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Revista argentina de endocrinología y metabolismo

versión On-line ISSN 1851-3034

Rev. argent. endocrinol. metab. v.46 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2009

 

El bocio endémico en la República Argentina. Antecedentes, extensión y magnitud de la endemia, antes y después del empleo de la sal enriquecida con yodo.
Primera Parte

Jorge P. Salvaneschi*
Jerónimo R. A. R. García**

* Jefe del Programa Nacional de Lucha contra el Bocio Endémico.1965-1987 Ministerio de Salud
** Profesor Titular Ordinario. Dedicación Exclusiva. Analisis clínicos II.1970-1995 Departamento de Biología, Bioquímica y Famacia. Universidad Nacional del Sur.

"Your manuscript is both good and original,
but the part that is good is not original
and the part that is original is not good"

Samuel Jonhson(1709-1784).

El bocio endémico, por insuficiente ingestión de yodo en la alimentación, es una entidad que se ha descrito prácticamente en los cinco continentes del planeta. Se calcula que más de 2.200 millones de personas están en riesgo de padecerlo y que, solamente en Europa, existirían 50 a 100 millones de personas con deficiencia yódica (1,2).
En ocasiones, el bocio es secundario a sustancias bociogénicas presentes en los alimentos, especialmente vegetales, y el agua. Entre los más activos se mencionan: la soja, el repollo, la coliflor y el nabo. En cuanto a la acción de los elementos: calcio, magnesio, cobalto, fluoruro y el mismo yoduro, en mayor o menor medida han sido cuestionados. También la escherichia coli produce sustancias antitiroideas (3,4).
Además del bocio, son numerosas y graves las enfermedades por insuficiente ingestión de yodo (EIII) siendo las más frecuentes: el cretinismo, la debilidad mental, los abortos y la sordomudez (5,6,7).
En China continental habría, según estimaciones de la OMS, de 1 a 3 millones de cretinos neurológicos. El yodo del agua y de los alimentos depende del contenido de yodo del suelo, siendo su concentración en el agua subterránea un indicador de su riqueza. El agua superficial, que casi siempre es de origen pluvial, carece prácticamente del elemento. En cuanto al tenor de yodo en el agua de bebida, Kelly y Snedden, hacia 1960, consideraban que es adecuado cuando oscila entre 10 y 20 microgramos por litro; alto cuando supera los 20 μg por litro y excepcional cuando rebasa los 100 μg por litro (8).
La OMS recomienda la ingestión diaria de 150 μg de yodo en adultos, 220 en embarazadas, 290 durante la lactancia, 90 en recién nacidos hasta los seis meses, 120 de 7 a 12 meses y 120 a 130 hasta los 13 años (9) .
La Asociación Americana de Tiroides (2006), con el propósito de dar una mayor protección al desarrollo del feto, recomienda para embarazadas y durante la lactancia, agregar un suplemento de 150 μg por día de yodo, dado que la yoduria media de esas mujeres, en EE.UU. es de 150 μg diario, límite inferior del 95% del índice de confianza de la recomendación de la OMS (10).

PRIMERAS OBSERVACIONES EN LA ARGENTINA, COMUNICACIONES MÉDICAS Y PUBLICACIONES RELACIONADAS CON LA ENDEMIA Y LA LEY 17.259/67

Perinetti refiere que el bocio existe en el territorio, desde antes del descubrimiento de América, en tanto que Lemos (de Mendoza), mencionó que en la época de la colonia (siglo XVI), los aborígenes no padecían de bocio y E. Sola (de Salta), mencionó que nunca había visto un aborigen con bocio simple o con bocio exoftálmico (11,12,13).
Viajeros y naturalistas europeos en los siglos XVIII y XIX recorrieron la Argentina, algunos en búsqueda de recursos naturales explotables, describieron con detalle las características geográficas, flora y fauna y la sociedad de ese tiempo, no escapando a sus observaciones la existencia de gente con bocio, tanto en las zonas cordilleranas como mesopotámicas. Se considera que las primeras observaciones de bocio, que tuvieron lugar en 1759, se deben al médico, matemático y cosmógrafo aragonés Cosme Bueno y al publicista andaluz, Nicolás de la Cruz Bahamonde, Conde de Maule, quien fue tutor de Bernardo O'Higgins. También en esa época, el escritor peruano Concolorcorvo (Alonso de la Vandera) en el relato de su viaje de Montevideo a Lima (1773), menciona haber observado bocios. Tanto D'Orbigny en 1826, como McCann en 1842, repararon en gente con bocio. Martín de Moussy en su descripción de la Confederación Argentina, publicada en 1860, menciona haber observado gran cantidad de bocio en el noreste y noroeste del país y también que el cretinismo estaba muy desarrollado en esta última región (14-18).
En 1823, el químico Manuel Moreno (hermano de Mariano) por sugerencia de Coíndet, comenzó a usar el "iodino" para el tratamiento del "bronchocele" y la "scrophula" utilizando el "hydriodato de potassa", forma muy estable del elemento. Vio que en el caso del bronchocele, éste se ablandaba, el "pellejo" disminuía su tensión en siete días y se "curaba" en 6 a 10 semanas. En esa época, en que aún se discutía la etiología del bocio endémico, Coindet médico de Ginebra, en 1820 fue el primero en usar el yodo en el bocio en forma de tintura alcohólica, en dosis de 10 gotas, 3 veces por día (1,5 ml o sea 15,0 mg, es decir 15,000 μg/día) y observó que los bocios empezaban a disminuir de tamaño a los 8 días y a las 6 a 8 semanas desaparecían; la dosis que era cinco veces la "óptima", ni aunque los tratamientos fueran de corta duración, frecuentemente provocaban yodismo y era común la reaparición de los bocio, por lo que este tratamiento fue abandonado (19).
En 1869, se realizó el primer Censo Nacional, del cual se extrajeron datos sobre la endemia bociocretínica que se presentan en el siguiente cuadro

Casos de bocio, idiotismo y sordomudez en la Argentina

Proporción cada 1000 habitantes (20)

Entre las primeras comunicaciones médicas que plantearon el problema de la endemia, se destacan la de Aráoz (1876), en Tucumán, la de Morales (1876), y Lemos (1877), en Mendoza, Carrillo (1876), y Bustamante (1895), en Jujuy y Valdés (1878), y Tamayo (1912), en Salta (21-27).
Entrado el Siglo XX, Lozano (1919), advirtió claramente sobre la magnitud del problema del bocio endémico en nuestro país por lo que, el Departamento de Salud e Higiene de la Nación, durante la presidencia de Gregorio Aráoz Alfaro, inició investigaciones sobre la endemia y su profilaxis, envió a Lewis (1924), a la provincia de Salta para corroborar la gravedad del problema. Éste, en una encuesta realizada sobre 1278 escolares del Valle de Lerma, halló una prevalencia de bocio del 87% en varones y del 88% en mujeres, mencionando que en Tucumán había una tasa del 65% en varones y 60% en mujeres, recomendando la implementación de la profilaxis con yodo, que a partir de allí se realizó esporádicamente con mayor o menor éxito en varias provincias (28,29).
Secco (1931), menciona que Lewis y de la Barrera clasificaron los bocios en Grado 1, tiroides palpable; Grado 2 tiroides visible y palpables y Grado 3 deformación del cuello (30).
Merzbacher y Bianchi (1928), comunicaron su experiencia de estudios clínicos efectuados sobre los "opas" (31).
Niño (1929), llamó seriamente la atención sobre el problema de la endemia bocio-cretínica del norte argentino, describiendo los bocios y los "opas", a los cuales diferenció entre "babosos" y "arrastrapatas", estos últimos probablemente neurológicos. Este autor que había encontrado en Trancas (Tucumán), especialmente entre adolescentes la tasa de bocio mencionadas por Lewis, a las que dio especial significación, también describió la afección en animales (32)
Bergmann en 1930, al comunicar resultados de un estudio en niñas internadas en El Buen Pastor de Córdoba ciudad, entre las que encontró el 51,5% con bocio, llamó claramente la atención sobre las experiencias de Marañón en la comarca montañosa de Las Hurdes (1927), cuyos habitantes sufrían un lamentable atraso. Éste atribuyó la alta y grave endemia de bocio, no sólo a la falta de yodo sino también a la falta de higiene, las infecciones, la alimentación deficiente y a la miseria general, adhiriendo a la teoría de Mac Harrison relacionada con la observación de Lamen en Viena que, en los años 1923 y 1924 de posguerra, el bocio se agravó a tal extremo que se consideró la posibilidad de la tiroidectomía para tratar estos cuadros. Marine (1925), aportó experiencias similares y en nuestro país Oñativia (1967 y 1984), (33-36) también compartió dichos conceptos. En clara conexión con lo expuesto, cabe agregar que Salvaneschi (1968), en una encuesta de bocio, realizada en escolares de Buenos Aires, Capital, halló asociación estadística entre la alta frecuencia de bocio y el bajo nivel socio- económico de los encuestados, y Domínguez y col. (1997), en una encuesta realizada en un conglomerado de escolares de Mar del Plata, hallaron diferencia estadísticamente significativa entre los que asistían a escuelas estatales y privadas (74,87).
De la Barrera y Riva en 1931, comunicaron su clasificación de bocio basada en la de Kimball y Maríne, elaborada en base a los estudios de 29 tiroides obtenidas de necropsias de fallecidos por accidentes y suicidios, realizados en la Morgue Judicial de la ciudad de Buenos Aires. Consideraron anatómicamente normales las glándulas no visibles, apenas palpables y sin conducto tireogloso, fuertemente unidas a la tráquea por el ligamento suspensor de Wolfler, que va del istmo a la cara anterior del cricoides; el peso medio de las glándulas fue de 23,96 g, con una mediana de 22 g, con el valor más bajo de 12 g y el más alto de 41 g (37).
Sordelli (1937), Lobo (1938), Ocampo (1938), Carrillo (1938), y Alonso Mujica, en su Geografía Médica ( 1939 ), publicaron en el Boletín del Departamento Nacional de Higiene, los resultados de encuestas de bocio efectuadas en Misiones, Formosa, Corrientes, Tucumán, La Rioja, Jujuy, Mendoza, Córdoba y Salta, sus resultados figuran en sus correspondiente jurisdicciones (38-41). Es digno de destacar que los autores mencionados, eran Delegados del Programa de Paludismo dirigido por Carlos Alberto Alvarado, quienes efectuaron la mayor parte de las encuestas de bocio realizadas en el norte argentino (42).
En 1935, Ferreyra y Correas, empezaron en Mendoza a usar chocolatines yodados como medio preventivo del bocio entre escolares. El Dr. P. N. Ferreyra era Jefe del Cuerpo Médico Escolar y Correas Subdirector de Salubridad (43).
En 1937, Ferreyra inició un plan de profilaxis de bocio con una pastilla semanal de yodo de 1 miligramo (43).
Houssay (1930), señaló la importancia de la endemia y propuso un esquema general para la lucha contra el bocio y el cretinismo endémicos, que eran verdaderos azotes de la salud del noroeste argentino (44).
En el año 1939, se presentaron en el Congreso de la Nación proyectos de ley de los senadores Alfredo Palacios, Gilberto Suárez Lagos y Manuel Osores Soler, proponiendo la creación del Instituto del bocio de Mendoza, dependiente de la Universidad Nacional de Cuyo, y la Comisión Nacional de lucha contra el Bocio Endémico, los que fueron aprobados por unanimidad (45-47). En 1941, Alvarado comunicó que se distribuyeron 367.668 comprimidos yodados, de los cuales 168.216 le correspondieron a Salta, 20.268 a Tucumán, 17.025 a Jujuy, 105.291 a Catamarca, 13.340 a La Rioja, 3500 a El Dorado, 17.490 a Corpus y que el reparto se efectuó sobre la base de que más del 50% de cada población padecía bocio (42).
En 1953, se efectivizó la venta obligatoria de sal yodada en Mendoza.
Pasqualini (1954), en el Ministerio de Salud Pública de la Nación, redactó un proyecto de ley para la yodización de la sal que, probablemente por gestión inadecuada, no fue promulgado (48).
En 1958, se creó la Comisión Nacional de lucha contra el Bocio Endémico integrada por los doctores Bernardo A. Houssay, Enrique B. del Castillo, Héctor Perinetti, Juan M. Allende, Carlos Bravo, Arturo Oñativia, Mauricio Rapopport, Eduardo Trucco y Alberto B. Houssay.
En 1963, se efectivizó en la provincia de Salta el expendio obligatorio de sal yodada. Cabe destacar el aporte de investigadores del área de las ciencias naturales, en especial los químicos, que contribuyeron al conocimiento del bocio endémico estableciendo las regiones con escasez de yodo ambiental, lo que facilitó los diagnósticos etiológicos y el tratamiento de la enfermedad. Reichert y Trelles (1920), iniciaron en nuestro país los estudios ambientales de yodo, al incorporar su determinación en los análisis de aguas arsenicales de las provincias de Córdoba, Santa Fe y zonas bociogénicas de Salta. No detectaron yodo en las de Salta, hallaron los valores más altos en Santa Fe (Las Rosas), con 250 μg por litro y, en un agua arsenical de Córdoba (Bell Ville), la insólita cantidad de 1500 μg por litro; concluyeron que las aguas con mayor dureza (ricas en calcio y magnesio eran las más pobres en yodo y que, las más ricas en arsénico lo eran en yodo. Bado y Trelles (1929), efectuaron análisis de agua de 61 localizaciones de 12 provincias y Capital Federal, 20 de las cuales eran para consumo, y las restantes, aguas superficiales y profundas para la confección del mapa hidrológico del país, que elaboraba Obras Sanitarias de la Nación; concluyeron que cuando la relación sodio/magnesio es menor que 1, el agua no tiene yodo. Finalmente, Trelles (1972), publicó los resultados de análisis efectuados hasta esa fecha (49-52).
En 1925, el Departamento de Salud e Higiene de la Nación (presidencia de Aráoz Alfaro), continuando sus investigaciones sobre la endemia y su profilaxis, inició un estudio conjunto con el Instituto del Fisiología de la UBA, destinado a comprobar si los alimentos, el agua, la tierra y el aire de Salta contenían cantidades bajas de yodo que justificaran la profilaxis de la endemia. Bernardo Houssay diseñó un vasto y arduo plan de investigaciones químicas comparadas, cuya ejecución se encomendó a P. Mazzocco. Los análisis se realizaron en el Instituto de Fisiología y Bacteriología del Departamento de Salud e Higiene. El autor no detectó yodo en el aire de Salta capital, ni en el rocío de Rosario de Lerma y Campo Quijano, en tanto que, en Buenos Aires capital, halló 0,8 μg/ m3 de aire y 3 μg/ m2 de grasa de recolección de rocío; el yodo del suelo y del agua de Salta capital y de 18 localidades iban respectivamente de 140 a 670 μg/Kg de tierra y 0,40 a 0,75 μg/ L de agua, en tanto que los de Buenos Aires capital y tres localidades aledañas iban de 1800 a 2500 μg/Kg gy de 8,3 μg a 32 μg/L . La media de los resultados de 24 alimentos vegetales (verduras y hortalizas), de 10 localidades de Salta fue de 29,96 μg/Kg, en tanto que, los de Capital Federal y zonas cercanas eran de 42,42 μg/Kg de vegetal; el maíz de Salta capital y ocho localidades contenía 8,6 μg/Kg en tanto que, el de ocho localidades de la provincia de Buenos Aires y Santa Fe eran de 30 y 18 μg/Kg; la carne vacuna y la leche de Alvarado contenían 8 y 30 μg/L de yodo, en tanto que las de la provincia de Buenos Aires eran 45 μg y 180 μg/L; el yodo de los huevos de las gallina de Rosario de Lerma era de 65 μg/Kg en tanto que, los de la Capital Federal contenían 220 μg/Kg ; en pescados en venta en Buenos Aires capital, patí, bagre y pescadilla halló respectivamente 30, 40 y 70 μg /K gde pescado; en el cochayuyo y suche, algas de Chile, los valores eran de 32.000 y 46.000 μg/Kg de alga y, en la quínoa de Bolivia halló 12 μg/Kg (51,52).
En colaboración con Arias Aranda, Director General de la Defensa Antipalúdica de Salta, estudiaron el contenido de yodo de las tiroides de 140 ovinos, de los cuales 84 pertenecían a cinco departamentos de Salta, 41 de la provincia de Santa Fe que habían permanecido 40 días en Salta, antes de ser sacrificados y 15 de la provincia de Buenos Aires, sacrificados en la Capital Federal; los resultados fueron respectivamente de 94, 115 y 124 mg/ 100 g de glándula fresca. Con la ayuda de Arias y Aranda y el personal a sus órdenes, que los secundaron en la recolección de datos, calculó la cantidad diaria de yodo ingerido por 73 familias (427 personas), obreros, empleados, comerciantes o rentistas de Salta capital. Para el cálculo se basó en los resultados de los análisis de alimentos efectuados previamente, sin tener en cuenta el agua.
Halló que sólo siete familias (9,6%), recibían entre 40 y 50 μg diarios de yodo, en tanto que ninguna de las restantes llegaba a 40 μg diarios y hubo semanas en que no sobrepasaba los 26 μg diarios. El estudio se efectuó en los meses de enero y febrero y se consideró como una persona a cada dos niños de menos de 12 años. Concluye mencionando que Houssay, que tenía una idea clara de cómo debía implementarse la profilaxis con sal yodada, aconsejaba las medidas propuestas por Lewis y Sordelli (Instituto Bacteriológico).
Como profilaxis general, que el gobierno vendiera la sal de mesa adicionada de 5 mg de yoduro de potasio por kilogramo de sal, al mismo precio que la sal autóctona, con indicación en el envase de que era yodada; la preparación podría ser oficial o confiada a determinadas empresas responsables. Como profilaxis escolar ya ensayada, con chocolatines con 1 mg de yoduro de sodio o de potasio.
Agregaba el consumo de alimentos ricos en yodo (leche, huevo, pescado, rábano, berro, zapallo y verdolaga), aceite de hígado de bacalao para los niños y, si se completara la vía férrea a Huayquitina, sería conveniente la importación de Chile de pescados de mar, algas alimenticias y salitre para abonar las tierras. Mazza y Mazzocco comunicaron en 1937, los resultados de un estudio de yodemias de hombres y perros normales y bociosos de Jujuy y su comparación con Buenos Aires (53-57). Arena y col. (1945), estudiaron el contenido de yodo del suelo de Cruz del Eje (Córdoba), y el Alto Valle del Río Negro (Río Negro) (58).
De Salas y Amato (1946), publicaron resultados de yodo en aguas de 40 localizaciones de 21 provincias y Capital Federal e Incolla (1950), en su Carta de aguas de bebida de la República Argentina, los resultados de más de 160 localizaciones. Los datos se hallan en sus respectivas jurisdicciones (59,60).
Paoli y Paoli (1962), estudiaron el yodo en suelo de tres zonas de la provincia de Buenos Aires (61). El año 1965 marca el comienzo de una etapa fundamental en la lucha contra el bocio endémico, al crearse en el Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública el "Programa Nacional de lucha contra el Bocio Endémico" el que, fundamentalmente, es un organismo con funciones ejecutivas (62).
Con el auspicio de UNICEF y OMS se realizó en Salta el "Seminario Internacional para la yodación de la sal para la prevención del bocio endémico" y a continuación la "Primera reunión del Programa Nacional de lucha contra el Bocio Endémico" con delegados provinciales que actualizaron la situación de sus respectivas provincias (62,63). Por iniciativa del entonces Ministro de Salud Pública, Doctor Arturo Oñativia, se realizó una encuesta sobre muestras probabilísticas para edad y sexo de varones de 20 años, que concurrían al examen médico previo a su incorporación al Servicio Militar Obligatorio; abarcó a 10 provincias, en ocho de las cuales las muestras eran representativas del total de cada provincia, y en las restantes, una zona amplia de cada provincia. Simultáneamente se realizó otra encuesta en escolares en 5 departamentos de Corrientes, 3 de La Pampa, 3 de Neuquén y la ciudad de Formosa. Las encuestas se realizaron con la participación de médicos especialistas locales, en cada jurisdicción, coordinados por el Programa Nacional de lucha contra el Bocio Endémico. En total se examinaron 47.679 varones de 20 años y 4.431 escolares. Cabe agregar que Salvaneschi y col. efectuaron encuestas escolares de seis provincias, en las cuales examinaron 51.768 escolares, los resultados figuran en sus respectivas jurisdicciones. y en las tablas 1 y 2, y en los mapas 1, 2 y 3 (64-66).

TABLA1. Frecuencia de bocio en varones de 20 años, 1965

TABLA 2

El Programa, que en 1966 tenía informes suficientes de cada jurisdicción que justificara la necesidad de una legislación que abarcara todo el país y, basado en las experiencias de Mendoza y de Salta, elaboró la ley de profilaxis con la obligatoriedad de enriquecer con yodo la sal para uso alimentario humano y animal, que fue promulgada y sancionada el 2 de mayo de 1967 como ley 17.259/67, con Decretos Reglamentarios 4277/67 y 1742/68; la que comenzó a hacerse efectiva en 1970. El nivel de yodación elegido fue de una parte de yodo en treinta mil partes de sal (1:30.000), lo que equivale a 33,3 μg de yodo por gramo de sal. Con ese nivel, aceptando que el consumo diario por persona es de 10 g de sal enriquecida, se asegura el aporte de yodo necesario para la organificación intratiroidea, 150 μg del elemento, conclusiones a las que se llegó luego de estudiar el metabolismo del yodo en varias localidades y épocas del año. Teniendo en cuenta que la reglamentación pertinente admite un 25% en más o en menos del nivel de yodación o sea de 0,75 a 1,25:30.000, el tenor de yodo para considerar apta una sal debe hallarse entre 24,9 a 41,6 mg por kilogramo de sal (67).
Según declaraciones juradas de los productores de sal, en 1970 el 78% de la sal comercializada era enriquecida con yodo, y en 1971, el 87% tenía niveles acordes con la reglamentación vigente (68).
En 1997 se agrega al Artículo 1 de la ley la obligatoriedad de yodar también las sales, contuvieran o no sodio en su preparación (69).
En 1980 del 1 al 3 de diciembre, con la asistencia de representantes provinciales se realizó en Santa Rosa (La Pampa), el "Seminario Nacional sobre Bocio Endémico", en el que se arribó a las siguientes recomendaciones: A) emplear el examen clínico para el control de la evolución de la endemia; B) realizar yodurias como método complementario; C) propiciar el uso de aceite yodado por vía oral, para regiones donde haya dificultades para la distribución de la sal yodada, y D) intensificar los controles de sal enriquecida con yodo.


Fig. 1. Caso extremo de bocio. Publicada por el Instituto de Endocrinología de Salta, 1970.

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