CASO CLÍNICO

Diabetes insípida adípsica en un operado de craneofaringioma

Adipsic diabetes insipidus after surgery for craniopharyngioma

 

Insúa A.

Sección de Endocrinología, Departamento de Medicina Interna, CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas), Buenos Aires.

Correspondencia: Dr. Alvaro Insua, Sección Endocrinología, Departamento de Medicina Interna, CEMIC, Av. Las Heras 2939, 1425 Buenos Aires, Argentina. Fax:4 802 2053. e-mail: insuaalvaro@gmail.com

Recibido: 29-10-10.
Aprobado: 17-02-11

 

---

RESUMEN

La variada clínica de la enfermedad hipotalámica (convulsiones, hidrocefalia, hipopituitarismo, alteraciones del apetito, el sueño y la temperatura corporal) incluye también los desórdenes regulatorios de la tonicidad y el volumen del líquido extracelular, debidos a la disrupción de la secreción de ADH (hormona antidiurética, vasopresina) y/o del mecanismo de la sed. Se presenta un caso de un paciente operado de un craneofaringioma, que desarrolló diabetes insípida adípsica, que ilustra la alteración conjunta de los mecanismos regulatorios del balance hídrico.
Los autores declaran no poseer conflictos de interés.

Palabras clave: Diabetes insípida adípsica; Craneofaringioma

ABSTRACT

The varied manifestations of hypothalamic disease (seizures, hydrocephalus, hypopytuitarism, altered appetite, sleep and body temperature regulation) also include plasma tonicity and extracellular volume regulation disorders, due to the disruption of ADH (antidiuretic hormone, vasopressin) secretion and/ or thirst mechanisms. We report the case of a patient operated on craniopharyngioma, who developed adipsic diabetes insipidus which illustrates the combined alterations of the mechanisms regulating water balance.
No financial conflicts of interest exist.

Key words: Adipsic diabetes insipidus; Craniopharyngioma.

---

 

IntroduccIón                                                     

Los craneofaringiomas presentan múltiples desafíos clínicoquirúrgicos y endocrinológicos, atribuibles a la naturaleza de los tumores, la localización anatómica, el rango etario de la población en que ocurren, la propensión a la recidiva y la casi universal afectación hipotálamohipofisaria. La diabetes insípida central es muy frecuente y su manejo puede complicarse por la alteración concomitante de los mecanismos regulatorios de la sed.

Un hombre de 46 años consultó por astenia, somnolencia, hipertermia y disminución de la libido. Presentaba hipotiroidismo e hipogonadismo secundarios, asociados a hiperprolactinemia leve, sin evidencias de insuficiencia suprarrenal (Tabla, colum. 1). En la RMN se detectó un tumor supraquiasmático, de 2 cm de diámetro céfalo-caudal, que contactaba el infundíbulo del tercer ventrículo. La cirugía, que cursó sin eventos, permitió la resección, en principio completa, de un craneofaringioma. El abordaje practicado fue por vía transcraneana.

Tabla I: Precirugía

Al sexto día postoperatorio desarrolla poliuria [6400 ml/día- 81 ml/kg de peso/día), sin polidipsia franca, con hiposternuria, en ausencia de otras causas de poliuria (sobrehidratación, diuresis osmótica, hipercalcemia, hipokalemia o fármacos). En tal contexto se diagnostica diabetes insípida central (DI), confirmada mediante la respuesta inmediata al tratamiento con desmopresina oral, hasta alcanzar la dosis de 0.2 mg/c 12 h. Una suspensión transitoria de la desmopresina por 48 h, a la tercera semana posoperatoria produjo reactivación de la poliuria. Al mes, nuevamente bajo desmopresina y con diuresis normal, tenía Na plasmático de 140 mmol/L. Además, presentó insuficiencia suprarrenal secundaria, con adecuada respuesta al tratamiento con hidrocortisona. (Tabla, colum. 2).

Dos meses después de la cirugía, estando asintomático, experimenta debilidad y dolor muscular con intolerancia al ejercicio y astenia marcada. El paciente se encontraba lúcido, normotenso, afebril y sin signos de disfunción cardíaca. No había presentado vómitos o diarrea o pérdida de conciencia. No refería signosintomatología de intoxicación acuosa ni poliuria. Desde la operación había aumentado 1 kg de peso (de 79.5 a 80.5 kg), en forma gradual. Tampoco presentaba signosintomatoloqía compatible con síndrome de apneahipopnea, requiriendo, al contrario benzopdiazepinas en dosis bajas para conciliar el sueño.

La glucemia, creatinina, VSG, creatinfosfokinasa (CPK), aldolasa y albúmina eran normales. La T4 libre y la PRL eran también normales (bajo tratamiento) y estaba medicado con testosterona IM. La dosis de hidrocortisona, repartida en 3 tomas diarias, era de 17.5 mg/d y había sido ajustada en función del peso corporal(¹). Recibía 0.4 mg/d de desmopresina oral, fraccionada en 2 tomas de 0.2 mg.

El ionograma mostró una natremia de 146 meq/l, con potasio de 4 meq/l. Una segunda muestra (en días distintos) arrojó un sodio de 148 meq/l, dando una osmolalidad plasmática medida de 304 y calculada de 308 mOsmol/kg de agua, siendo la densidad urinaria simultánea de 1.015 (osmolalidad urinaria estimada > 450 mOsmol/kg de agua)(Tabla, colum.3). La diuresis de 24 h fue de 2400 ml (< a 50 ml/kg de peso/día), con una densidad media de 1.010. El paciente no refería sed. Ante tal constatación se sospecha un trastorno concomitante de la dipsia, dado el antecedente de falta de polidipsia en presencia de poliuria desde el diagnóstico de DI.

Se estimó un déficit de agua de 2 litros (déficit = 0.5 x peso (kg) x (Na sérico-140/140)); se aumentó el aporte diario a un mínimo de 3000 ml, considerando también adicionales en función del ejercicio y la temperatura ambiente. Se mantuvo constante la dosis de desmopresina.

Un mes después se constató una natremia de 143 meq/l, en dos oportunidades, con osmolalidades calculadas de 295 mOsmol/kg (Tabla, colum 4). Gradualmente la sintomatología descripta fue cediendo, desapareciendo la astenia y los síntomas músculoesqueléticos; toleró el ejercicio físico de intensidad moderada en forma progresiva. La evolución alejada (a los 6 meses) fue favorable, pudiendo realizar ejercicio físico intenso 6 veces por semana. Recuperó parcialmente la sensación de sed. Se interpretó esto como desaparición parcial del daño físico sobre el hipotálamo ventral de la cirugía previa, atribuible al hecho de encontrarse en el postoperatorio alejado.

DIscusIón

Ante un paciente hipopituitario con DI, que desarrolla un cuadro de astenia, debilidad muscular e intolerancia al ejercicio, debe plantearse la posibilidad de errores en la sustitución hormonal, en primer lugar. El sujeto descripto estaba eutiroideo, con T4 normal y sin signos de sobredosis de hidrocortisona, al no presentar HTA, ni otras evidencias de hipercortisolismo. Además, la dosis de hidrocortisona había sido ajustada de acuerdo al peso corporal, lo cual hace muy improbable que la hipernatremia observada se debiera al efecto mineralocorticoideo de la hidrocortisona⁽¹⁾. En segundo término, debe considerarse la posibilidad de déficit adquirido de GH, como causa de debilidad muscular e intolerancia al ejercicio. La IGF 1 del paciente era normal, al tiempo del desarrollo del cuadro descripto. Si bien esto no excluye la DGHA (deficiencia de GH del adulto), dado que esta es una condición crónica, con respuesta lenta al tratamiento, es poco probable que hubiera una normalización espontánea de la misma, sin una sustitución con rGH.

El paciente presentaba ausencia de sed junto a hiperosmolalidad plasmática estando bien sustituido en hormona antidiurética y sin exceso de glucocorticoides. Dado el antecedente de la cirugía reciente por un craneofaringioma, se sospechó una diabetes insípida adípsica^(2-3). Un sujeto con diabetes insípida, lúcido y con libre acceso al agua, no desarrolla hipernatremia (aún sin un aporte apropiado de hormona antidiurética) gracias al mecanismo de la sed. En condiciones normales, cuando la osmolalidad plasmática aumenta por encima de 285 mOsmol/kg, la ingesta hídrica aumenta en forma proporcional y paralela a la secreción de ADH. De este modo se previene un incremento anormal de la tonicidad del plasma, no superando los 295 mOsmol/kg de agua.

Las otras causas de hipernatremia hipervolémica (exceso de mineralocortircoides, administración de bicarbonato) o hipovolémicas (pérdidas de agua gastrointestinales o cutáneas, edad avanzada, coma hiperosmolar no cetósico, diabetes insípida no tratada y sin libre acceso al agua -por coma u otros motivos-) se excluyeron clínicamente. Finalmente, no estaba sobredosificado en hormona antidiurética, lo que hubiera causado hiponatremia y signos de intoxicación acuosa.

En este caso, la constatación de hipernatremia no atribuible a otros motivos, con hiperosmolalidad plasmática documentada (tanto medida como calculada,) asociada a densidad urinaria de 1015 y diuresis normal de 24 h, bajo los efectos de ADH, sin sensación de sed, resulta suficiente para confirmar el diagnóstico.

En relación a la debilidad muscular y dado que el paciente no tenía rabdomiólisis (CPK y aldolasa normales), se decidió observar la evolución de aquella después de la corrección de la hipernatremia. La mejoría de la debilidad muscular en paralelo con la de corrección de la hipernatremia, sugiere que la primera era debida a la hiperosmolaridad.

La diabetes insípida central es relativamente frecuente en la cirugía hipofisaria transesfenoidal (≈ 15 % en los micradenomas; ≈ 30 % en los tumores con extensión supraselar); la diabetes insípida adípsica, sin embargo, es rara en estos casos⁽²⁾. En los pacientes con craneofaringiomas, en cambio, la frecuencia de DI posquirúrgica es mucho mayor, pudiendo llegar a más del 90 %⁽²⁾. Los trastornos de la sed, que incluyen la adipsia e hipodipsia, así como la polidipsia primaria, asociados o no a DI, se observan en alrededor del 20 % de los casos. Esto se atribuye a la lesión de las estructuras osmorreceptoras del área hipotalámica anterior (órgano circumventricular). En algunos pacientes con DI adípsica, incluso, el trastorno del sensado de la osmolalidad es la causa de la inhibición de la secreción de vasopresina, puesto que conservan la secreción de ADH ante la estimulación de los barorreceptores⁽³⁾. Sin embargo, en los craneofaringiomas, la secreción de ADH no suele aumentar ante la hipotensión, sugiriendo la lesión concomitante de los núcleos supraóptico y paraventricular(²-³). Adicionalmente, suele existir una correlación entre la gravedad de la hipernatremia y el tamaño tumoral⁽²⁾, siendo la primera más importante con tumores mayores a 3.5 cm de diámetro vertical. En el paciente aquí descripto el tumor contactaba con el área ventral del 3er ventrículo, la cual, probablemente, sufrió daño adicional con la resección del tumor. La masa era relativamente chica, lo que explica la hipernatremia leve a moderada(²). Sin embargo, los pacientes afectados pueden presentar cuadros hiper o hiposmolares graves, incluso mortales, dependiendo del contexto clínico(³).

En circunstancias de pérdida obligada de agua los sujetos adípsicos sufren cuadros de hiperosmolaridad severos. Con natremias de 160 meq/l o mayores, suele producirse trombosis venosa profunda y TEP, convulsiones, estupor y coma, además de fuerte contracción del volumen plasmático(⁴). La debilidad muscular consecutiva a la deshidratación celular es frecuente y puede progresar a la rabdomiólisis(⁵).

En el manejo de los pacientes con craneofaringioma debe siempre considerarse la posible afección del mecanismo de la sed, con o sin DI, al igual que en otras patologías con daño hipotalámico extenso. La clave del diagnóstico reside en la historia clínica, el interrogatorio y el ionograma, no siendo indispensable la realización de pruebas funcionales complejas. Los pacientes necesitan de una instrucción precisa sobre el uso de la desmopresina, así como de una hidratación voluntaria y consciente, siendo capaces de adecuarla a los cambios de la temperatura ambiente y a eventuales pérdidas adicionales^(3-4).

Agradecimiento: A la Dra. Natalia García Basavilbaso la revisión crítica del manuscrito.

Bibliografía

1.   Mah PM, Jenkins RC, RostamidHodjegan A, et al. Weight related dosing, timing and monitoring hydrocortisone replacement therapy in patients with adrenal insufficiency. Clinical Endocrinology, 2004; 61: 637-5.         [ Links ]

2.   Smith D, Finucane F, Philips J, y col. Abnormal regulation of thirst and vasopressin secretion following surgery for craniopharyngioma. Clinical Endocrinology, 2004; 61: 273-9        [ Links ]

3.   Ball SG, Vaidja B, Baylis PH. Hypothalamic adipsic syndrome: diagnosis and management. Clinical Endocrinology, 1997; 47: 405-9.         [ Links ]

4.   Crowley RK, Sherlock M, Agha A y col. Clinical insights into adipsic diabetes insipidus: a large series of cases. Clinical Endocrinology, 2007; 66: 475-2.         [ Links ]

5.   Zantut- Wittmann DE, Garmes HM, Panzan AD, et al. Severe rhabdomylisis due to adipsic hipernatremia after surgery for craniopharyngioma. Arq Bras Endocrinol Metabol, 2007; 51: 1175-79.         [ Links ]