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Revista argentina de endocrinología y metabolismo

versión On-line ISSN 1851-3034

Rev. argent. endocrinol. metab. vol.49 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires dic. 2012

 

COMUNICACIÓN DE CASO CLÍNICO

Tratamiento con insulina y heparina en la hipertrigliceridemia severa

Treatment with Insulin and Heparin in Severe Hypertriglyceridemia

 

Masson W 1,3, Fernández-Otero L2, Siniawski D 1, Arias A 3, Maritano J 2, Ortiz MI 4

1Clínica de Lípidos. Servicio de Cardiología. Hospital Italiano de Buenos Aires,
2Servicio de Clínica Médica. Centro Agustín Rocca. Hospital Italiano de Buenos Aires,
3Servicio de Cardiología. Centro Agustín Rocca. Hospital Italiano de Buenos Aires,
4Servicio de Endocrinología. Centro Agustín Rocca. Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

Correspondencia: Walter Masson
Dirección: Gascón 450, CABA - Argentina Cel.: 1561513775 walter.masson@hospitalitaliano.org.ar

Recibido: 02-07-2012
Aceptado: 12-07-2012

 


Resumen

La hipertrigliceridemia severa se asocia con pancreatitis aguda y suele producirse por una deficiencia genética o adquirida en la actividad de la lipoproteín lipasa (LPL). El tratamiento habitual en pacientes ambulatorios se basa en una alimentación saludable, ejercicio físico, control del peso, complementos de omega 3 y fármacos como los fibratos y la niacina. Ante situaciones de hipertrigliceridemia severa asociados o no a pancreatitis, se recomienda el tratamiento con insulina y/o heparina para disminuir rápidamente el nivel de triglicéridos aumentando la actividad de la LPL, tanto en pacientes diabéticos como en no diabéticos. En esta presentación se describe el caso de una mujer joven, tabaquista y obesa, sin antecedentes de dislipemia previa que en un análisis de control se detecta una hipertrigliceridemia severa (12214 mg/dL) en contexto de una diabetes de reciente diagnóstico. Durante la internación se administró insulina endovenosa, heparina sódica y gemfibrozil, disminuyendo rápidamente los niveles de triglicéridos y evolucionando favorablemente sin desarrollar pancreatitis.
Los autores declaran no poseer conflictos de interés.

Palabras clave: Hipertrigliceridemia; Diabetes; Heparina; Insulina

Abstract

Severe hypertriglyceridemia is associated with acute pancreatitis and it is usually caused by a genetic or acquired deficiency in the activity of lipoprotein lipase (LPL). The usual treatment in outpatients is based on healthy eating, exercise, weight control, omega-3 supplements and drugs such as fibrates and niacin. In situations of severe hypertriglyceridemia, whether or not associated with pancreatitis, treatment with insulin and/or heparin is recommended to rapidly decrease triglyceride levels by increasing LPL activity, in diabetic and non-diabetic patients. We report the case of a young, obese smoker woman with no prior history of dyslipidemia, who had severe hypertriglyceridemia (12214 mg/dL) detected in a control test in the context of new onset diabetes. During hospitalization, intravenous insulin, sodium heparin and gemfibrozil were administered, with a rapid decrease in triglyceride levels and good progress with no development of pancreatitis.
No financial conflicts of interest exist.

Key words: Hypertriglyceridemia; Diabetes; Heparin; Insulin


 

Introducción

La hipertrigliceridemia severa representa un problema terapéutico porque puede asociarse con pancreatitis aguda, sobre todo cuando los niveles de triglicéridos superan los 1000 mg/ dL. En el contexto de una hipertrigliceridemia, la lipasa pancreática actúa sobre los triglicéridos presentes en el páncreas y los convierte en ácidos grasos libres. Estos ácidos grasos no son tóxicos para el páncreas, siempre y cuando están unidos a la albúmina. Sin embargo, cuando sus niveles aumentan demasiado, la albúmina se satura y los ácidos grasos libres en el páncreas producen una reacción inflamatoria, causando pancreatitis aguda. La hipertrigliceridemia suele producirse por una deficiencia genética o adquirida en la actividad de la lipoproteína lipasa (LPL)(1). Las alteraciones genéticas relacionadas con una actividad reducida de la LPL incluyen a la propia enzima, la apoC2 (co-factor), la apoC3 (inhibidor de la LPL), la apoA5 y el receptor GPI-HBP1 de la LPL. Factores ambientales pueden desencadenar la manifestación clínica de dichas alteraciones genéticas, tales como el alcohol, el embarazo, los estrógenos, la diabetes, la obesidad o ciertas drogas como los betabloqueantes, las tiazidas o los inhibidores de la proteasa. Ante casos de hipertrigliceridemia severa se ha propuesto la internación de los pacientes para administrar insulina o heparina, tanto en pacientes con o sin pancreatitis, y en sujetos con o sin diabetes. Presentamos el caso de una paciente en la cual se detectaron niveles extremadamente elevados de triglicéridos en contexto de una diabetes de reciente diagnóstico.

Caso clínico

La paciente había aumentado de peso en el último año (aproximadamente 21 kilos). Por un control de rutina de laboratorio se encuentran los siguientes resultados: Triglicéridos 12218 mg/ dL, colesterol total 1225 mg/dL, glucemia 165 mg/ dL, Hemoglobina glicosilada 8.7 mg/ dL. Se repite y confirma la hipertrigliceridemia severa (>6400 mg/dL). Con estos hallazgos, se decide internar a la paciente para descartar pancreatitis y tratar la hipertrigliceridemia severa con insulina endovenosa y heparina sódica. La paciente se encontraba asintomática y su presión arterial era 130/80 mmHg.
En la internación se descarta pancreatitis. La amilasemia fue <200 mg/dL y la ecografía abdominal mostró esteatosis hepática moderada. La paciente presenta buena evolución con la administración de insulina humana endovenosa por 36 h (0,37 UI/Kg/hora) y luego con insulina subcutánea, controlando las glucemias y ajustando las dosis según los resultados. Además se dejó heparina sódica a dosis de 5000 UI cada 12 h y gemfibrozil 900 mg/día. La paciente fue dada de alta con la siguiente medicación: gemfibrozil 900 mg/día, metformina 850 mg tres veces por día, sitagliptina 100 mg/día, ácidos grasos omega 3, 4 gramos/día, insulina Detemir 20 UI nocturnas. A los 10 días, un nuevo control de laboratorio arroja los siguientes resultados: Colesterol total 110 mg/dL, triglicéridos 87 mg/dL, C-HDL 36 mg/dL. La evolución del laboratorio puede observarse en la Tabla 1 y la variación de los triglicéridos según el esquema terapéutico se muestra en la Figura 1.

Tabla 1. Valores del laboratorio durante la internación y a la semana del alta


Figura 1. Variación en la concentración de triglicéridos según los esquemas terapéuticos. *El valor preingreso se determinó con diluciones adicionales. ** El valor se repitió para confirmar y el método utilizado sin diluciones adicionales informa como valor máximo 6400. EV: endovenoso; SC: subcutáneo.

Discusión

El tratamiento habitual en pacientes ambulatorios con hipertrigliceridemia se basa en una alimentación saludable, ejercicio físico, control del peso, complementos de omega 3 y en algunos casos, fármacos como los fibratos y la niacina. Ante situaciones de hipertrigliceridemia severa se han reportado casos en donde la administración de insulina endovenosa y/o heparina disminuye rápidamente el nivel de triglicéridos, tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos(2-6). También se ha propuesto la plasmaféresis(7), aunque dicha práctica se ve limitada por la escasa disponibilidad y los altos costos. La insulina aumenta la actividad de la LPL(8) y puede inhibir de la expresión genética de la apoC3, inhibidor natural de dicha enzima(9). Éste sería el principal mecanismo fisiopatológico por el cual la insulina rápidamente desciende los niveles plasmáticos de triglicéridos. Varios esquemas terapéuticos con insulina han sido reportados, aunque la infusión de insulina regular endovenosa a razón de 0.1-0.3 UI/Kg/hora manteniendo una glucemia entre 150 y 200 mg/dL parece ser la más utilizada. Otra estrategia terapéutica reportada es la utilización de heparina. La heparina estimula la liberación de la LPL a la circulación(10), y si bien la evidencia es más limitada, se ha utilizado tanto en forma endovenosa como subcutánea. Ambas estrategias pueden combinarse, obteniendo un descenso en el nivel de triglicéridos más rápido. Nuestra paciente presentaba un laboratorio normal hace algunos años atrás y no tenía antecedentes de dislipidemia en familiares directos. Tampoco refirió diabetes gestacional. Sin embargo, el marcado aumento de peso en los últimos años y la aparición reciente de la diabetes, fueron probablemente los desencadenantes del trastorno lipídico observado.
En resumen, la utilización de insulina y heparina fueron en nuestro caso herramientas fáciles de utilizar, de bajo costo y efectivas en reducir rápidamente la concentración de triglicéridos, y así el riesgo de pancreatitis.

Bibliografía

1. Viljoen A, Wierzbicki AS. Diagnosis and treatment of severe hypertriglyceridemia. Expert Rev Cardiovasc Ther.10:505-14, 2012        [ Links ]

2. Twilla JD, Mancell J. Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis treated with insulin and heparin. Am J Health Syst Pharm. 69:213-6, 2012         [ Links ]

3. Mkhail N, Triverdi K, Page C, Wali S, Cope D. Treatment of severe hypertriglyceridemia in non diabetic patients with insulin. Am J Emerg Med. 23:415-417, 2005

4. Park SY, Chung JO, Cho DK, Lee WS, Kim HS, Choi SK, JS, Chang MY. Hypertriglyceridemia-induced pancreatitis treated with insulin in a nondiabetic patient. Korean J Gastroenterol. 55:399-403, 2010

5. Poonuru S, Pathak SR, Vats HS, Pathak RD. Rapid reduction of severely elevated serum triglycerides with insulin infusion, gemfibrozil and niacin. Clin Med Res. 9:38-41, 2011

6. Berger Z, Quera R, Poniachik J, Oksenberg D, Guerrero J. Heparin and insulin treatment of acute pancreatitis caused by hypertiglyceridemia. Experience of 5 cases. Rev Med Chil.129:1373-8, 2001

7. Stefanutti C, Di Giacomo S, Vivenzio A, Labbadia G, Mazza F, D'alessandri G, Russi G, De Silvestro G, Marson P. Therapeutic plasma exchange in patients with severe hypertriglyceridemia: a multicenter study. Artif Organs. 33:1096-1102, 2009

8. Eckel RH. Lipoprotein lipase. A multifunctional enzyme relevant to common metabolic diseases. N Engl J Med 320:1060-1068, 1989

9. Chen M, Breslow JL, Li W, Leff T. Transcriptional regulation of the apoC-III gene by insulin in diabetic mice: correlation with changes in plasma triglyceride levels. J Lipid Res. 35:1918-1924, 1994

10. Korn ED. Clearing factor, a heparin-activated lipoprotein lipase. Isolation and characterization of the enzyme from normal rat heart. J Biol Chem. 215:15-26, 1955

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