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Revista argentina de endocrinología y metabolismo

versión On-line ISSN 1851-3034

Rev. argent. endocrinol. metab. v.46 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2009

 

DISFUNCIÓN TIROIDEA SUBCLÍNICA
DISFUNCIÓN TIROIDEA Y AMIODARONA

Mesa 2: Hipertiroidismo Subclínico*

Paula Mereshian, Liliana Bergoglio, Gabriela Brenta, Ana María Orlandi (en representación del Panel de Expertos)

*Tercer Consenso Argentino sobre Patologías Endocrinológicas Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología
Buenos Aires, 28 al 30 de agosto de 2009
Diabetes

Coordinadores Generales: Oscar A. Levalle - Eduardo Pusiol
Coordinador: Isaac Sinay

Panel de Expertos:
Graciela Alcaraz (Buenos Aires)
Liliana Bergoglio (Córdoba)
Gabriela Brenta (Buenos Aires)
Carmen Cabezón (Buenos Aires)
Ana Fadel (Buenos Aires)
Alicia Gauna (Buenos Aires)
Paula Mereshian (Córdoba)
Ana María Orlandi (Buenos Aires)
Ricardo Parma (Rosario)
Eduardo Pusiol (Mendoza)
Jorge Rezzónico (Mendoza)
María del C. Silva Croome (Buenos Aires)

Conflicto de interés: Los autores declaran no poseer conflictos de interés.

a) Definición. Diagnóstico. Síntomas y signos clínicos. Valores de corte de TSH basal. Cuántas determinaciones y con qué periodicidad para confirmarlo. Utilidad del dosaje de TPOAb, TRAb, Captación de 131 I e imágenes. Diagnóstico diferencial con otras causas de TSH inhibido. Utilidad de efectores periféricos de HT.
Se define como hipertiroidismo subclínico (H+ SC) a la condición de valores de TSH sérica por debajo del límite inferior del rango de referencia con niveles de hormonas tiroideas (HT) dentro del rango normal, con síntomas y/o signos de hipertiroidismo escasos o ausentes, habiéndose excluido otras causas de TSH baja (1).
Deberíamos considerar dos categorías de términos para definir niveles de TSH por debajo del límite inferior:
a) TSH indetectable: la que está por debajo de la sensibilidad funcional (SF) de los métodos de 3ª generación, es decir < 0,01mU/L o 0,1 para los métodos menos usados de 2º generación.
b) TSH baja, inhibida o suprimida (en distintos grados): la que está entre la SF del método y el límite inferior del rango de referencia.
Etiología
El H+SC puede ser persistente o transitorio. Las causas del H+SC persistente pueden ser divididas en endógenas: enfermedad de Graves, nódulo autónomo y bocio multinodular (BMN), y exógenas, que obedecen al sobretratamiento con hormona tiroidea. El H+SC transitorio, por su parte, es debido principalmente a diferentes tipos de tiroiditis.
Prevalencia
Dependiendo de los niveles de TSH considerados, del aporte de yodo de la población analizada y de la edad de los pacientes, estudios poblacionales en áreas yodo suficientes, muestran una prevalencia del 0,5 al 0,8% para valores de TSH menores a 0,1mU/l, y de hasta 3% para valores de TSH entre 0,1 y 0,4 mU/L para H+SC endógeno. En sujetos mayores de 60 años ya sea con TSH indetectables o bajas, esta proporción aumenta de 3 a 6 %. Respecto al H+SC iatrogénico, la alteración afecta a un 15 - 20% de los pacientes hipotiroideos tratados (2, 3).
Diagnóstico
Para el diagnóstico de esta disfunción, se utilizan las determinaciones de TSH y de hormonas tiroideas totales y/o libres.
De acuerdo a su origen, el H+ SC se divide en exógeno y endógeno. El exógeno es consecuencia del uso de dosis excesivas de levotiroxina (LT4) en el tratamiento del hipotiroidismo o de dosis supresivas de TSH para el tratamiento del bocio nodular no tóxico y del cáncer de tiroides. Se considera de origen endógeno a aquel que se produce por liberación de hormonas tiroideas en distintos trastornos de la glándula tiroides (4).
Debe determinarse si los síntomas son de carácter persistente y progresivo, especialmente ante riesgo cardiovascular, o si por el contrario son de naturaleza reversible. Grupos de expertos 4, 5 dividen según los niveles de TSH en:
1) Pacientes con niveles bajos pero detectables de TSH (0,1 - 0,4 mU/L)
2) Pacientes con TSH indetectable (< 0,1 mUI/L)
Síntomas y signos clínicos
Entre los efectos adversos a tener en cuenta en un paciente adulto con H+SC se incluyen posibles alteraciones óseas, del estado de ánimo y área neurocognitiva, del sistema cardiovascular y del metabolismo. Se considera que el grado de afectación en cada patología, tiene relación con el nivel de supresión de TSH y con el tiempo de evolución de la enfermedad.
Si bien el conjunto de síntomas y signos es, a menudo, en esta entidad de carácter moderado, debería considerarse su efecto sobre la calidad de vida, especialmente en sujetos añosos, en quienes el H+SC puede estar enmascarado.
En diversos trabajos se ha evaluado la presencia de síntomas y signos de H+ en pacientes con H+SC comparados con sujetos normales.
En el caso de pacientes con H+SC de causa exógena, síntomas como palpitaciones, temblor, intolerancia al calor, transpiración, nerviosismo y ansiedad, redujeron la sensación de bienestar comparados con sujetos normales (6)
En general, los pacientes bajo dosis supresivas de LT4 pueden tener síntomas o signos de exceso de hormona tiroidea, los cuales deberían ser considerados al momento de decidir el nivel de TSH buscado.
En el caso del H+SC de causa endógena, varios autores han encontrado que los pacientes, presentan un score de Wayne similar a pacientes con H+ clínico y peor que sujetos normales, hallazgos aún más pronunciados en sujetos añosos (7,8).
Se ha observado una reducción en la calidad de vida en cuanto a patrones mentales y físicos. Sin embargo, en el H+SC endógeno, los síntomas y signos, son mucho menos severos y específicos comparados con el H+ clínico y guardan relación con la edad, la duración del hipertiroidismo y la sensibilidad individual del paciente.
En pacientes con H+SC, han sido descriptos entre otros hallazgos, mayores patrones de ansiedad, miedos, hostilidad e incapacidad para concentrarse. Sin embargo, los estudios al respecto son conflictivos. En presencia de niveles de TSH suprimidos, se ha encontrado una mayor prevalencia de desórdenes afectivos, especialmente depresión en mujeres y manía en hombres. En un estudio poblacional realizado sobre 1846 individuos mayores de 55 años, los sujetos con H+SC, presentaron un riesgo tres veces más alto de demencia (mayor en pacientes con TPOAb elevados) y enfermedad de Alzheimer (9); sin embargo, otros autores no encontraron tal asociación.
Valores de corte de TSH basal
Si bien ha habido profusa discusión con respecto al límite superior de TSH, menos estudios han abordado el tema del límite inferior (10).
Los programas de control de calidad externos, demuestran que los distintos ensayos de TSH informan valores diferentes de acuerdo a las especificidades de los respectivos anticuerpos monoclonales hacia las diferentes isoformas de la hormona.
Estas diferencias son más significativas entre métodos a concentraciones < a 0,2 mU/L.
Con el nuevo rango de referencia empírico de TSH (0,3- 3,0 mUI/L) propuesto por la AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) como una manera de uniformar las numerosas variables que influyen en el mismo, ese límite inferior está avalado por estudios que demuestran que, una TSH por debajo del mismo, podría estar indicando un H+SC subyacente y en pacientes añosos, asociarse con un aumento en el riesgo de mortalidad cardiovascular, especialmente en áreas yododeficientes (4).
Si bien, el límite inferior del rango de referencia será siempre el percentilo 2,5 del método de laboratorio utilizado para determinar TSH, si aceptamos como límite inferior el del rango empírico (0,3 mU/L) habida cuenta que los umbrales pueden ser muy diferentes para los distintos métodos, este panel considera una TSH baja característica de H+SC entre 0,01 y 0,3 mU/L.
Sin embargo, como ya fue mencionado, las recomendaciones con respecto a disfunción tiroidea subclínica son diferentes en su manejo, dependiendo de si la concentración de TSH es < 0,1 o está entre 0,1 y 0,4 mU/L, los cuales corresponden a la sensibilidad funcional (SF) y al percentilo 2,5 del estudio poblacional NHANES III respectivamente. ¿Cuántas determinaciones y con qué periodicidad son necesarias para confirmarlo?
Dada la gran variabilidad intraindividual de TSH, las guías de la National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) aconsejan que para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea, tanto una TSH ligeramente alta o baja, debería ser confirmada con una segunda determinación realizada luego de 6 a 8 semanas de la primera (11).
Por otra parte, la frecuencia con la que el H+SC progresa a H+ clínico depende principalmente del nivel inicial de TSH y de la causa del H+ endógeno.
En la Enfermedad de Graves el valor de TSH tiene más posibilidad de revertir a valores normales o progresar rápidamente a un H+ clínico, a diferencia del BMN que suele tener un curso más indolente.
Algunos estudios muestran que el H+SC evaluado cada 1 a 4 años puede evolucionar a H+ clínico a una tasa de 1- 5% por año (12,13); mientras que en pacientes añosos con TSH entre 0,1 y 0,4 mU/L la progresión hacia el H+clínico es rara (aproximadamente 1% por año) (14).
En pacientes con TSH <0,1mU/L, se encontró una mayor tasa de progresión al hipertiroidismo franco (30%) a dos años de seguimiento, asociada a mayor prevalencia de BMN (15).
En otro trabajo en pacientes mayores de 60 años con 10 años de seguimiento, sólo el 4,3% desarrolló H+ clínico (16).
Los resultados de los distintos estudios sugieren que la TSH debería ser monitoreada regularmente en pacientes con H+SC endógeno para evaluar si la enfermedad es persistente o progresiva.
En sujetos con TSH entre 0,1 y 0,4mUI/L no tratados con LT4, se aconseja repetir el dosaje de TSH para su confirmación. Los expertos recomiendan medir T4 libre (T4L) y T3 total (T3T) o T3 libre (T3L) para descartar hipotiroidismo central o Síndrome del enfermo eutiroideo (NTI).
Existen circunstancias clínicas como por ejemplo aquellas planteadas por pacientes con fibrilación auricular (FA), enfermedad cardíaca u otra condición médica seria, que obligan a repetir la determinación de TSH en el lapso de dos semanas. Si estos factores están ausentes, la repetición podría realizarse cada tres meses.
Si el nivel de TSH permanece entre 0,1 y 0,4 mU/L, con T4L y T3 normales, en ausencia de síntomas y/o signos (FA, otras arritmias, enfermedad cardíaca) la reevaluación podría hacerse cada 3 a 12 meses.
En pacientes con TSH < de 0,1mU/L, se recomienda repetir TSH con T4L y T3 total o libre dentro de las 4 semanas de la determinación inicial. Si el paciente tiene síntomas o signos de enfermedad cardíaca, FA, arritmias, es añoso o presenta otra condición que requiera diagnóstico y tratamiento urgentes, pueden repetirse las pruebas a intervalos más cortos.
Es conveniente considerar que en pacientes con BMN, si bien el H+ progresa lentamente, frente a una carga de yodo, se puede precipitar un H+ severo, siendo perentorio una reevaluación de la función tiroidea.
Recomendación del panel:
Una TSH por debajo del límite inferior empírico (0,3 mU/L) debería confirmarse en un intervalo entre 6 y 8 semanas para diagnosticar H+SC. En pacientes con factores de riesgo, el intervalo puede acortarse y repetir la determinación en dos semanas.
Sin embargo, debe tomarse en consideración que el umbral para el tratamiento depende especialmente de factores específicos de cada paciente, y esto puede no ser equivalente al límite inferior del rango de referencia.

Utilidad del dosaje de TPOAb, TRAb
No hay consenso generalizado sobre determinar inicialmente TPOAb junto con TSH, salvo en algunas situaciones particulares, como por ejemplo el embarazo. Sin embargo, de la misma manera que después de confirmar una TSH alta, la determinación de TPOAb resulta útil para establecer que la autoinmunidad es la causa de hipotiroidismo, lo mismo podría aplicarse a una TSH baja confirmada por repetición, para establecer una causa autoinmune, es decir detectar de manera temprana una enfermedad de Graves.
En los últimos años se ha demostrado que los nuevos ensayos de TRAbs permiten diferenciar hipertiroidismo autoinmune por Enfermedad de Graves del bocio multinodular tóxico no autoinmune, lo cual es necesario para una correcta decisión terapéutica (17).
Recomendación del panel:
La determinación de TSH debería ser acompañada de TPOAb en la evaluación inicial de la función tiroidea.
La determinación de TRAb en H+SC podría estar justificada especialmente ante sospecha de hipertiroidismo de causa autoinmune en bocio multinodular y en embarazo.
Captación de 131 I e imágenes
El Bocio uni o multinodular autónomo tóxico es la causa más frecuente de H+SC.
El estudio centellográfico y la captación a las 24 h. son métodos muy valiosos para su diagnóstico etiológico.
El H+ debido a diversas formas de tiroiditis destructivas cursa con cifras de captación cercanas al 0%. Contrariamente, los pacientes con Enfermedad de Graves presentan una captación moderada o francamente elevada con una imagen centellográfica homogénea. Los adenomas autónomos muestran la típica imagen del nódulo caliente hipercaptante, mientras que en el bocio multinodular tóxico se observan áreas calientes únicas o múltiples, aunque lo más frecuente es el característico patrón moteado o heterogéneo. Otro radioisótopo empleado en el diagnóstico diferencial del H+SC es el Tc99MIBI de potencial uso en la Tiroiditis por amiodarona.
Según las Guías de la American Thyroid Association (ATA) (18) en presencia de TSH baja, el estudio centellográfico debe hacerse junto con la ecografía para evaluar el comportamiento de los nódulos especialmente si son mayores a 1 - 1,5 cm y recomendar el estudio citológico.
La European Thyroid Association extiende la recomendación a pacientes con BMN en áreas deficientes de yodo, aún si la TSH permanece en rango normal, con el objetivo de diferenciar la presencia de tejido autónomo.
Recomendación del panel:
Realizar captación de 131 I y centellograma tiroideo en aquellos pacientes en los que se confirma TSH baja o in-detectable
Diagnóstico diferencial con otras causas de TSH inhibida
·
Retraso en la recuperación de células productoras de TSH luego de tratamiento de hipertiroidismo (readaptación demorada del eje hipófiso tiroideo)
· Embarazo (especialmente en 1º trimestre)
· NTI
· Administración de drogas (dopamina, corticoides)
· Hipotiroidismo central (en general se acompaña de T4 normal baja o baja)
· Enfermedades psiquiátricas
· Depuración disminuida de hormonas tiroideasrelacionada con la edad
· Presencia de anticuerpos heterófilos (HAMA)

En pacientes hospitalizados, el diagnóstico de H+ puede ser un desafío, porque una TSH suprimida es menos específica que en pacientes ambulatorios, y porque los inmunométodos corrientes de T4L pueden dar valores inapropiadamente bajos o altos en pacientes eutiroideos. Por lo tanto, es más adecuado utilizar un intervalo más amplio (0,05 -10mU/L) (11)teniendo en cuenta que la TSH puede volverse transitoriamente subnormal en la fase aguda y elevada en la fase de recuperación de un NTI.
Una TSH < 0,01mU/L indica verdadero H+, mientras que en todas las situaciones antes mencionadas, una TSH baja pero detectable indica con mayor probabilidad un estado de enfermedad transitoria.
Utilidad de efectores periféricos de HT
La literatura es controvertida en cuanto a la real utilidad de marcadores bioquímicos de acción periférica de HT, tales como fosfatasa alcalina, SHBG, osteocalcina, enzimas hepáticas, colesterol, glucemia, recuento de leucocitos, fibrinógeno, consumo de oxígeno, etc.
Por tal motivo, el panel no recomienda su uso de forma rutinaria. Los efectores clínicos serán discutidos en los próximos puntos.
b) Riesgo cardiovascular en el hipertiroidismo subclínico. Efecto de la edad y duración del mismo. Fibrilación Auricular sin causa: ¿determinación de TSH sistemático (pesquisa) o solo en pacientes con factores de riesgo de disfunción tiroidea?
B) Riesgo cardiovascular en el H+SC
Se ha descripto un aumento de la frecuencia cardíaca, del espesor del septum interventricular y de la pared posterior del ventrículo izquierdo (VI), así como un incremento de la fracción de acortamiento y del índice de masa de VI en pacientes con H+SC. A su vez, se ha reportado disminución de la función diastólica en reposo y sistólica post ejercicio(4).El H+SC también se ha vinculado a la mayor aparición de arritmias cardíacas. En el estudio Framingham se demostró un riesgo triplicado de FA luego de 10 años de seguimiento en una población mayor de 65 años con TSH basales menores a 0,1 mU/L (4). Estudios posteriores en donde se incluyeron pacientes con H+SC endógeno y valores de TSH por debajo de 0,4 mU/L también hallaron un aumento en la incidencia de FA, incluso luego de ajustar por edad, sexo y otros factores precipitantes de arritmia (4), mostrando que el H+SC es un factor de riesgo independiente de FA. Como confirmación de la certeza de dichos estudios, recientemente se ha demostrado una correlación positiva entre los niveles de T4L y la prevalencia de FA aún con hormonas tiroideas dentro del rango de normalidad . (4) Aunque son pocos los estudios que han analizado una respuesta de los parámetros cardiovasculares alterados frente al tratamiento del H+SC, existen datos que demuestran que muchas de estas alteraciones serían reversibles (4).
Efecto de la edad y duración del H+SC
En una población de sujetos mayores de 60 años, con una sola determinación inicial de TSH menor a 0,5 mU/L (6% sobre un total de 1191) se observó luego de 10 años de seguimiento, un aumento de la mortalidad global y de origen cardiovascular (4). También se ha demostrado dicho efecto en pacientes con enfermedad cardíaca. Sin embargo, no todos los estudios epidemiológicos parecen coincidir en un exceso de mortalidad en el H+SC. Walsh y col. (4) no observaron diferencias en cuanto a la frecuencia de enfermedad coronaria ni mortalidad de origen cardiovascular en pacientes con H+SC dentro de su población de 2108 sujetos seguidos durante 20 años, si bien, en este estudio, el promedio de edad fue más bajo que en los estudios previamente mencionados. Del mismo modo, Cappola y col.(4) no hallaron un aumento de mortalidad en su estudio prospectivo.
En el metaanálisis realizado por Haentjens y col. (19)donde se incluyeron los trabajos arriba mencionados junto con otros en situaciones particulares como sujetos octogenarios, pacientes de geriátrico recuperándose de ACV o en postoperatorio de cadera y diabéticos , se concluyó que el H+SC aumentaría en un 40 % la mortalidad sobre todo en adultos mayores de 60 años y de sexo masculino. Fibrilacion auricular sin causa: ¿determinacion de TSH sistematica (pesquisa) o sólo en pacientes con factores de riesgo de disfunción tiroidea?.

TABLA 1: Estudios epidemiológicos: mortalidad en H+SC
Tab1

TABLA 2: Asociación entre H+SC y prevalencia o incidencia de FA
Tab2

Si bien el H+ es una causa secundaria infrecuente de FA (alrededor del 1%) en pacientes en los que se sospecha posible patología tiroidea, se recomienda efectuar una pesquisa agresiva. En pacientes con antecedentes de tratamiento con radioyodo, radioterapia externa, cirugías previas, historia familiar de autoinmunidad, tiroides palpable, que consultan por otras razones, entre ellas FA sin causa aparente, debería evaluarse la función tiroidea con una determinación de TSH (5).
Las guías para el manejo de pacientes con FA, recomiendan evaluar la función tiroidea ante un primer episodio de FA, cuando la frecuencia ventricular es difícil de controlar o cuando la FA recidiva inesperadamente luego de la cardioversión (20).
Recomendación del panel: No se recomienda pesquisa sistemática, sino ante pacientes con factores de riesgo de disfunción tiroidea y FA sin causa aparente, o ante FA con respuesta deficiente al tratamiento específico
c) Efecto sobre el hueso en el hipertiroidismo subclínico. Efecto de la edad y duración del mismo. Efecto del TRAb.
Efecto sobre el hueso en el hipertiroidismo subclínico
Las hormonas tiroideas tienen un efecto resortivo di-recto sobre el hueso y el H+ franco se asocia con aumento de la resorción ósea con riesgo aumentado de osteoporosis y fracturas. Se halló un riesgo aumentado de fracturas especialmente en pacientes mayores de 50 años, siendo los sitios más frecuentemente afectados la columna vertebral y el antebrazo.
La supresión de TSH producida por LT4 posiblemente no afecte la densidad mineral ósea (DMO) en mujeres premenopáusicas ni varones, aunque se observan hallazgos conflictivos en cáncer de tiroides.
Existen datos acerca de la DMO en mujeres posmenopáusicas con H+ leve de causa exógena encontrándose disminuida tanto en estudios transversales como longitudinales(21). En ellas, el recambio óseo estaría acelerado por efecto de la LT4 dependiendo del grado de supresión de TSH y de la ingesta de calcio en la dieta (21).
Los efectos del H+SC endógeno podrían estar influenciados por la duración de la enfermedad y la asociación con otros factores de riesgo de pérdida de masa ósea, siendo el hueso cortical el más particularmente afectado.
Hay escasos reportes sobre el efecto del H+SC endógeno sobre DMO y los marcadores de recambio óseo, los cuales se encontraron significativamente más altos en pacientes con TSH persistentemente suprimida comparados con mujeres con TSH normal, lo que sugiere que podría ser necesario normalizar los niveles de TSH durante la terapia para mejorar el recambio óseo (21).
También, existen pocos estudios acerca del riesgo aumentado de fracturas en el H+SC. Uno de ellos, de carácter prospectivo reportó riesgo aumentado de fractura de cadera y columna en mujeres mayores de 65 años tratadas con LT4, con valores de TSH ≤ 0,1 mU/L (21). Un grado de supresión de TSH más leve, ayudaría a mejorar la DMO y los marcadores óseos, especialmente en H+SC exógeno, mientras que deberán ser clarificados los beneficios del tratamiento sobre la DMO en pacientes con H+SC endógeno.
d) Tratamiento del hipertiroidismo subclínico. Cuándo tratar y cuándo no tratar. Tratamiento con antitiroideos, cuándo y cómo. Tratamiento radical: cúando y cómo. Otros tratamientos.
Tratamiento del hipertiroidismo subclínico
Si bien no hay estudios prospectivos, randomizados, controlados, doble ciego que demuestren el beneficio del tratamiento del H+SC, existen distintos consensos que coinciden en que el objetivo del tratamiento es mantener la TSH en el rango normal. Asimismo, la decisión de adoptar una conducta terapéutica depende de varios factores:
· Nivel de TSH
· Edad del paciente
· Sexo
· Condiciones clínicas asociadas (FA, OTP, síntomas, signos)
• Persistencia o transitoriedad del H+SC El tratamiento en pacientes con TSH por debajo de 0,1 mU/L se recomienda en mayores de 60 años y/o con riesgo aumentado por condiciones asociadas.
En una encuesta de la ATA, el 84% de los participantes consideró mantener una conducta expectante en mujeres premenopáusicas sin condiciones clínicas asociadas con niveles de TSH bajos pero detectables, mientras que sólo el 58% consideró igual conducta en el mismo grupo etáreo con TSH indetectable.
En mujeres posmenopáusicas con TSH baja pero detectable, se recomendó conducta expectante en el 63%. Sin embargo, con niveles de TSH indetectables la mayoría recomendó tratamiento (22).
Por el contrario, en pacientes ancianos con TSH baja o indetectable, debería considerarse el tratamiento definitivo debido al riesgo de FA u osteoporosis, siendo en estos la dosis de radioyodo la conducta terapéutica preferida (4).
El tratamiento del H+SC exógeno que aparece en el curso de la terapia de reemplazo, debería ser la reducción de la dosis de LT4 buscando individualizar el objetivo terapéutico de TSH: entre 1y 2,5 mU/L en pacientes jóvenes y de mediana edad, entre 3 y 4 mU/L en individuos entre 60 y 75 años y entre 4 y 6 mU/L en individuos mayores de 70 años (23). En pacientes con patología nodular tiroidea benigna, las guías recientes no recomiendan terapia supresiva, pero si la misma debe ser instituida, los objetivos del tratamiento no deberían estar por debajo de TSH <0,5 mU/L (24).
En pacientes con cáncer de tiroides, se reconocen tres objetivos en relación a los niveles de TSH según el tiempo desde la cirugía y los factores de persistencia y/o recurrencia: Alto riesgo < 0,01mU/L -Riesgo moderado 0,01- 0,1mU/L -Bajo riesgo 0,1 - 1mU/L (25).
Recomendación del panel:
Se recomienda conducta expectante y seguimiento longitudinal en mujeres premenopáusicas y en ausencia de condiciones clínicas asociadas.
En sujetos mayores de 60 años con o sin factores de riesgo, se recomienda tratamiento.
En el caso de pacientes con patología nodular benigna y con condiciones clínicas asociadas, se aconseja buscar el grado más leve de supresión (TSH no < a 0,5 mU/L o no instituir tratamiento.

En pacientes con H+SC durante el tratamiento por carcinoma de tiroides, ajustar dosis de LT4, siguiendo objetivos de TSH en relación al tiempo de cirugía y factores de persistencia y/o recurrencia del paciente
Tratamiento con antitiroideos: ¿cuándo y cómo?
Las modalidades de tratamiento varían según la etiología del H+SC, independientemente de la edad y no hay estudios controlados que comparen la eficacia de los mismos, se trate de Antitiroideos (ATT), dosis terapéutica de I131 (DT) o cirugía ( Cx).
La mayoría de los autores recomienda el uso de ATT en pacientes jóvenes con Enfermedad de Graves moderada, mientras que el tratamiento de elección en el bocio multinodular tóxico fue la dosis radioactiva con 131I, siendo las drogas antitiroideas o cirugía elegidas sólo por una minoría (22).
Los pacientes jóvenes con síntomas de H+ que presentan TSH indetectable deberían tratarse con ATT durante 3 a 6 meses para normalizarla. Este tratamiento puede ser usado para evaluar el beneficio de esta normalización sobre la calidad de vida, frecuencia cardíaca y extrasístoles, antes de instaurar el tratamiento definitivo con radioyodo o cirugía. En estos casos, dosis bajas de ATT generalmente normalizan la TSH en el H+SC y como alternativa, podrían considerarse los betabloqueantes.
Sin embargo, el tratamiento definitivo debería ser considerado en pacientes sintómaticos, con enfermedad cardíaca subyacente, FA o hipertrofia ventricular izquierda, en los cuales es prudente antes del mismo, indicar dosis bajas de ATT para evitar un empeoramiento del compromiso cardiológico.
Tratamiento radical
Las opciones para el tratamiento radical se basan en las mismas consideraciones que en el H+ clínico.
Otros tratamientos
Los betabloqueantes pueden ser considerados como un tratamiento alternativo para disminuir el riesgo cardiovascular en pacientes con H+SC endógeno, hasta tanto los ATT ejerzan su pleno efecto terapéutico o en la preparación para DT o cirugía. Del mismo modo, han sido propuestos en el H+SC exógeno, en pacientes con cáncer de tiroides de alto riesgo con una hiperrespuesta adrenérgica a las altas dosis de LT4 requeridas.
En relación a los anticoagulantes, existen posiciones divergentes en cuanto a su implementación en pacientes jóvenes con FA de corta evolución y sin cardiopatía subyacente, y en quienes se espera una rápida conversión a ritmo sinusal luego del tratamiento del H+SC. En estos casos, la aspirina podría ser una alternativa útil para la reducción de riesgos tromboembólicos. Contrariamente, en sujetos añosos con cardiopatía sospechada o conocida, o en aquellos con FA crónica, la terapia anticoagulante está recomendada(26).

Algoritmo Diagnóstico y terapéutico del H+SC - Modificado de Cooper (2007) y Biondi (2008)
Fig1

a) Se recomienda como valoración de 1º paso de función tiroidea efectuar TSH y TPOAb
b) Se recomienda realizar DMO
c) Se recomienda realizar DMO si hay factores de riesgo para OTP
d) Se recomienda el uso de ATT por tiempos breves antes del tratamiento definitivo con DT o cirugía, o en el caso de considerar el diagnóstico de Enfermedad de Graves o en jóvenes sintomáticos con TSH indetectable
Conclusiones - Recomendación final
Ante la sospecha de H+SC (TSH baja, HT normales), este panel considera que el diagnóstico debe ser confirmado con una segunda determinación de TSH de tercera generación realizada a un intervalo entre 6 a 8 semanas de la primera.
Si bien, se acepta como rango de referencia de TSH, el empírico (0,3-3,0 mU/L) propuesto por la AACE, este panel enfatiza que las decisiones de tratamiento deberán basarse en factores específicos de cada paciente (factores de riesgo, edad, comorbilidades) y no en el límite inferior poblacional del rango de TSH que se considere, ya sea este el experimental o el empírico.

Bibliografía

1. Ross D. Serum thyroid-stimulating hormone measurement for assessment of thyroid function and disease. Endocrinol Metab Clin North Am.30:245-263; 2001         [ Links ]

2. Hollowell J, Staehling N; Flanders W, Hannon W, Gunter E; Spencer C y col. Serum TSH, T4, and Thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survay (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 87:489-99, 2002         [ Links ]

3. Canaris G, Manowitz N, Mayor G, Ridgway E. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 160:526-531;2000         [ Links ]

4. Biondi B, Cooper D. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction Endocr Reviews 29:76131, 2008         [ Links ]

5. Surks M y col. Subclinical Thyroid Disease. Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management JAMA 291:228-238, 2004         [ Links ]

6. Shapiro L, Sievert R, Ong L, Ocampo EL, Chance R, Lee M, Nanna M, Ferrick K, Surks M. Minim-mal cardiac effects in asymptomatic athyreotic patients chronically treated with thyrotropin- suppressive doses of L-thyroxin. J Clin Endocrinol Metab 82:2592-2595, 1997         [ Links ]

7. Stott D, McLellan A, Finlayson J, Chu P, Alexander W. Elderly patients with suppressed serum TSH but normal free thyroid hormone levels usually have mild thyroid over activity and are at increased risk of developing overt hyperthyroidism. Q J Med 78:77-84, 1991         [ Links ]

8. Sgarbi J, Villaca F, Garbeline B, Villar H, Romaldini J. The effects of early antithyroid therapy for endogenous subclinical hyperthyroidism on clinical and heart abnormalities. J Clin Endocrinol Metab 88:1672-1677, 2003         [ Links ]

9. Kalmijn S, Mehta K, Pols H, Hofman A, Drexhage H, Breteler M. Subclinical hyperthyroidism and the risk of dementia. The Rottherdam study. Clin Endocrinol (Oxf) 53:733-737, 2000         [ Links ]

10. Goichot B, Sapin R, Schlienger J. Subclinical Hyperthyroidism: Considerations in Defining the Lower Limit of the Thyrotropin Reference Interval. Clin Chem 55: 420-424, 2009         [ Links ]

11. Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, y col. Laboratory Medicine Practice Guidelines: Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease. Thyroid 13: 1, 2003. [Versión castellana: Bergoglio L, Mestman J. Guía para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea. Rev Argent Endocrinol Metab 42: 1-134, 2005         [ Links ]

12. Sawin C, Geller A, Wolf P, Belanger A, Baker E, Bacharach P, Wilson P, Benjamin E, D'Agostino R. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med 331:1249- 1252, 1994         [ Links ]

13. Parle J, Franklyn J, Cross K, Jones S, Sheppard M. Prevalence and follow-up of abnormal thyrotrophin (TSH) concentrations in the elderly in the United Kingdom. Clin Endocrinol (Oxf) 34:77-83, 1991         [ Links ]

14. Rosario P. Natural history of subclinical hyperthyroidism in elderly patients with TSH between 0.1 and 0.4 mIU/L: a prospective study. Clin End (OXF) 2009, EPub ahead of print         [ Links ]

15. Tenerz A, Forberg R, Jansson R. Is a more active attitude warranted in patients with subclinical thyrotoxicosis? J Intern Med 228:229-233, 1990         [ Links ]

16. Parle J, Maisonneuve P, Sheppard M, Boyle P, Franklyn J. Prediction of all-cause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result: a 10-year cohort study. Lancet 358:861-865, 2001         [ Links ]

17. Wallaschofski H, Kuwert T, Lohmann T. TSH-receptor autoantibodies -differentiation of hyperthyroidism between Graves' disease and toxic multinodular goitre. Exp Clin Endocrinol Diabetes.112(4):171- 4, 2004         [ Links ]

18. Cooper D y col. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. ATA Guidelines Taskforce. Thyroid 16:2,1-34, 2006         [ Links ]

19. Haentjens P, Van Meerhaeghe A, Poppe K, Velkeniers B. Subclinical thyroid dysfunction and mortality: an estimate of relative and absolute excess all-cause mortality based on time-to-event data from cohort studies. Eur J Endocrinol 159(3):329-41, 2008         [ Links ]

20. - ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. JACC Vol. 38, No. 4, 2001         [ Links ]

21. Sánchez A, Ercolano M. Impacto óseo del hipertiroidismo en hipertiroidismo. Gauna A, Novelli JL, Sánchez A. pag. 261-273, 2008         [ Links ]

22. McDermott M, Woodmansee W, Haugen B, Smart A, Chester Ridgway E. The Management of Subclinical Hyperthyroidism by Thyroid Specialists. Thyroid 13: 12, 1133-1139, 2003         [ Links ]

23. Biondi B. Should we treat all subjects with subclinical thyroid disease the same way?. Eur J Endocrinol 159: 343-345, 2008         [ Links ]

24. Gerez A, Orlandi A, Rezzonico J, Schnitman M, Silva Croome MC. Tratamiento del bocio nodular y polinodular no tóxico benigno eutiroideo Rev Argent Endocrinol Metab 43:3, 124-130, 2006         [ Links ]

25. Spencer C. AACC´s Expert Access Live Online Program July 2009. www.aacc.org         [ Links ]

26. Silva Croome MC, Messutti H. Hipertiroidismo y corazón en Hipertiroidismo. Gauna A, Novelli JL, Sánchez A. 275-291,2008        [ Links ]

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