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Revista argentina de endocrinología y metabolismo

versión On-line ISSN 1851-3034

Rev. argent. endocrinol. metab. vol.50 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./abr. 2013

 

CASO CLÍNICO

Síndrome de Turner y Acromegalia: ¿Causalidad o coincidencia?

Turner Syndrome and Acromegaly: ¿Causality or Coincidence?

 

Catoira NP, Verna C, Boquete HR, Suárez M, Fideleff HL

Unidad de Endocrinología Hospital Álvarez

Correspondencia: Hugo L. Fideleff. Unidad de Endocrinología, Departamento de Medicina. Hospital T. Álvarez. Aranguren 2701 - 1406 FWY - CABA, Argentina. Tel.: +54 11 4611 6666 (ext. 2283) - Fax: +54 11 4612 6563 - e-mail: hugofideleff@arnet.com.ar

Recibido: 02-08-2012
Aceptado: 14-11-2012

CASO PRESENTADO EN LAS PRIMERAS JORNADAS DE JÓVENES MÉDICOS ENDOCRINÓLOGOS EN FORMACIÓN

 


RESUMEN

El Síndrome de Turner (ST) tiene una incidencia de 1/2500 a 1/3000 recién nacidos vivos y está determinado por la pérdida parcial o completa de un cromosoma X. El déficit de talla, desde la etapa pediátrica, y la amenorrea primaria, en la pubertad, constituyen los hallazgos clínicos  más frecuentes de observar. Se presenta el caso de una paciente de16 años con ST en la cual se diagnosticó una acromegalia en el curso de su seguimiento.

Los autores declaran no poseer conflictos de interés.

Palabras clave: Síndrome de Turner; Disgenesia gonadal; Acromegalia; Origen parental del cromosoma X.

Caso clínico parcialmente presentado en la Primera Jornada de jóvenes médicos endocrinólogos de SAEM 2011.

ABSTRACT

Turner's syndrome(TS) affects approximately 1 out of every 2000 female live births, and is determined by the partial or complete loss of an X chromosome. Short stature in pediatric stage, and primary amenorrhea, at puberty, are the most frequent clinical features observed. We present a case of a16-year-oldpatientwith TS diagnosed with acromegaly during her follow-up.

Authors declare no conflict of interest.

Key words: Turner Syndrome; Gonadal dysgenesia; Acromegaly; Parental origin of X chromosome.

Case report partially presented at the First Meeting of Young Endocrinologists-SAEM 2011


 

INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Turner (ST) es una de las anomalías cromosómicas más frecuentes, caracterizada por la pérdida parcial o completa de un cromosoma X. Tiene una incidencia aproximada de 1/2000 recién nacidas vivas(1).
La fórmula genética muestra que el 50 % son monosomías 45 X, el 20-30 % son mosaicismos con presencia de dos o más líneas celulares, y el resto presenta alteraciones estructurales como de leciones, translocaciones(2), cromosomas en anillo o marcadores en uno de los X(3,4).
Los hallazgos clínicos más frecuentes (95 %) son la baja talla y aquellos dependientes de la disgenesia gonadal: ausencia de desarrollo puberal, retraso puberal, amenorrea primaria. Además, se describ en una gran variabilidad de signos según lasdiferentes anomalías cromosómicas y la haploinsuficiencia presente(3).
La talla final de las mujeres con diagnóstico de ST varía según los diferentes países; en Argentina, sin haber sido tratadas con hormona de crecimiento(GH), llegan a una talla promedio de137,8 cm(5).
Presentamos un caso de ST en el cual llamó la atención la talla final alcanzada, la cual fue acorde a su talla objetivo genética sin haber sido tratada con GH exógena y en quien, durante el seguimiento clínico, se constató la aparición de acromegalia.

CASO CLÍNICO
Paciente con ST, cariotipo 45 X –diagnosticado a los14 años por retraso puberal-, quien consultó por primera vez en nuestro servicio a la edad de16 años. Nacida por parto eutócico de36 semanas de gestación, peso 2700g y talla 46 cm(percentilo25), sin antecedentes patológicos de importancia durante la etapa neonatal y su infancia. Al examen físico presentaba: Peso: 47,300 Kg., Talla: 150,6 cm (SDS según tablas paranacionales ST: + 2.2, Fig. 1), IMC: 19.7 (percentilo 25), TA: 100/60, clínicamente eutiroidea, mamas y vello pubiano ambos Tanner III. Se constataba ligera brevedad del 4° y5° metacarpianos, cúbito valgo, implantación baja del cabello, separación de mamilas y pterigiumcoli. En el momento de la consulta a nuestra Unidad no se indicó GH dado que su talla era normal para la población general, estaba acorde a su talla objetivo genética y presentaba una edad ósea de 13 años. Se encontraba en tratamiento irregular con valerato de estradiol 2mg y levonorgestrel 0.25mg. Se le solicitó: Ecografía renal y ecocardiograma(normales), búsqueda de fragmentos del cromosoma Y (negativa), DMO (Lunar Softpediátrico)con L2-L4 0.828 g/cm2, Z score-2 y no había efectuado audiometría. El resto de los exámenes complementarios fueron normales.


Figura 1. Talla de la paciente a los 16 años, ubicada en la tabla nacional de estatura para niñas con ST. (Lejarraga)(5)

Regresó a la consulta luego de 4 años, a los 20 años de edad, refiriendo que le habían modificado el tratamiento (valerato de estradiol 1y2mg + acetato de norestisterona 1mg), el cual no cumplía correctamente; sus deprivaciones eran irregulares. Refería crecimiento de manos y pies de 2 a 3años de evolución. Al examen físico se constató: aumento de tejidos blandos en extremidades, prognatismo, acrocordones y ensanchamiento de labios, nariz y dedos (Fig. 2), por lo cual fuere evaluada con estudios de laboratorio, densitométricos, audiométricos y por imágenes.


Figura 2. Imágenes de la paciente en las que se observan los acrocordones, prognatismo, ensanchamiento de labios y nariz y agrandamiento de manos.

Los resultados fueron T4L 1,4 μg/dl, TSH 1,2 μUI/l, aTPO < 10U/ml, GH 3,3μg/l, IGF-I: 700ng/ml (SDS+4 para pacientes de 20 a 25 años), Insulina 6,9 mUI/ml, Glucemia 92mg/ml, HOMA 1,5, Colesterol total 145mg%, Colesterol HDL 41 mg%, Triglicéridos71mg%. La evaluación del metabolismo fosfocálcico y el resto de los estudios bioquímicos fueron normales. No había realizado angio RMN ni audiometría; la nueva DMO mostró una variación 2005 a 2009 de +3,7 %. Ante el cuadro clínico y los valores deI GF-I, se solicitó repetir IGF-I: 610 ng/ml (SDS+ 3,6) y sedosó PRL 17,5 ng/ml, Cortisol 9,09 ng/ml y se realizó una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): Con estos exámenes complementarios en los cuales se constataron dos dopajes de IGF-I elevados y concentraciones de GH que no inhibieron en el transcurso de la PTOG, se confirmó que la paciente presentaba un cuadro de¨iersomato-¨hipersomato­trofismo¨, razón por la cual se le solicitó Campo visual computarizado(CVC) y una RMN selar.
La RMN mostró: "…imagen compatible con adenoma medial parasagital derecho que produce ligera convexidad del borde selar superior de ese lado." (Fig. 3).


Figura 3. RMN de la paciente.

El CVC informó: "…escotomas en región temporal de OI y región nasal de OD" (Fig. 4). La paciente refería aparición de parestesias en manos, hiperhidrosis y artralgias. Con todos estos elementos clínicos, bioquímicos, oftalmológico se imágenes, se realizó el diagnóstico de acromegalia, siendo derivada a neurocirugía.


Figura 4. CVC de la paciente.

DISCUSIÓN
En esta comunicación se presenta una paciente con formula cromosómica 45 X y estatura final acorde a su talla objetivo genética sin nunca haber recibido GH, lo cual constituye un hecho infrecuente de observar.
Es bien sabido que, en las mujeres, uno de los cromosomas X es inactivado al azar, generando una monosomía funcional. Sin embargo, algunos genes de este cromosoma escapan a la inactivación, dado que se requiere la carga genética de ambos alelos para expresarse adecuadamente. Las mujeres con ST con monosomía del X, presentan haplo insuficiencia de genes que habitualmente se expresan en los dos cromosomas sexuales.
Es controvertida la hipótesis de la expresión fenotípica variable según el origen parental del cromosoma X, que explicaría las características físicas del ST de acuerdo al origen materno o paterno del X, particularmente en lo referido a talla, alteraciones acústicas, anormalidades cardiovasculares, enfermedades metabólicas y respuesta al tratamiento con hormona de crecimiento(6-9).
Chu y col.(7), al igual que otros autores, encuentran correlación significativa de talla de pacientes con ST con la talla materna, en aquellas pacientes que conservan el cromosoma X materno(Xm), sugiriendo influencia de genes del mismo en el crecimiento y la determinación de la talla final. A diferencia de estos grupos, Bondy y col.(8), no encuentran influencia del origen parental del X respecto a la talla final. Por otra parte, es conocido que en la especie humana la talla es una variable poligénica en la que están involucrados genes del cromosoma X, genes del cromosoma Y y genes autosómicos.
Por otra parte, en relación a esta paciente, es interesante destacar que distintos autores no encuentran una asociación entre ST y acromegalia, enfatizando que solo constituiría una asociación casual(10-12)). Podríamos hipotetizar que el hiper­somatotrofismo "subclínico" presente en etapas previas al diagnóstico, pudiera haber jugado un rol en la talla alcanzada por la paciente.
En conclusión, las evidencias aportadas  por los diferentes autores en la literatura, abonan a favor de una coincidencia sumamente infrecuente de ambas patologías. Más allá de especulaciones teóricas, en toda niña o adolescente con ST sin tratamiento con GH y en quien se registra una importante aceleración de la velocidad de crecimiento, debería evaluarse la posibilidad de esta asociación.

Agradecimientos: A los médicos de la Unidad de Endocrinología del Hospital T. Álvarez que colaboraron con la preparación del caso y del marcteórico en las Primeras Jornadas de Jóvenes Médicos Endocrinólogos en Formación de SAEM: Jesica Baran, Laila Bielski, Cecilia Closs, María José Massi, Francisco Meza Saltos, Gonzalo Moscoso, Mariángeles Ruffini, Silvina Sankowicz, Judith Settony Leidy Tejerina.

BIBLIOGRAFÍA

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