Mesa 2:
Diabetes y embarazo*

María Cristina Faingold, Liliana Glatstein, Silvia de Lapertosa, (en representación del Panel de Expertos)

*Segundo Consenso Argentino sobre patologías endocrinológicas. Buenos Aires, 10 al 12 de agosto de 2007.
Endocrinopatías y embarazo

Coordinador: Dra. Paula Mereshian

Panel de expertos:
Marcos Abalovich, Buenos Aires
Darío Bruera, Córdoba
Alberto Chervin, Buenos Aires
Cristina Faingold, Buenos Aires
Alicia Gauna, Buenos Aires
Liliana Glatstein, Córdoba
Silvia Gutiérrez, Buenos Aires
Silvia de Lapertosa, Corrientes
Paula Mereshian, Córdoba
Ma. del Carmen Silva Croome, Buenos Aires
Ma. Elena Surraco, Córdoba
Marcelo Vitale, Buenos Aires

Embarazo programado
Durante la era preinsulínica el embarazo en la mujer con Diabetes Mellitus (DM) era raro, con alta mortalidad materna, abortos y mortalidad perinatal. En la era postinsulínica (1921-1935) la mortalidad materna desciende sustancialmente, no así la perinatal.
A partir del año 1970, los diversos progresos en las áreas diabetológica, obstétrica y neonatal han permitido reducir la mortalidad perinatal, los abortos espontáneos y la macrosomía fetal, pero a pesar de los esfuerzos realizados para mejorar el control glucémico el porcentaje de malformaciones congénitas en los hijos de estas mujeres, permanecía entre el 6 y el 9 % comparado con el 2 a 3 % de la población general ⁽¹⁾. Sólo después de la instauración de un control preconcepcional adecuado se logró disminuir el riesgo de malformaciones a niveles similares al de la población general.
Programar el embarazo en mujeres con diabetes tiene como meta optimizar el estado metabólico y las condiciones maternas durante el período preconcepcional y el de organogénesis, para reducir el riesgo de abortos espontáneos, malformaciones congénitas, así como también disminuir otras complicaciones materno-feto-neonatales. Ésto se logra con Hb A1c por debajo del 1 % del rango normal y evitando las hipoglucemias severas ⁽²⁾.
Se recomienda que el asesoramiento con respecto al embarazo comience en la pubertad y termine en la menopausia para poder lograr que realmente se programen todas las gestas y así disminuir los riesgos materno feto neonatales.

Parámetros a evaluar cuando se programa un embarazo:

1- Realizar una completa historia clínica para conocer los antecedentes clínicos, ginecoobstétricos y realizar un exhaustivo examen físico (Tabla 1).

Tabla 1: Antecedentes clínicos y obstétricos

2- Estudios complementarios:
• Laboratorio (Tabla 2)

Tabla 2: Estudios complementarios

3- Evaluación metabólica: lograr el óptimo control glucèmico, por lo menos en dos controles consecutivos previos a la concepción y durante el período de organogénesis, a través de HbA1c en los valores arriba mencionados. Optimización glucémica, intensificando el automonitoreo y logrando las siguientes metas en sangre capilar: antes de las comidas 80 a 110 mg/dl y 2 hs. después de las comidas < 155 mg/dl. Recordando que la glucemia plasmática es un 20 % menor que la capilar.
Además, se deberá buscar la optimización de los valores lipídicos.

4- Estado clínico nutricional: lograr un correcto estado de nutrición. Tratando de llegar a un índice de masa corporal adecuado.

5- Evaluación cardiovascular: la normalizaciòn de la TA es importante antes de autorizar la concepción. Es necesario en las hipertensas crónicas suspender los inhibidores de la ECA, ARA II o Bloqueantes Cálcicos e indicar α metildopa.
Es necesario pedir un electrocardiograma. Si se sospecha cardiopatía o enfermedad vascular periférica, el cardiólogo determinará los estudios a realizar.

6- Evaluación de la retina: se debe realizar una consulta oftalmológica con realización de un fondo de ojo con pupila dilatada. Si la paciente tiene retinopatía proliferativa se debe tratar con panfotocoagulación antes del embarazo para evitar una posible ceguera.

7- Evaluación de la función renal: las pacientes con proteinuria de 24 hs > a 190 mg aumentan el riesgo de sufrir alguno de los estados hipertensivos en el embarazo y las que tienen una proteinuria de 24 hs > 400 mg, tienen mayor riego de retardo de crecimiento intrauterino ⁽²⁾.

8- Evaluación tiroidea: la asociación entre diabetes tipo 1 y el hiper o hipotiroidismo es del 5 a 10 %,por eso está indicado un dosaje de TSH y T4L.

9- Evaluación de la neuropatía autonómica y periférica: la saciedad precoz, disminución de peso, náuseas, vómitos, diarrea e hipoglucemias posprandial, pueden estar presentes como consecuencia de neuropatía visceral. El retardo en la evacuación gástrica puede limitar la absorción de los nutrientes. Detectar la existencia de vejiga neurogénica, ya que la misma puede ser responsable de infecciones urinarias a repetición. Descartar neuropatía autonómica cardíaca evaluando la presencia de hipotensión ortostática, ausencia de cambios en la frecuencia del pulso tanto en reposo como en los cambios de posición. La neuropatía periférica, especialmente el S. del Tunel Carpiano, puede exacerbarse durante el embarazo.

10- Evaluación ginecológica: Es necesario la realización de un examen ginecológico completo e indicar un método anticonceptivo adecuado hasta el momento de autorizar la concepción.

11- Evaluar la presencia de hábitos perjudiciales para el feto: se aconseja suspender el consumo de drogas y cigarrillo. Desaconsejar el consumo de bebidas alcohólicas en exceso.

Anticoncepción
Cuando se elige un método contraceptivo en mujeres con diabetes se deberán tener en cuenta no solo sus riesgos y beneficios como tales, sino también sus efectos sobre la insulina, la glucosa, y su riesgo para otras enfermedades crónicas relacionadas con DM, como presión arterial, lípidos, factores de coagulación, función hepática.
No existen métodos contraceptivos especialmente contraindicados en mujeres con diabetes, ni en mujeres con antecedentes de Diabetes Gestacional. Sin embargo, se recomienda precaución en el uso de contraceptivos progestínicos. Con respecto a los anticonceptivos orales combinados, se deben elegir aquellos con dosis de estrógenos < a 35 mg ^(3-4).
Criterios para selección del método contraceptivo
1= sin restricciones, 2= las ventajas son mayores que los riesgos, 3= los riesgos son mayores que las ventajas, 4= riesgo inaceptable

Fertilidad y DM
Las mujeres con diabetes tipo 1 y 2 tienen la misma tasa de concepción espontánea y de esterilidad que la población general ⁽⁵⁾.
La prevalencia de amenorrea secundaria en mujeres diabéticas es de 8,2% comparada con el 2,8% en población general ⁽⁶⁾, sobre todo cuando el IMC es más bajo que el normal y la HbA1c es elevada.
Si el debut de la DM1 es previo a la menarca, es más frecuente el retraso de la aparición de la misma y se asocia con irregularidades mestruales.
La presencia de amenorrea y oligomenorrea es 3 veces más frecuente.
La hipoinsulinemia y la hiperglucemia pueden influir negativamente en la folículogenesis y preimplantación del embrión.
Las mujeres con DM 1 tienen, por todo lo anterior, reducida la fertilidad cuando tienen mal control metabólico, presencia de complicaciones micro y macroangiopaticas y su debut es antes de los 20 años ⁽⁷⁾. Por lo tanto, este panel recomienda la optimización glucémica y normalización del IMC.

Contraindicaciones para el embarazo
Se desaconseja el embarazo en las siguientes situaciones:
• Cardiopatía isquémica no tratada, por estar asociada a alta mortalidad durante el embarazo. Se han informado embarazos exitosos después de la revascularización coronaria en mujeres con diabetes con tolerancia normal o máxima al ejercicio
• Neuropatía autonómica severa que implique trastornos digestivos graves, retención urinaria, hipotensión ortostática o hipoglucemias asintomáticas porque complican el manejo de la diabetes durante el embarazo
• Retinopatía proliferativa no tratada
• Nefropatía:
clearence de creatinina < 50 ml/min
creatinina > 2 gr/dl.
proteinuria > 2 gr. en 24 hs.
• HTA no controlada a pesar de tratamiento

Diabetes gestacional (DG). Definición
Es la alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad y evolución variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso, independientemente del tratamiento que requiera, o de si se trata de una diabetes previa que no fue diagnosticada o de si persiste al concluir la gesta.
El diagnóstico de DM 2 en edades más tempranas de la vida, determinado por un aumento de la incidencia de Obesidad y cambios de habitos de vida, hace que nos enfrentemos a un aumento importante de mujeres con DM2 pregestacional determinando la necesidad de plantear nuevas estrategias de tratamiento.

Factores de riesgo
• Diabetes gestacional en embarazos anteriores o TGA previa.
• Diabetes en familiares en primero y segundo grado.
• BMI mayor de 27 o más al comienzo del embarazo
• Macrosomía fetal.(un hijo de 4.000 gr. o más)
• Edad igual o mayor de 30 años.
• Antecedentes de mortalidad perinatal.
• Síndrome de ovario poliquístico o hirsutismo.
• Acantosis nigricans.
• Uso de corticoides.
• Glucosuria
Si bien la hipertensión arterial, la hipertrigliceridemia y los abortos espontáneos a repetición no explicados por otras causas no están contemplados en las guías se recomienda tenerlos en cuenta.

Diagnóstico de diabetes gestacional
Según Consenso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)
• 2 valores de glucosa plasmática en ayunas de 105mg./dl.o más.
• Valor de glucosa plasmática a los 120 minutos de la PTOG de 140mg./dl o más
Es importante establecer que el diagnóstico de Dg se debe realizar con glucosa plasmática en sangre venosa realizada en el laboratorio y no con reflectómetro.

Algoritmo de diagnóstico de diabetes gestacional
A todas las embarazadas se le solicitará una glucosa plasmática de ayunas en la primera consulta:
Si el resultado es de 105 mg/dl o más se realiza una nueva determinación dentro de los 7 días y si se reitera un valor mayor o igual a 105 mg/dl se diagnostica DG. Si en cambio, el nivel de glucosa plasmática es menor de 105 mg/dl, se considera normal y se solicita una Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa con 75 g glucosa (p75) entre la 24 y 28 semana. Si la p 75 realizada entre la 24 y 28 semana está alterada se diagnostica DG. Si la p75 es normal y la paciente tiene factores de riesgo para el desarrollo de DG es conveniente repetir la p75 entre la 31y 33 semana de gestación.

Metas de control metabólico:
• Glucemia en ayunas: Entre 60 y 95 mg/dl
• Glucemia 2 hs. Posprandial: < de 120 mg/dl
• Glucemia Preprandial: Entre 60 y 105 mg/dl
• Cetonuria: Negativa
• HbA1c y Fructosamina: Normales
• Hipoglucemias: Tratar de evitarlas

Intervención- Prevención
Las guías para la utilización de fármacos en el embarazo determinan que deben existir: evidencias de seguridad (¿Cruza la placenta? ¿Si es así, es seguro?) y evidencias de eficacia (¿Ayuda a la madre? El efecto sobre la madre, ¿ayuda al feto? ¿Ayuda en forma directa al feto?)

Sulfonilureas:
Cumplirían con las guías, porque, se han detectado niveles casi indosables en el feto, tiene efectos beneficiosos para la madre y efectos beneficiosos indirectos para el feto, al normalizar la glucemia materna. Sin embargo, es una droga categoría C, no existen estudios adecuados y bien controlados en embarazo para recomendarla y no han sido autorizadas por ANMAT ni FDA.
Sólo deberían ser utilizadas si el potencial beneficio para la madre justifica el riesgo para el feto.

Metformina:
Ofrece como ventajas que se administra por vía oral, disminución de resistencia a la insulina, hay menor ganancia de peso que con insulina y si bien cruza la placenta, no existen evidencias de teratogenia.
En un estudio prospectivo, longitudinal en mujeres con poliquistosis ovárica Glueck y col. ⁽⁸⁾ demostraron que el uso de metformina a lo largo de todo el embarazo reduce la insulinorresistencia, la secreción de insulina, el peso de la paciente, la testosterona y el desarrollo de DG.
El estudio MiG compara en mujeres con DM2, el tratamiento con insulina vs. el tratamiento con metformina a lo largo de la gesta. Los datos preliminares ⁽⁹⁾ de este estudio mostraron que: las mujeres tratadas con metformina tuvieron más factores de riesgo, como HA y obesidad que las que predisponían a resultados adversos y no se vieron diferencias en el resultado perinatal cuando se compararon ambos grupos.
En consecuencia se recomienda precaución, dado que la evidencia ha demostrado que la metformina atraviesa barrera placentaria y su efecto puede ser deletéreo en condiciones asociadas con disminución de la perfusión placentaria.

Otras drogas:
Acarbose: Es pobremente absorbido, produce alteraciones gastrointestinales a veces severas que limitan su uso. Existe limitada evidencia de su uso en embarazo.
Tiazolidinodionas, Meglitinidas y Agonistas de GLP1: Son consideradas de uso experimental en embarazo. Hay un sólo estudio que demuestra que roziglitazona cruza barrera la placentaria entre semana 10 y 12.

Actividad física (Recomendaciones)
• Que no cause distress fetal, contracciones uterinas o hipertensión arterial materna.
• Los ejercicios adecuados son aquellos que utilizan los músculos del tren superior en forma aeróbica.
• Algunos autores recomiendan una caminata suave (2,52 Km/h con un aumento de la frecuencia cardíaca materna de 9 latidos por minuto) para disminuir la excursión glucémica posprandial.
Liu y col. ⁽¹⁰⁾ realizaron un estudio prospectivo donde se demostró por primera vez que la intervención con actividad física puede prevenir la aparición de DG, las mujeres que realizaron algún tipo de actividad física durante la gesta se observó una incidencia de DG del 1.5 % contra el 4.2 % en las que no realizaron ninguna actividad.

Insulinoterapia (cuando iniciarla)
1.- En las pacientes con DG A1 y A2, iniciar insulinoterapia si después de 7 a 14 días de instaurado el plan de alimentación la glucemia en ayunas es > de 95 y posprandial > de 120 mg %, en 2 o más oportunidades.
2.- En las pacientes con DG B1, se inicia insulina junto con el plan de alimentación desde el momento del diagnóstico.
Se recomienda utilizar insulina humana: comenzar con 0.1-0.7UI/kg/día (según peso materno, edad
gestacional, y grado de hiperglucemia en ayunas) Comenzar con insulina de depósito (NPH) y ajustar de acuerdo a monitoreo glucémico. Si el requerimiento es > de 15 UI se dividirá la dosis en dos aplicaciones. Realizar ajustes con insulina corriente, de acuerdo a monitoreo glucémico.

Análogos
Dado que la insulina lispro (IL) tiene una unión al receptor IGF 1 mayor que la insulina humana (50-70%), podría estar asociada a neovascularizacion retinal durante el embarazo. Kitzmiller ⁽¹¹⁾ reporta 3 pacientes sin retinopatía diabética (RPD) en el 1º trimestre que comenzaron con IL y desarrollaron retinopatía proliferativa (RPP) bilateral, 2 presentaron hemorragia vítrea, sin embargo estudios posteriores no demostraron esta asociación. Loukovaara y col. ⁽¹²⁾ evaluaron la progresión de retinopatía en embarazadas con DM1 bajo tratamiento con insulina lispro (n:36) e insulina regular (n:33) y no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.
Con respecto a la insulina aspàrtica, Mathiensen y col. ⁽¹³⁾ evaluaron su eficacia y seguridad en 322 embarazadas con DM 1, encontrando que la taza de eventos hipoglucémicos mayores fue menor con insulina aspártica que con insulina regular, además determinaron que, el control glucémico fue semejante con ambas insulinas, siendo el perfril de seguridad tanto en la madre como en sus hijos similar para ambas.

Conclusiones:
Tanto la insulina lispro como aspártica parecen ser tan seguras y efectivas como la insulina regular en mujeres con DG, logrando un mejor perfil postprandial, con una disminución de las hipoglucemias postprandiales tardías. Ambas tienen la ventaja de poder aplicarse 5' antes de la comida, pero cabe señalar que la única aprobada por FDA y ANMAT es la apártica. Los análogos de acción ultralenta glargina y detemir aún no han sido utilizados en estudios clínicos grandes, por lo tanto aún no tienen recomendación en la DG. Son necesarios más estudios para categorizar la cantidad de insulina que cruza la placenta en el trabajo de parto.

Macrosomia fetal: riesgos y prevención
La macrosomía se define como peso al nacer > o = a 4000 gs, y el bebe grande para edad gestacional (GEG) es aquel cuyo peso se encuentra por encima del percentilo 90 para edad gestacional.

Factores que afectan el crecimiento fetal:
1. Genéticos
2. Hormonas fetales: Insulina, factor de crecimiento insulinosimil (IGFs), eje tiroideo
3. Causas uterinas: Función placentaria, flujo de nutrientes.
4. Riesgos maternos: Obesidad, talla, embarazo prolongado, ganancia peso en el embarazo.

Tradicionalmente, el marcador de riesgo para hijos de madre diabética fue la macrosomía. La misma podría deberse a factores del medio ambiente intrauterino y/o factores genéticos, los primeros modificables pero los segundos no ⁽¹⁴⁾. El crecimiento fetal en gestantes con diabetes resulta de un aumento en la disponibilidad de los nutrientes que estimulan la secreción de insulina fetal y por lo tanto su crecimiento, es por esto que a pesar de un estricto control glucémico, el sobrepeso fetal continúa siendo un importante problema clínico. Recientes estudios en vivo muestran evidencias de un aumento del pasaje transplacentario de otros nutrientes como aminoácidos y lípidos que estarían influyendo en la etiología de la macrosomía ⁽¹⁵⁾.
Las mediciones ecográficas del depósito de grasa fetal y circunferencia abdominal así como la ecografía en 3D evalúan el volumen placentario y diagnostican macrosomía fetal intraútero con técnicas no invasivas.
La función placentaria alterada por los mecanismos antes citados podría ser un mecanismo que contribuye al aumento excesivo de peso fetal en embarazadas diabéticas a pesar del óptimo control metabólico.
El excesivo crecimiento fetal determina la posibilidad de: parto prolongado, distocia de hombro y parálisis del plexo braquial, asfixia perinatal, injuria esquelética, aumento de la tasa de cesárea, incremento del riesgo de IGT, Obesidad , DM 2 y DG en el futuro ⁽¹⁶⁾.
Además de lo anterior, el niño con macrosomía tiene riesgo a largo plazo de: Obesidad, DG y DM 2.
Por lo anterior este panel recomienda utilizar todos los recursos necesarios para lograr un peso adecuado en el recién nacido, ésto se logra a través de la prevención:
1. Logrando un adecuado aumento de peso en el embarazo
2. Educando a la población para que embarace con un peso adecuado
3. Optimizando el control glucémico
4. Adecuando plan de alimentación

Insulinorresistencia
Si bien, la insulinorresistencia es un hecho fisiológico del embarazo, la misma se encuentra exacerbada en la mujer con diagnóstico de DG mucho antes de la semana 24 (momento en que, habitualmente, la diagnosticamos).
Interviniendo en forma precoz se pueden evitar complicaciones perinatales.

Cuestionamientos secundarios a investigar
• ¿El tratamiento de la DG leve disminuye el riesgo de un niño GEG?
• ¿El tratamiento de la DG leve disminuye la frecuencia de internación en terapia neonatológica?
• ¿El tratamiento de la DG leve disminuye el riesgo de complicaciones maternas, incluida la necesidad de cesárea y preeclampsia?
• ¿Existe un umbral óptimo de predictibilidad de la PTOG para morbilidad perinatal?
• ¿Está la DG leve asociada a macrosomía o niños GEG?
• ¿Puede el tratamiento de la DG leve reducir la frecuencia de macrosomía, niños GEG, cesárea, e internación en neonatología, a los niveles de un embarazo sin DG?

Efecto del tratamiento de la DG leve ⁽¹⁷⁾ ACHOIS (Australian carbohidrate Intolerance Study in Pregnant Women)
Estudio multicéntrico randomizado a 10 años, que comparó tratamiento de este grupo de pacientes contra cuidado convencional. Observaron que las pacientes en el grupo bajo cuidados convencionales tuvieron recién nacidos (RN) más grandes que las que recibieron intervención, el resto de los parámetros estudiados no tuvieron diferencias significativas. Por lo tanto, este panel recomienda tratar a las mujeres con diagnóstico de DG leve.

Associations: Glucose & 1º Outcomes

Por otro lado los datos del estudio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregancy Outcome Study), recientemente publicado, demuestran que en una población de mujeres sanas los trastornos perinatales se pueden presentar cuando la glucemia materna está por arriba de 85 mg/dl

Complicaciones microvasculares
El embarazo como proceso fisiológico en sí mismo puede contribuir a la aparición y progresión de las complicaciones microangiopáticas de la DM. Las alteraciones del embarazo asociadas con retinopatía y nefropatía diabética pueden retrogradar en el posparto al estado en que se encontraban previo a la gestación.

Retinopatía diabética (RD):
Las gestantes sin RD o con RD mínima tienen 10% de probabilidad de progresión (variaciones 17 al 70%). El embarazo aumenta la hormona de crecimiento placentaria (hCP), ésta, a su vez, estimula la producción del IGF-1 (factor de crecimiento insulinosímil tipo 1), tanto la hCP como los niveles elevados de IGF-1 son un permisivo factor para el aumento de la angiogénesis.
Las causas de progresión de la enfermedad retinal en el embarazo con DM pueden estar determinadas por: abrupta mejoría del control glucémico, cambios hormonales, modificaciones del flujo sanguíneo retinal. Los factores de riesgo, en cambio, que pueden determinar el avance de la RD durante el embarazo son: embarazo en sí mismo, grado de RD presente a la concepción, tiempo de evolución de la DM, control metabólico antes y durante embarazo, presencia HTA concomitante.

Este panel recomienda:
1. Las pacientes en edad de concebir deben ser asesoradas respecto al riesgo de desarrollo o empeoramiento de la RD y de la importancia de realizar controles oftalmológicos
2. RDNP (RD no proliferativa) grave o RDP (RD proliferativa) deberían posponer la concepción hasta que la enfermedad ocular haya sido tratada o estabilizada
3. Si no tiene retinopatía previa al embarazo es suficiente con una evaluación oftalmológica al comenzar cada trimestre
4. Si presenta RDNP el examen debe repetirse a las 6 semanas y si no hubo deterioro repetir cada 2 meses. Si existe deterioro, el oftalmólogo deberá establecer periodicidad de los controles y conducta a seguir
5. Si la madre presenta RDP, la misma debe ser panfotocoagulada lo más tempranamente posible (ideal en programación) y tratar de evitar descensos bruscos de glucemia
6. RDP activa contraindica el trabajo de parto

Nefropatía diabética (ND)
El diagnóstico de nefropatía en la mujer embarazada sin antecedentes de proteinuria previa se establece ante la reducción del clearence de creatinina y/o ante la aparición de proteinuria persistente (> a 300 mg/día) antes de las 20 semanas de gesta y en ausencia de infección urinaria
Normalmente, la proteinuria aumenta progresivamente desde el primero al tercer trimestre del embarazo y tiene una resolución espontánea posparto a los niveles previos a la concepción. La alta concentración de creatinina se asocia con partos prematuros, bajo peso al nacer, e incremento de la incidencia de hipoglucemias neonatales
La creatinina sérica elevada es un FR independiente de la proteinuria y del control glucémico en cualquier trimestre
Dentro de los factores que influyen en la progresión de la ND se encuentran: mal control glucémico, HTA no controlada, aumento de ingesta de proteínas, posible susceptibilidad genética
Dentro de los factores de mal pronóstico en embarazo con ND están: proteinuria masiva > 3g/24 hs en el 1^er trimestre, creatininemia > 1,5 mg/dl en cualquier momento del embarazo, HTA, anemia severa en el 3^er trimestre.
La presencia de ND puede aumentar el riesgo de malformaciones, generar RCIU, llevar a un parto pretérmino y feto muerto retenido, predisponer a preeclampsia sobreimpuesta y producir anemia e insuficiencia renal.

Tratamiento
• buen control metabólico
• normalizar TA
• reducción Na a 400mg/día
• proteínas 0,8 g/ kg peso/día
• incorporar nefrólogo al equipo tratante
• internación de la paciente en una institución con alta complejidad neonatológica

Neuropatía autonómica:
• Las que presenten segmento QT prolongado en el ECG se indicará parto por cesárea
• Las que presenten labilidad glucémica por gastroenteropatía diabética: se debe instruir a la paciente con un plan alimentario fraccionado e insulinoterapia adecuada a la situación.

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