) Trastornos del sistema nervioso central
Tumores
-Craneofaringioma
-Germinoma y otros tumores de células germinales
-Gliomas hipotalámicos/ópticos (aislados o como parte de von Recklinghausen)
-Astrocitoma
-Tumores hipofisarios, prolactinoma (incluye NEM1)
Otras causas
-Hiperprolactinemia no tumoral
-Histiocitosis de células de Langerhans
-Lesiones postinfecciosas del SNC (granuloma tuberculoso, sarcoidiosis)
-Irradiación craneal
-Malformaciones congénitas craneofaciales
-Displasia septoóptica u óptica (asociada o no a mutación del gen HESX1, mielomeningocele
-Defectos de la línea media (paladar hendido, labio leporino, disrafismo completo, holoprosencefalia)
-Traumatismo de cráneo
-Hipofisitis linfocítica
2) Déficit aislado de gonadotrofinas
-Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático congénito
-Síndrome de Kallmann: esporádico o familiar
-Mutación del receptor de GnRH
-Asociado a hipoplasia suprarrenal congénita (mutación del DAX1)
-Déficit aislado de LH (síndrome del eunuco fértil) y de FSH
-Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático del adulto
3) Déficit combinado de hormonas hipofisarias (mutación de genes que codifican factores tempranos de transcripción: ESX1 / LHX3 / PROP1 / PROUP1
4) Trastornos diversos
-Hemocromatosis, S. de Prader-Willi, Laurence- Moon, Bardet-Biedl, Biemond II

B) Hipogonadismo primario (hipergonadotrófico)
1) Genéticos
-Síndrome de Klinefelter y sus variantes
-Varón XX
-Distrofia miotónica
-Atrofia muscular espinobulbar (síndrome de Kennedy)
-Síndrome de Noonan
-Síndrome de Down
2) Infecciones: Orquitis urliana, Lepra
3) Traumatismos
4) Anatómico: Síndrome de testículos evanescentes
5) Enzimáticos: Déficit de 3 β HSD, de 17β HSD, de citocromo p450 17, de 5 α reductasa

C) Otras causas de hipogonadismo
1) Hipogonadismo de comienzo tardío (andropausia)
2) Síndrome de Insensibilidad parcial a los andrógenos
3) Resistencia a LH (mutación del receptor de LH forma parcial)
4) Factores tóxicos y fármacos:
-Por bloqueo de síntesis (ciproterona, espironolactona, ketoconazol, etanol)
-Por aumento de SHBG (fenitoina, carbamazepina, levotiroxina)
-Tóxicos directos (agentes alquilantes, ciclofosfamida, plomo)
-Por competencia con el receptor (espironolactona, ciproterona, cimetidina, etc)
-Radiaciones ionizantes
-Drogas de abuso
5) Enfermedades sistémicas:
Disfunción tiroidea, Hipercortisolismos, Insuficiencia renal crónica, Cirrosis hepática y otras hepatopatías graves, Drepanocitosis, Desnutrición y trastornos alimentarios, Cáncer, Fibrosis quística, Enfermedad pulmonar crónica, Amiloidosis, SIDA, Artritis reumatoidea (brote), Diabetes mellitus

Hipogonadismo de comienzo tardío
La producción de T en el hombre disminuye con la edad a partir de la cuarta década de vida en forma progresiva y lenta. El descenso es de 1 a 1.5% por año, variable entre individuos y más pronunciada cuando el hombre padece enfermedades crónicas (hipertensión arterial, diabetes, depresión, etc.) ^(2,3). Este proceso fisiológico devendrá en hipogonadismo cuando el nivel de T disminuya a niveles inferiores a los de hombres jóvenes y se acompañe de síntomas asociados al déficit de andrógenos.
Dado que no todos los hombres sufrirán hipogonadismo a medida que envejecen; se sugiere que frente a un hombre añoso hipogonádico siempre se investigue el origen del hipogonadismo, independientemente de la edad de comienzo del problema.

¿Cuál es la denominación más adecuada para este cuadro?: la más utilizada es la de Andropausia. Probablemente debería nombrarse como Hipogonadismo de Comienzo Tardío (HCT), pues remite a la policausalidad de este problema. La causa más frecuente del descenso de T en un hombre mayor es la declinación propia de la edad, pero no se debe asumir como HCT a todo hombre mayor o de mediana edad con T baja.

¿Cómo podemos definir al hipogonadismo de comienzo tardío (HCT)?: síndrome clínico y bioquímico asociado a la disminución progresiva de la T con la edad. Puede resultar en una disminución progresiva de la calidad de vida y afectar la función de múltiples sistemas orgánicos. Esta definición exige la presencia de tres elementos:
1) Síntomas compatibles con hipogonadismo masculino
2) Niveles bajos de T (por debajo del límite inferior normal para el hombre joven)
3) Descartar otras causas de hipogonadismo

¿Dónde se encuentra la falla que origina el déficit de andrógenos?: se ha demostrado el compromiso de la actividad del eje gonadal en todos los niveles en hombres con HCT ⁽³⁾. Por ello, la fisiopatología del descenso de T que ocurre con la edad implica tanto una falla hipotálamo-hipofisaria como testicular.

¿Cuáles son los síntomas más comunes?: disminución de libido, de las erecciones y/o de la actividad sexual. Otras manifestaciones: irritabilidad, depresión, falta de energía, cambios en la composición corporal (menor masa magra y mayor grasa visceral), mayor prevalencia de síndrome metabólico y disminución de la densidad mineral ósea resultante en osteopenia, osteoporosis y riesgo aumentado de fracturas.

¿Cómo se realiza el diagnóstico bioquímico?: la medición de T total es el estudio inicial para definir si un hombre mayor es hipogonádico. Con niveles inferiores a 2.0 ng/ml podemos confirmar el hipogonadismo. Si las concentraciones son mayores a 4 ng/ml, el diagnóstico de de HCT es poco probable.
Dado el aumento de la SHBG con la edad, se recomienda la medición de T libre o biodisponible en individuos con valores de T entre 2 y 4 ng/ml, por los métodos ya referidos ⁽⁴⁾. En la mayoría de los casos, el HCT presenta gonadotrofinas bajas o normales, pero puede haber elevación de las mismas.

¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?: a cualquier edad se exige descartar las patologías descriptas (ver clasificación de hipogonadismos). En este grupo etáreo se recomienda, además, descartar depresión, enfermedades sistémicas, fármacos y síndrome de apneas obstructivas del sueño.

Tratamiento de la deficiencia androgénica con testosterona
Confirmado el cuadro con un diagnóstico correcto es de vital importancia establecer las condiciones adecuadas de reposición hormonal y dejar aclaradas las condiciones de uso inadecuado o abusivo de andrógenos.
- Indicaciones médicas absolutas:
Deficiencia androgénica clásica (hipogonadismos)
- Indicaciones médicas relativas:
Deficiencia androgénica secundaria a enfermedades crónicas y/o consuntivas *
Osteoporosis, Anemia por insuficiencia renal o enfermedad de médula ósea*
Deficiencia parcial relacionada a la edad (micropene en edad neonatal, pubertad retrasada, HCT o andropausia) *
Deficiencia androgénica inducida (contracepción hormonal) *
Talla alta excesiva *
Transexuales Mujer - Varón *
- Indicaciones médicas inadecuadas (en ausencia de deficiencia androgénica):
Infertilidad masculina, Disfunción sexual, Edad avanzada
- Automedicación sin indicación médica:
En deportes competitivos (atletas, pesistas, nadadores, boxeadores, etc)
Físicoculturistas, Cosméticas o de "rejuvenecimiento"

* Las indicaciones "no clásicas" deben ser cuidadosamente evaluadas ya que aún no hay estudios controlados a largo plazo sobre eficacia y seguridad. Por eso, están condicionadas a un monitoreo cuidadoso y utilizarse como terapia de segunda línea ante el fracaso de los tratamientos específicos.
La administración de andrógenos está sujeta a un fuerte impacto subjetivo siendo difícil establecer inicialmente si los beneficios responden o no al efecto placebo.
A la fecha, el reemplazo con T debe iniciarse sólo frente a una deficiencia androgénica claramente instalada.

Terapia de reemplazo androgénico
Está indicada para corregir la insuficiencia androgénica de cualquier origen. Luego de la pubertad, no hay límite de edad para iniciar su aplicación. Corrige el cuadro clínico entre 1 y 2 meses después de iniciado el tratamiento, aunque la restitución total puede necesitar más tiempo. Se observa mejoría de la frecuencia y calidad de erecciones diurnas y nocturnas, de pensamientos y fantasías sexuales y de la respuesta a estímulos eróticos. Incrementa el vello de regiones andrógeno dependientes, la masa magra, la fuerza muscular, la densidad mineral ósea, se asocia en forma dosis-dependiente al aumento de hemoglobina y hay datos que avalan un efecto beneficioso sobre la sensibilidad insulínica ⁽⁵⁾. Mejora el humor, bienestar general y funciones cognitivas.
Los temas aún en debate se resumen en el siguiente listado:
1) utilización de andrógenos sintéticos, ésteres de testosterona o testosterona cristalina
2) forma farmacéutica utilizada
3) dosis
4) monitoreo de la terapia
5) reacciones adversas
6) contraindicaciones
Si bien la terapia se puede iniciar con diversos regímenes según la preferencia del paciente, la aceptación a largo plazo y el costo, este panel recomienda como objetivo primordial, establecer una forma farmacéutica y una dosis que logren la mejoría clínica con una concentración de T circulante que fluctúe en el rango medio normal para un hombre joven y sano.
Existen múltiples formulaciones ⁽⁶⁾. Se describen las disponibles corrientemente (sin embargo, luego describimos los parches que no son de disponibilidad en el país):
a) Ésteres de testosterona. Salvo una presentación por vía bucal, existen varias sales de administración i.m. y de duración media o larga:
- Undecanoato de testosterona: vía bucal, 40 a 160 mg/día. Es absorbida a través del sistema linfático, pero presenta una considerable variabilidad en la concentración sérica de T en el mismo o entre individuos. Provoca una elevada relación DHT/T.
- Enantato de testosterona 250 mg vía i.m., cada 2 a 4 semanas.
Combinaciones: Enantato 110 mg+Propionato 25 mg y Propionato 30 mg+Fenilpropionato 60 mg+Caproato 100 mg de T, ambas i.m. cada 2 a 4 semanas. Se observan valores suprafisiológicos de T y luego una caída gradual en tiempos variables. E2 y DHT aumentan proporcionalmente al nivel de T. Las relaciones DHT/T y E2/T no se modifican.
- Undecanoato de testosterona 1000 mg: vía i.m., cada 10 a 14 semanas. Se obtienen niveles constantes de T en la mayoría de los hombres tratados. E2 y DHT aumentan proporcionalmente al nivel de T. Las relaciones DHT/T y E2/T no se modifican.
b) Testosterona transdérmica en gel, al 1% (1000 mg/100 g de gel), se aplican 5 a 10 g/día, equivalente a 50 - 100 mg de T por día. Restaura niveles de T y E2 dentro del rango fisiológico en la mayoría de los casos. Incrementa la relación DHT/T. Buena tolerancia local pero existe riesgo de transferir la hormona a mujeres o niños por contacto piel a piel.
c) Parches escrotales y no escrotales (no disponibles en nuestro país) reproducen niveles fisiológicos de T pero con baja aceptación por los pacientes (gran tamaño del parche, a veces requiere dos parches diarios, afeitar la zona, falta de privacidad del tratamiento). Además, hay un 20% de individuos con reacciones adversas en piel. La relación DHT/T se incrementa significativamente en particular con parches escrotales.

Para cualquier forma farmacéutica, se recomienda iniciar la terapia con la menor dosis y titular la respuesta periódicamente, especialmente en hombres mayores no tratados previamente y durante el comienzo de la inducción de la pubertad. Este concepto adquiere importancia adicional en las formulaciones que provocan picos extremos de concentración hormonal.
No se aconseja iniciar el tratamiento de reemplazo con preparaciones de acción prolongada en varones añosos por la posibilidad de aparición de patologías que requieran la suspensión rápida del tratamiento.

Monitoreo
El monitoreo bioquímico varía según la forma farmacéutica:
- formulaciones por vía i.m. de corta, media o larga duración, se recomienda un dosaje de T y E2 el día previo a la tercera inyección para ajustar el intervalo. Al menos una vez por año dosar T en la mitad del período entre cada aplicación para monitorear si los niveles de T son marcadamente suprafisiológicos. Esto es de vital importancia en los mayores de 50 años o con hipertensión arterial, arteriopatía, falla cardíaca congestiva, poliglobulia o hepatopatía. Si se detectan niveles muy elevados, cambiar a la forma farmacéutica que aporte el mejor perfil farmacocinético para cada individuo en particular.
- gel de testosterona transdérmica, pasado un mes de tratamiento evaluar nivel de T entre 12 y 24 hs postaplicación y si no se encuentra dentro del valor medio del rango normal, ajustar dosis.
- undecanoato de testosterona por vía bucal, evaluar el nivel de T entre 4 y 6 hs de ingerir la dosis y si no se encuentra en el valor medio del rango normal, ajustar dosis.

En el hipogonadismo hipergonadotrófico, la supresión de los altos niveles de LH después de varios meses de tratamiento indica una dosificación adecuada, mientras que en los hipogonadotróficos este concepto no tiene aplicación. Otros índices de acción androgénica como nivel de SHBG, hemoglobina y HDL reflejan sólo efectos suprafisiológicos y tienen baja sensibilidad para establecer la dosis adecuada.

El monitoreo debe incluir la estrategia de una detección temprana de efectos adversos:
- examen clínico a los 3 y 6 meses y luego anualmente. Si aparece hipoxia o apnea del sueño, suspender la terapia y reiniciarla con dosis menores
- en pacientes mayores de 40 años, examen digital rectal y nivel de PSA a los 3 meses (luego cada 6 ó 12 meses según la edad del paciente)
- interconsulta urológica si se detecta: PSA >4 ng/ml o aumento de PSA >1,4 ng/ml en un año o velocidad de aumento de PSA >0,4 ng/ml/año en 3 años o si se detecta anormalidad al examen digital o síntomas importantes de trastornos urinarios
- hematocrito al 3er mes y luego anualmente y si supera el 55% suspender el tratamiento hasta normalización y reiniciarlo con dosis más bajas o cambiar forma farmacéutica
- perfil glucémico, lipídico y función renal y hepática una vez por año
- densidad mineral ósea cada 1 a 2 años en columna lumbar y fémur

Condiciones de riesgo para iniciar el reemplazo hormonal
Muy alto riesgo de complicaciones severas que contraindican el tratamiento
Cáncer de próstata con o sin metastástasis y Cáncer de mama
Riesgo moderado
Nódulo o induración prostática no diagnosticados
Elevación del antígeno prostático específico
Eritrocitosis (hematocrito > 50%)
Síntomas severos del tracto urinario inferior por hipertrofia prostática benigna
Falla cardíaca congestiva (Grado III ó IV)
Apnea del sueño obstructiva no tratada

Efectos adversos potenciales ⁽⁷⁾
A. Efectos adversos con fuerte evidencia de asociación con la administración de T
• Poliglobulia
• Acné y piel grasa
• Crecimiento de cáncer prostático metastásico
• Reducción de la producción espermática y la fertilidad
B. Efectos adversos con poca evidencia de asociación con la administración de T
• Ginecomastia
• Calvicie (familiar)
• Empeoramiento de síntomas por hiperplasia prostática benigna
• Crecimiento de cáncer de mama
• Inducción o empeoramiento de apnea del sueño obstructiva
C. Efectos adversos asociados a la forma farmacéutica utilizada
• Vía bucal
- Efecto sobre hígado y lípidos (metiltestosterona)
• Inyecciones intramusculares de enantato o cipionato de testosterona
- Fluctuación de libido y humor
- Dolor en lugar de inyección
- Policitemia severa (especialmente en hombres añosos)
• Parches transdérmicos
- Reacciones en piel
• Gel transdérmico
- Reacciones en piel
- Riesgo potencial de transferencia por contacto a mujeres y niños

La policitemia es más frecuente en hombres mayores tratados con ésteres de T que provocan niveles suprafisiológicos de T sérica. Estas formulaciones reducen mucho SHBG incrementando la fracción biodisponible de T. Junto con la vía bucal de undecanoato de T descienden HDL y elevan otras proteínas y enzimas hepáticas. En niños puberales, una dosis excesiva de andrógenos puede acelerar el cierre epifisario conduciendo a una talla final menor a la esperada.

Recomendaciones:
Este panel de expertos recomienda no utilizar terapia androgénica en pacientes con:
- cáncer de próstata o mama
- nódulos o induración prostática palpable, o con PSA encima de 3 ng/mL o sin evaluación urológica o con síntomas severos por hiperplasia prostática benigna
- poliglobulia severa, hiperviscosidad sanguínea, apnea del sueño obstructiva no tratada
- falla cardíaca severa no controlada

Se propuso administrar andrógenos a pacientes con bajos niveles de T quienes, luego de la prostatectomía radical por cáncer de próstata, se encuentren libres de enfermedad y con niveles indetectables de PSA durante más de 2 años. A la fecha no hay estudios concluyentes que avalen esta posición.

¿Androgenoterapia en pacientes con enfermedades crónicas e hipoandrogenismo?
Las enfermedades sistémicas suelen acompañarse de deterioro de la función testicular, en ocasiones de modo severo e irreversible. El hipogonadismo puede aparecer tempranamente y servir como aviso de una enfermedad subyacente pero otras veces, la deficiencia de T y sus manifestaciones clínicas, transcurren inadvertidamente.

Cirrosis hepática
El 50-75 % de los pacientes presentan atrofia testicular, ginecomastia, disminución del vello corporal e hipogonadismo, independientemente de la etiología. El hipogonadismo y feminización correlacionan con la severidad de la falla hepática ⁽⁸⁾. Presentan T disminuida e incremento de E2 y PRL. La hipertensión portal genera flujo colateral portocava y se evita la eliminación de andrógenos por el hígado. El mayor aporte periférico de andrógenos se convierte a estrógenos y serían responsables de la hiperprolactinemia y de la ginecomastia. El transplante hepático exitoso permite la recuperación del eje.
Por lo expuesto, no se aconseja el reemplazo androgénico en esta patología.

Insuficiencia renal crónica
Causa disfunción hipotálamo-hipofiso-gonadal y puede manifestarse con retraso puberal, atrofia testicular, hipoespermatogénesis, disfunción sexual y osteoporosis. Aún en la etapa prediálisis, hay hipogonadismo en el 60 % de los casos y aumento de LH y PRL (reducción del clearence y desorden funcional de lactotropos). Luego del transplante renal exitoso hay mejoría con normalización de PRL. El reemplazo con T podría, en pacientes sometidos a hemodiálisis, mejorar la libido, la osteopenia y la anemia y reducir el consumo de eritropoyetina recombinante humana aunque faltan más evidencias para determinar la ecuación riesgo-beneficio ⁽⁹⁾. Las dosis a administrar son las habituales, no requiriendo ser ajustadas con la función renal.

HIV/SIDA
El compromiso endocrino puede ocurrir como resultado de una infección oportunista, por malignidad asociada, por efecto del virus per se, por acción de citoquinas, por medicamentos, por el estado nutricional y cambios de la composición corporal. Suele presentarse deficiencia androgénica, adrenal, resistencia a la insulina y dislipemia. Los signos y síntomas son inespecíficos y se superponen con los de la enfermedad: fatiga, menor energía, pobre imagen corporal, depresión, caída de vello corporal, menor libido, atrofia testicular y ginecomastia. La prevalencia de hipogonadismo (hasta un 50 %) aumenta con la progresión de la enfermedad y el indicador más confiable es la T biodisponible, por incremento de SHBG. Puede existir deterioro de la esteroideogénesis por acción de citoquinas o por infecciones oportunistas que comprometan la gónada. Además, el 25 % de los pacientes con SIDA y tumores secundarios, lo presentan en testículo. La disminución de gonadotrofinas se asocia a desnutrición, a la enfermedad severa o por toxoplasmosis, citomegalovirus, sarcoma de Kaposi y linfoma. Además, hay efectos atribuíbles a los medicamentos que reciben estos pacientes, tales como ketoconazol, antipsicóticos, megestrol, corticoides, anabólicos y drogas antineoplásicas para linfoma (ciclofosfamida y doxorrubicina).
El empleo de T en pacientes hipogonádicos con HIV recupera y mantiene el peso así como la masa magra y la fuerza muscular, con efectos positivos sobre la depresión ⁽¹⁰⁾.

Distrofia miotónica
En esta enfermedad caracterizada por retardo en la relajación muscular tras la contracción, distrofia de extremidades y músculos faríngeos, diabetes, desórdenes del sueño, etc., casi el 80 % de los casos se acompaña de hipogonadismo primario. El tratamiento con T corresponde en los casos de déficit, aunque el incremento en la masa muscular no se asocia a mejoría de la fuerza muscular. El hipogonadismo en estos pacientes no sería responsable de la disminución de la masa muscular ni de la distrofia.

Insuficiencia respiratoria crónica
Hay mayor incidencia de hipogonadismo en varones con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e hipoxia. El empleo de glucocorticoides aumenta la severidad del hipogonadismo. El cuadro puede revertirse con oxigenoterapia prolongada, incrementando la pO2 y la T sérica con descenso de SHBG ⁽¹¹⁾. El tratamiento con T incrementa la masa magra y la función sexual con los efectos adversos habituales ⁽¹²⁾.
Los pacientes con EPOC hipogonádicos en tratamiento con glucocorticoides serían los candidatos más apropiados para recibir tratamiento con T. Como esta patología cursa habitualmente con policitemia, se recomienda utilizar bajas dosis de T.

Síndrome metabólico
El hipoandrogenismo sería un marcador temprano para predecir disturbios del metabolismo de la glucosa e insulina y de otros componentes del síndrome ⁽¹¹⁾. Este punto se desarrolla en el Capítulo: "Situaciones particulares en patología gonadal".
Como recomendación global, este panel considera necesario investigar la presencia de hipogonadismo en todos los varones con síndrome metabólico y diabetes mellitus y a la inversa, detectar el síndrome metabólico en todos aquellos que presentan hipogonadismo.

Referencias

1. Rosner W. An Extraordinarily Inaccurate Assay for Free Testosterone Is Still with Us. J Clin Endocrinol Metab 86:2903, 2001.        [ Links ]

2. Nieschlag E, Swerdloff R, Behre H y col. Investigation, treatment and monitoring of lateonset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, EAU recommendations. J Androl 27:135-137, 2006.        [ Links ]

3. Feldman H, Longcope C, Derby C y col. Age trends in the level of serum testosterone and other hormones in middle-aged men: Longitudinal results from the Massachusetts Male Aging Study. J Clin Endocrinol Metab 87:589-598, 2002.        [ Links ]

4. Benencia H, Cardoso E, Damilano S y col. 1er Consenso Argentino sobre Andropausia. Criterios Bioquímicos de Andropausia. Rev Argent Endocrinol Metab 44:35-39, 2007.        [ Links ]

5. Singh A, Hsia S, Alaupovic P y col. The effects of varying doses of T on insulin sensitivity, plasma lipids, apolipoproteins, and C-reactive protein in healthy young men. J Clin Endocrinol Metab 87:136-143, 2002.        [ Links ]

6. Behre H, Oberpenning F, Nieschlag E. Comparative pharmacokinetics of androgen preparations: application of computer analysis and simulation. In: Nieschlag E, Behre HM (eds): Testosterone: action, deficiency and substitution. Berlin: Springer-Verlag, 1990: 115-135.        [ Links ]

7. Calof O, Singh A, Lee M y col. Adverse events associated with testosterone replacement in middle-aged and older men: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 60:1451-1457, 2005.        [ Links ]

8. Wang Y, Wu J, Lee S y col. Gonadal dysfunction and changes in sex hormones in post necrotic cirrhotic men: a matched study with alcoholic cirrhotic men. Hepatogastroent 38:531-4, 1991.        [ Links ]

9. Johansen K. Treatment of hypogonadism in men with chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 11:348-56, 2004.        [ Links ]

10. Rabkin J, Wagner G, Rabkin R. Testosterone therapy for human immunodeficiency virus-positive men with and without hypogonadism. J Clin Psichopharmacol 19:19-27, 1999.        [ Links ]

11. Svartberg J, Midtby M, Bønaa KH y col. The associations of age, lifestyle factors and chronic disease with testosterone in men: the Tromsø Study. Eur J Endocrinol 149(2):145-52, 2003.        [ Links ]

12. Svartberg J, Aasebø U, Hjalmarsen A y col. Testosterone treatment improves body composition and sexual function in men with COPD, in a 6-month randomized controlled trial. Respir Med 98:906-13, 2004.        [ Links ]