REVISIÓN SISTEMÁTICA

Prevención y tratamiento de la osteoporosis en pacientes con Mieloma múltiple, estadios iniciales de Carcinoma de mama y Cáncer de próstata

Prevention and treatment of osteoporosis in multiple myeloma, early stages of breast cancer and prostate cancer

 

Drnovsek M.¹, Echín M.², Ercolano M.¹ y Rubín Z.³

DEPARTAMENTO DE METABOLISMO FOSFOCÁLCICO DE SAEM
Htal. Ramos Mejía¹, Htal. Rivadavia ² y Htal. de Clínicas³. CABA. Argentina

Correspondencia: Zulema Rubín. Malabia 2420 8° CABA 1425 - zrubin@fibertel.com.ar - Tel.: 4831-7152

 

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RESUMEN

Se ha efectuado una revisión de los trabajos sobre la fisiopatología del MM y sobre el tratamiento de las lesiones osteoporóticas que se presentan en casi todos los casos. Es sabido que los bifosfonatos son sumamente efectivos por lo que se comentan los actuales esquemas de tratamiento tomando en cuenta los recientes consensos. Hay un acuerdo prácticamente unánime en la eficacia del pamidronato y el zoledronato endovenosos aplicados mensualmente durante dos años, siendo aceptado el uso del clodronato oral en Europa pero no en EE.UU. Aunque mejorarían la calidad de la sobrevida, los bifosfonatos no la prolongarían. Se refieren las precauciones que habría que tomar para evitar la osteonecrosis de mandíbula, una complicación de las dosis altas de bifosfonatos que se ha comunicado con mayor frecuencia durante los últimos años. Se destaca la importancia de la consulta odontológica frecuente y del permanente cuidado dental.

Los autores declaran no poseer conflictos de interés.

Palabras clave: Lesiones líticas; Zoledronato; Pamidronato

ABSTRACT

The aim of this review is to discuss recent findings in the physiopathology and treatment of osteoporotic lesions present in almost all patients with MM. The efficacy of bisphosphonates is well known, so we summarize the current treatment schedules according to the most recent consensus. Pamidronate and Zoledronate are equally effective and universally accepted. They should be administered intravenously on a monthly basis for two years. Oral clodronate is accepted in Europe but not in USA. Even if bisphosphonates provide a better quality of life, they do not increase survival. Because osteonecrosis of the jaw has been repeatedly reported after high doses of bisphosphonates, we discuss the necessary precautions to prevent this condition emphasizing frequent dental care and examinations.

No financial conflicts of interest exist.

Key words: Lytic lesions; Zoledronate; Pamidronate

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INTRODUCCIÓN GENERAL

El mieloma múltiple es el cáncer hematológico más común y afecta directamente al hueso, provocando deterioro de la masa ósea, lesiones líticas y fracturas.
Las terapias ablativas hormonales utilizadas en el carcinoma de mama y carcinoma de próstata conducen a una rápida y marcada reducción en los niveles circulantes de estrógenos y testosterona. Ésto se asocia a un descenso de la masa ósea y aumento del riesgo de fractura. La pérdida de la masa ósea que, generalmente es más rápida y severa que la pérdida relacionada con la edad, correlaciona con la duración del tratamiento.
En virtud de la larga sobrevida de las pacientes con estadios tempranos de carcinoma de mama y de los pacientes con carcinoma de próstata, es de suma importancia tomar en consideración, en estos casos, la salud esquelética.
El objetivo de este trabajo es hacer una revisión del efecto deletéreo de estas patologías sobre la integridad esquelética, así como de las diferentes propuestas terapéuticas.
Se presentará este material en tres partes consecutivas.

PARTE I

Tratamiento de la osteoporosis en oncohematología. Mieloma múltiple

Treatment of osteoporosis in hematology-oncology. Multiple myeloma

INTRODUCCIÓN

El mieloma múltiple (MM), es una afección maligna de las células plasmáticas de la médula ósea. Afecta preferentemente a adultos mayores, siendo 65 años la edad promedio al diagnóstico⁽¹⁾. La incidencia anual en EE.UU. es de 15.000 nuevos casos por año, produciéndose durante este lapso más de 11.000 muertes⁽²⁾. En la Unión Europea se reportan 27.500 nuevos casos por año (incidencia 5,7/100.000 habitantes)⁽³⁾. Es más frecuente en hombres y representa aproximadamente el 10 % de los cánceres hematológicos en la etnia caucásica, siendo mayor la frecuencia en poblaciones de origen africano⁽⁴⁾. La edad es también un factor importante de riesgo: solo el 1 % se diagnostica antes de los 40 años y más del 50 % después de los 65 años. La tasa anual de decesos es del 4,1/100.000 con una supervivencia del 28 % a los 5 años^(4,5), pero la introducción de nuevos fármacos y drogas inmunomoduladoras^(6-9) han mejorado sus opciones terapéuticas, obteniendo una mejor calidad de vida, ya que aún no se ha logrado la curación de esta enfermedad^(10,11).
El MM está caracterizado por una expansión clonal de células plasmáticas que producen aumentos de las inmunoglobulinas, anemia e insuficiencia renal, obervándose también inmunodeficiencia y por consiguiente una mayor susceptibilidad a infecciones. Asimismo, puede existir hipercalcemia.
En el MM la destrucción ósea es una causa importante de morbilidad y dolor. Las células mielomatosas producen típicas lesiones líticas. Está presente en el 90 % de los pacientes y es el resultado de múltiples factores⁽¹²⁾. A su vez, produce complicaciones esqueléticas como fracturas patológicas con necesidad de cirugía y/o radiación y, en ocasiones, compresiones medulares. Recientemente el impacto de la resorción ósea ha sido confirmado como un factor de riesgo importante para la sobrevida⁽¹³⁾ en pacientes con enfermedad activa, comprometiendo su movilidad e independencia, empeorando su calidad de vida^(14,15) y aumentando los costos del tratamiento. Por lo tanto, hoy está universalmente aceptado el uso de los bifosfonatos para reducir y diferir la morbilidad ósea.

FISIOPATOLOGÍA

Un aumento pronunciado de la actividad osteoclástica junto a la inhibición del osteoblasto para producir hueso nuevo conlleva al desarrollo de las lesiones líticas. La exagerada actividad osteoclástica resulta de una interacción entre citokinas producidas por las células estromales de la médula ósea (Interleukinas (IL)6⁽¹⁶⁾, IL 11, IL 1 beta^(17,18), factor estimulante de colonias de macrófagos y el factor de necrosis tumoral alfa)⁽¹⁹⁾ y las que producen primariamente las propias células del mieloma (factor de crecimiento del hepatocito, proteína inflamatoria de macrófagos (MIP)1-alfa, MIP 1-beta, IL 3 y osteopontina). Hay, asimismo, una sobreproducción del potente activador del osteoclasto RANKL⁽²⁰⁾ en el microambiente de la médula ósea, mientras que la osteoprotegerina (OPG) está reducida en las células del estroma. Simultáneamente las células del mieloma internalizan y degradan la OPG aumentando así el cociente RANKL/OPG, con el consiguiente aumento de la osteoclastogénesis y la función osteoclástica. La resorción ósea aumenta los productos de degradación del colágeno tipo 1(NTX, CTX, ICTP), que pueden ser cuantificados en suero o en orina y los osteoclastos producen la isoforma 5b de la fosfatasa ácida tartrato-resistente. Por otra parte la diferenciación osteoblástica está inhibida por la producción del Dkk-1 y la proteína sFRP-2 por las células del mieloma^(21-24).
Hay una supresión de la diferenciación del precursor del osteoblasto⁽²⁵⁾ e inducción de apoptosis de osteoblastos maduros, mediada en parte por el factor de necrosis tumoral (TNF). El "transforming growth factor beta" (TGFB), elevado por la mayor actividad osteoclástica, inhibe la maduración y mineralización del osteoblasto. Este ciclo se autoperpetúa porque la sobrevida de las células mielomatosas se beneficia por la activación osteoclástica vía IL-6 y probablemente por otros mecanismos aún no identificados.
Por lo tanto, se produce una severa osteólisis local, la que provocaría como consecuencia frecuentes fracturas esqueléticas. La ubicación de las lesiones líticas es preferentemente en el cráneo, esternón, costillas, pelvis, húmero proximal y fémur. En algunos casos puede haber sólo osteopenia sin llegar a evidenciarse lesiones líticas ni fracturas osteoporóticas.

EFECTIVIDAD DE LOS BIFOSFONATOS

Varios bifosfonatos, conocidos inhibidores del osteoclasto, han demostrado disminuir las complicaciones óseas^(13-15) en reiterados estudios sobre MM.Tanto el etidronato como el ibandronato no demostraron eficacia para prevenir o retardar los eventos esqueléticos^(26-28). Sí fueron eficientes el clodronato, el pamidronato y el zoledronato.

CLODRONATO (CL)
El clodronato (2,4g/día, vía oral) evidenció la posibilidad de reducir en un 50 % la aparición de nuevas lesiones osteolíticas después de 2 años de administración, como asimismo el grado de hipercalcemia e hipercalciuria y la magnitud del dolor óseo⁽²⁹⁾. En otro estudio⁽³⁰⁾ se concluyó que después de un año de seguimiento había una reducción de la tasa de fracturas. En un subgrupo de pacientes sin fracturas esqueléticas en el momento basal de la presentación había una mayor sobrevida en los tratados, con una media de 59 meses, (rango 43-71 m) versus 37 meses, (rango 31-52 m). La sobrevida después de 5 años fue de 46 % versus 35 %) con menor dolor óseo en los tratados (en este caso con 1,6g/día, vía oral). No se han efectuado aún estudios comparando el clodronato con otros bifosfonatos.

PAMIDRONATO (PAM)
Un estudio randomizado utilizando PAM oral o placebo, no mostró reducción de eventos relacionados con el esqueleto (nuevas lesiones líticas, fracturas vertebrales y no vertebrales y necesidad de radiación o cirugía), probablemente por la escasa absorción de la medicación⁽³¹⁾. Otro estudio en pacientes con lesiones líticas randomizados a PAM endovenoso o placebo, mostró una reducción de los eventos esqueléticos (41 % versus 24 %)⁽³²⁾. En los estudios efectuados no habría diferencias en el tiempo de sobrevida en pacientes tratados versus no tratados. Sin embargo, un subgrupo que había recibido previamente más de un tratamiento oncológico tuvo mayor sobrevida (21 m versus 14 m)⁽³³⁾.

ZOLEDRONATO (ZOL)
En un estudio en fase II, comparando ZOL con PAM, se evidencia que ambos reducen significativamente los eventos esqueléticos y en otro en fase III, se demuestra asimismo un aumento en el lapso hasta la primera aparición de un evento, con ambos bifosfonatos^(34,35). La tasa de morbilidad esquelética y la normalización de los marcadores de resorción (NTX), mejoraron en el grupo tratado con ZOL. Otro trabajo⁽³⁶⁾ confirma la eficacia similar de ZOL y PAM en pacientes con MM. Por lo tanto, en base a estos estudios, los bifosfonatos se han convertido en una medicación preeminente en el tratamiento del MM, con el objeto de prevenir el desarrollo de las clásicas lesiones líticas y se han redactado en consenso varias guías para su mejor uso en la práctica clínica: en el año 2002⁽³⁷⁾ y en el 2008 por la American Society of Clinical Oncology (ASCO); en el 2005 por la European Society for Medical Oncology⁽³⁸⁾; en el 2006 por la Mayo Clinic⁽³⁹⁾; en el 2007 por el National Comprehensive Cancer Network⁽⁴⁰⁾ y por el International Myeloma Working Group⁽⁴¹⁾; en todas se sugiere la elección de PAM o Zol. En el año 2009 un panel de expertos del European Myeloma Network sugiere asimismo la posibilidad del uso de clodronato, pero éste no está aprobado en EE.UU.⁽⁴²⁾ ni en la Argentina.
Cabe consignar que en nuestro país se comenzó la utilización del PAM, primero por vía oral y luego endovenoso ya a fines de la década de 1980.
Por otra parte, una nueva terapéutica con el anticuerpo monoclonal humano Denosumab, que se une a RANKL con suma afinidad y especificidad, está siendo evaluada en ensayos clínicos. El Denosumab inhibe la interacción RANKL-RANK, mimetizando los efectos de la osteoprotegerina.
Además, el Bortezomib, también usado en MM, sería asimismo un potente agente anabólico óseo, pues aumentaría la neoformación ósea por osteoblastos, e inhibiría la producción de osteoclastos, aumentando los marcadores de formación osteocalcina y fosfatasa alcalina. La elección de un bifosfonato se define por varios factores incluyendo eficacia, adherencia del paciente, vía de administración, efectos colaterales, costo y disponibilidad.
EFICACIA: Hay suficientes evidencias para su recomendación tanto en pacientes con lesiones líticas como con osteopenia.
CONTROL DEL DOLOR: Tanto el PAM y el ZOL endovenosos como el clodronato oral han demostrado ser útiles; sin embargo los analgésicos deben ser usados concomitantemente si fuera necesario.
ADHERENCIA y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Los pacientes debieran ser instruidos con respecto a la misma. Por los posibles abandonos (intolerancia gástrica en los casos de administración oral), la vía endovenosa es preferible. Los efectos adversos asociados con el uso de bifosfonatos son generalmente discretos y transitorios. Consisten en fiebre, mialgias, hipocalcemia, leve deterioro de la función renal⁽⁴³⁾ y recientemente osteonecrosis de mandíbula (MM)^(44-46).
Las complicacions gastrointestinales por administración oral incluyen diarrea, náusea y dolor abdominal. La reacción aguda transitoria post- administración e.v. solo requiere analgésicos y no es necesario discontinuar el tratamiento.
La insuficiencia renal leve definida por un clearance de creatinina entre 30 y 60 ml/min requiere dosis reducidas de clodronato y zoledronato.

CL oral no está recomendado con clearances menores a 12 ml/ y PAM y ZOL e.v. con clearances menores a 30 ml/min. En casos limítrofes se recomienda disminuir la dosis de pamidronato a 30-60 mg, o prolongar el tiempo de su administración. Se debe monitorear los clearances de creatinina, la albuminuria y el ionograma y asimismo efectuar regularmente controles de calcemia, fosfatemia, magnesemia y hemograma.
Un trabajo del 2007⁽⁴⁷⁾ sugiere que como tratamiento profiláctico 30 mg de PAM podrían asimismo ser suficientes, porque no habría diferencias significativas entre esa dosis y la de 90 mg en cuanto a eventos esqueléticos, costo-beneficio, respuesta y duración de la misma, sobrevida, fatiga y dolor. Los bifosfonatos no se recomiendan en la gammapatía monoclonal de incierta significancia, el plasmocitoma solitario y en el MM asintomático^(48,49), por no haber evidencia de claros beneficios. Sí hay consenso en la administración, ante la evidencia radiológica de lesiones líticas y/o fracturas patológicas, como asimismo en una severa osteopenia u osteoporosis sin su presencia. Son necesarios más estudios para recomendar su administración en estadios más tempranos de la enfermedad. Tanto el ZOL como el PAM pueden tener efecto sinérgico con la terapia específica contra el MM y podrían ser usados exitosamente en conjunto, aunque aún es necesaria mayor evidencia.

OSTEONECROSIS DE MANDÍBULA (ONJ): Esta ha sido descripta en asociación con el uso de frecuentes dosis altas de los bifosfonatos e.v. más potentes en diversas patologías malignas incluyendo asimismo al MM^(50,51). Los mecanismos fisiopatológicos serían múltiples, aún no han sido bien clarificados⁽⁵²⁾ y en muchos casos se asemeja a la necrosis postirradiación. Las intervenciones dentales junto a los bifosfonatos durante 4 años^(53,54) tendrían mucha relevancia y aumentarían su incidencia(5 %-15 %), siendo el ZOL el que más frecuentemente las produce. Con el objeto de reducir el riesgo de la ONJ se efectuó un estudio que mostró que infusiones de ZOL trimestrales en lugar de mensuales podrían ser igualmente útiles para el tratamiento del MM⁽⁵⁵⁾, debiendo este hallazgo ser corroborado.
Los pacientes deben tener un exhaustivo examen odontológico previo a la administración de bifosfonatos y no olvidar una higiene diaria completa . Si hubiera necesidad de un tratamiento odontológico debe ser previo. Si el tratamiento ya se hubiera empezado se deben evitar procedimientos invasivos innecesarios, siendo preferible tratamientos conservadores. El paciente debe ser monitoreado anualmente por el médico tratante y el odontólogo, ambos en constante comunicación. Si un tratamiento invasivo fuera necesario, se puede considerar suspender los bifosfonatos temporariamente. Si el paciente ya presenta la osteonecrosis de mandíbula, se deben suspender asimismo los bifosfonatos hasta su curación. La decisión de recomenzarlos debe ser individualizada hasta nuevos estudios prospectivos, tomando en cuenta las ventajas y desventajas en cada caso, sobre todo si hubiera una recidiva de la enfermedad.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO

Dada la posibilidad de su uso durante lapsos muy prolongados en el MM, se debe buscar la mejor vía de administración y el óptimo agente terapéutico.
El tratamiento debe siempre acompañarse con suplementos de calcio y vitamina D en dosis útiles. Su duración es en principio de 2 años y sólo debería interrumpirse cuando los inconvenientes de su administración superaran los beneficios alcanzados. Esta sugerencia está basada en que la osteopenia/osteoporosis podría ser la primera manifestación del compromiso óseo en el MM. No se recomienda su uso si no hubiera evidentes alteraciones radiológicas o densitométricas, en los casos de MM compensado y durante francas remisiones. Si después de 2 años el paciente presenta una remisión o se estabiliza, se puede suspender la administración de bifosfonatos. En caso contrario, si se presentara una reactivación de la enfermedad, con dolor o progresión radiológica, el último consenso del European Myeloma Network⁽⁴²⁾, reitera la sugerencia de continuarla o recomenzarla, pero bajo administración trimestral, durante un lapso que dependería de su evolución densitométrica.
Los marcadores de resorción NTX , CTX , ICTP y 5b isoenzima de la fosfatasa ácida tartratoresistente están elevados en pacientes con lesiones líticas, revelando cambios en el crecimiento tumoral^(56-60). Habría asimismo evidencia creciente de que los marcadores correlacionan con el riesgo de complicaciones óseas, progresión de la enfermedad y muerte^(58,61,62). Más aún el marcador ICTP sería un factor pronóstico independiente. En algunos estudios se evidenció que los marcadores disminuyen después del tratamiento con bifosfonatos^{(36,56,57, 59)}, siendo el más efectivo el ZOL. También en un estudio en pacientes con elevada fosfatasa alcalina ósea, el ZOL fue más eficiente que el PAM con respecto a la sobrevida (83 % versus 53 %)⁽⁶²⁾. Estos hallazgos sugerirían la utilidad de los marcadores para diagnóstico temprano de lesiones óseas o su progresión. Por lo tanto, se están efectuando en la actualidad muchos estudios prospectivos. Sin embargo, por el momento no se recomienda el uso de marcadores para la predicción del riesgo de nuevos eventos esqueléticos, o para la optimización de un tratamiento, salvo durante un protocolo clínico randomizado. La radiología convencional sigue siendo el método estándar para evaluar la enfermedad ósea, como también la densitometría por DXA. Sin embargo, la Resonancia Magnética Nuclear puede ser de utilidad en los casos en que la radiología es negativa, sobre todo en columna, para evaluar el riesgo de complicaciones. Asimismo el PET (tomografía por emisión de positrones con 18F- fluorodeoxyglucosa) sería recomendable para descartar la presencia de otras lesiones neoplásicas, compromiso intramedular difuso o manifestaciones extramedulares.

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