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Revista argentina de endocrinología y metabolismo

versión On-line ISSN 1851-3034

Rev. argent. endocrinol. metab. vol.50 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./abr. 2013

 

REVISIÓN

Revisión de indicación de tiroidectomía y su correlación con la anatomía patológica

Review of Indication for Thyroidectomy and its Correlation with the Pathological Anatomy

 

Ladenheim S 1, Filipponi A 1, Yglesias J 2, Canonaco E 1

1 Unidad de Endocrinología Hospital Pte. Perón

2 Unidad de Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Pte. Perón, Avellaneda Prov. Bs. As.

Dirección Postal: Anatole France 773 Avellaneda (1870), Provincia de Buenos Aires. Tel.: 4204-1021/29. E-mail aphpp@ciudad.com.ar

Recibido: 09-05-2012
Aceptado: 21-01-2013

 


RESUMEN

Objetivo: 1. Determinar el porcentaje de patología tiroidea maligna en tiroidectomía en un hospital interzonal de la provincia de Buenos Aires. 2. Evaluar la indicación de tiroidectomías por motivos clínicos y/o citológicos, relacionándolos con la anatomía patológica.
Materiales y Métodos: Evaluamos retrospectivamente las historias clínicas de 214 pacientes sometidos a cirugía tiroidea desde junio de 2004 a junio de 2010, correlacionando la indicación quirúrgica con la anatomía patológica. Para su análisis se dividieron a los mismos en dos grupos: 1) aquellos a los que se les indicó tiroidectomía utilizando criterios clínicos como bocio de gran tamaño, endotoráxico, crecimiento rápido del nódulo, fijeza, etc., presentando los mismos punciones tiroideas (PAF) benignas o insatisfactorias (n = 152), 2) aquellos a los que se les indicó tiroidectomía por presentar citología maligna o sospechosa de malignidad (n = 62).
Resultados: De los 214 pacientes evaluados, 203 fueron mujeres y 11 varones, con una edad media de 43,3 años (17-64 años); realizándose tiroidectomía total en 117 casos y subtotal en 97. El 98 % de los pacientes (n = 210), tenían punciones prequirúrgicas, de las cuales el 24,7 %, fueron insatisfactorias. Presentaron hipocalcemia transitoria 17 pacientes (7,9 %), definitiva 3 (1,4 %) y parálisis recurrencial unilateral 3 (1,4 %).
El 21,5 % (n = 46) del total de casos presentó patología maligna.
De los 152 pacientes operados por criterio clínico presentaron malignidad el 10,5 % (n = 16); mientras que los operados por sospechas de malignidad por PAF (n = 62) presentaron carcinoma el 48,4 % (n = 30). De los pacientes con bocio nodular operados por criterio clínico teniendo PAF insatisfactorias (n = 50), presentaron carcinoma 14 pacientes (28 %).
Conclusiones: Del total de pacientes tiroidectomizados hemos hallado un alto porcentaje de patología benigna (78,5 %).
De los pacientes con bocio nodular operados por criterio clínico, con punciones insatisfactorias, el 28 % fueron malignos.
Consideramos que es fundamental utilizar el criterio citológico al momento de indicar la tiroidectomía; y ante un alto porcentaje de citologías insatisfactorias, sería de importancia revisar la metodología diagnóstica en nuestro lugar de trabajo.

Los autores declaran no poseer conflictos de interés.

Palabras clave: Indicación; Tiroidectomía; Anatomía patológica

ABSTRACT

Objective: 1. To determine the percentage of malignant thyroid pathology in thyroidectomy in an Hospital inside the province of Buenos Aires. 2. To evaluate the indication for thyroidectomy due to medical and/or cytological reasons relating them to the pathological anatomy.
Materials and Methods: We retrospectively evaluated the medical records of 214 patients who had a thyroid surgery from June 2004 to June 2010, relating the surgical indication to the pathological anatomy. For its analysis, the patients were divided into two groups: 1) those ones who were treated as thyroidectomy using medical criteria such as: a large endothoracic goiter, a fast growing nodule, firmness, etc. These patients showed negative or unsatisfactory thyroid cytology (n = 152); 2) those ones who were treated as thyroidectomy because they showed a cytology suspected to be malignant (n = 62).
Results: From 214 patients evaluated, 203 were women and 11 men, with an average age of 43.3 years old (17-64 years old); a total thyroidectomy was carried out in 117 cases and a subtotal one in 97 cases. Of all the patients 98 % (n = 210) had thyroid fine needle aspiration (FNA), 24.7 % of which were unsatisfactory. Seventeen patients had temporary hypoparathyroidism (7.9 %), 3 patients had permanent one (1.4 %) and 3 patients had unilateral vocal cord paralysis (1.4 %). Of all the cases 21.5 % (n = 46) showed malignant pathology.
From 152 patients who had surgery due to medical criteria, 10.5 % (n=16) showed malignancy; whereas the patients who had surgery for FNA (n = 62) suspected to be malignant showed thyroid cancer in 48.4 % (n = 30). From the patients with nodular goiter operated due to medical criteria having unsatisfactory FNA (n = 50), 14 patients had carcinoma (28 %).
Conclusions: From the total of patients with thyroidectomy we have found a high percentage of benign pathology (78.5 %).
From the patients with nodular goiter who were operated due to medical criteria, with unsatisfactory cytology, 28 % were malignant.
We consider that it is essential to use cytological criteria upon the thyroidectomy indication however, if there were high percentage of unsatisfactory cytology, it would be necessary to check the diagnostic methodology where we work.

No financial conflicts of interest exist.

Key words: Indication; Thyroidectomy; Pathological anatomy.


 

INTRODUCCIÓN
Debido a la gran diversidad de patología quirúrgica de la glándula tiroides y a su alta frecuencia en nuestro medio, creemos conveniente presentar nuestra experiencia, poniendo especial énfasis en las diferentes causas de indicación quirúrgica.
La cirugía desempeña un papel importante en el tratamiento de los padecimientos tiroideos, fundamentalmente para el diagnóstico(1) y tratamiento(2) de los tumores malignos. En afecciones benignas existen otras circunstancias de indicación quirúrgica, como bocios nodulares de gran tamaño que producen síntomas compresivos y/o deformidad cosmética(3-5), incluyendo en estos casos además al bocio endotoráxico(6). Asimismo, requieren dicha conducta terapéutica casos puntuales de pacientes con Enfermedad de Graves Basedow(7,8) como embarazadas que no responden y/o tienen complicaciones a antitiroideos, mujeres que requieren rápido tratamiento por deseo de gesta, etc. Además, también tendrían dicha indicación terapéutica; los pacientes con bocio nodular con sospecha clínica de malignidad quienes presentan factores de riesgo como exposición a radiación, crecimiento de nódulo, dureza, fijeza, adenopatía, etc. (9) Al plantear el tratamiento quirúrgico en patologías tiroideas benignas, debemos considerar los riesgos y complicaciones específicas de la misma, como además la posibilidad de recidiva de la patología nodular ante la decisión de tomar dicha conducta terapéutica. Entre las complicaciones más frecuentes se encuentra la lesión del nervio recurrente, el hipoparatiroidismo y otros(10), que están directamente relacionados con el tamaño del bocio y la amplitud de la resección en manos experimentadas(11,12). En relación al riesgo de recidiva del bocio nodular, el cual está en razón inversa con el volumen del tejido tiroideo remanente(13), aparece con una incidencia que oscila en la literatura entre el 1,8 % y el 15-40 % de los casos(14-16).
El diagnóstico citológico en pacientes con bocios nodulares es de gran importancia para la elección del tratamiento a seguir. Antes de instaurarse como rutina la citología del nódulo de tiroides, solo el 14 % de las muestras quirúrgicas eran malignas, sin embargo, según Greenspan, con la extendida práctica de la citología se redujo en un 50 % el número de intervenciones quirúrgicas. El número de muestras citológicas insatisfactorias oscila, en la mayoría de los estudios, entre un 5 y un 20 %(17-19). Por todo lo referido, el objetivo de nuestro trabajo fue: 1. Determinar el porcentaje de patología tiroidea maligna en tiroidectomía en un hospital interzonal de la provincia de Buenos Aires. 2. Evaluar la indicación de tiroidectomías
por motivos clínicos y/o citológicos, relacionándolos con la anatomía patológica.

MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio observacional cualicuantitativo, empleando un diseño de tipo descriptivo (reporte de una serie de casos), para lo cual fueron analizadas retrospectivamente las historias clínicas de 214 pacientes que fueron sometidos a cirugía tiroidea desde el mes de junio del año 2004 al mes de junio del año 2010, en el Hospital interzonal General de Agudos Presidente Perón, de la ciudad de Avellaneda, provincia de Buenos Aires.
Se incluyeron a todos los pacientes tiroidectomizados, cuya pieza quirúrgica fue la glándula tiroides en su totalidad o en forma parcial, teniendo un seguimiento posquirúrgico de al menos 6 meses. Dichos pacientes contaban con historia clínica completa que incluía interrogatorio, examen físico, estudios bioquímicos (dosajes tiroideos), imágenes correspondientes según patología y citología en los casos que la requerían antes de la cirugía, todo lo cual brindaba un diagnóstico presuntivo prequirúrgico. Los criterios de exclusión, fueron aquellos pacientes con historias clínicas con datos incompletos y/o inconsistentes y que no presentaban los estudios completos prequirúrgicos, ni el seguimiento anteriormente comentado.
Se identificaron las historias clínicas a revisar y se procesaron los datos en una planilla de cálculos (Microsoft Excel 2007).
De los 214 pacientes tiroidectomizados, 210 (98 %), tenían punción tiroidea (PAF) previa a la cirugía, solo 4 pacientes con diagnóstico de Enfermedad de Graves Basedow sin nódulo, no presentaron dicho estudio prequirúrgico. Las punciones tiroideas de los 210 pacientes, fueron realizadas hasta el mes de marzo de 2009, por palpación exclusivamente en 179 pacientes por médicos cirujanos de la Unidad de Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital interzonal General de Agudos Pte. Perón de Avellaneda; realizándose posteriormente bajo seguimiento ecográfico (en 31 pacientes) por parte de dicho servicio. El material durante el período 2004 - 2009 era clasificado en 4 categorías.
1. No apta o insatisfactoria: cuando el material obtenido era insuficiente para realizar un diagnóstico de certeza, cuando el mismo presentaba cambios degenerativos o bien cuando existía algún impedimento para la correcta evaluación de las características citológicas del extendido.
2. Benigna: cuando la muestra no presentaba evidencia de malignidad.
3. Sospechosa: cuando no se reconocían las características malignas en su totalidad o cuando éstas no eran concluyentes y cuando la muestra era hipercelular.
4. Maligna: si los extendidos mostraban características de malignidad que, por sí mismos o por su sumatoria, resultaban concluyentes, como: inclusiones intranucleares, estructuras papilares, cuerpos de psamoma, grooves intranucleares, amoldamiento nuclear y atipía e hipercromasia nuclear(19-23).
De los pacientes que presentaban muestras insatisfactorias, el 94 % fue repunzado, persistiendo dicha citología.
En una primera etapa del trabajo, evaluamos en la totalidad de los pacientes (n = 214), las diferentes citologías prequirúrgicas, el tipo de cirugía (tiroidectomía total o subtotal) y las complicaciones posquirúrgicas, (hipoparatiroidismo y parálisis recurrencial), clasificándolas en transitorias o definitivas, si el cuadro persistía por más de 6 meses (24). Luego revisamos los estudios histopatológicos, los cuales al igual que las citologías, fueron realizados por médicos de la especialidad de anatomía patológica del Hospital interzonal General de Agudos Presidente Perón.
En una segunda etapa, dividimos a dichos pacientes en 2 grupos, seleccionándolos en base a los diferentes criterios de indicación quirúrgica, según fuera el mismo exclusivamente por razones clínicas (grupo 1 - n = 152) o por criterios citológicos, (grupo 2 - n = 62). En el primer grupo de pacientes, realizamos una clasificación de indicación quirúrgica en base a los siguientes criterios clínicos: bocio endotoráxico (considerando como tal a toda tumoración de tiroides localizada total o parcialmente en el mediastino y que con la hiperextensión de la cabeza tiene su borde inferior por lo menos 3 centímetros por debajo del manubrio esternal)(6), nódulo mayor de 4 centímetros (por ecografía), bocio multinodular de gran tamaño (BMN), crecimiento del nódulo, bocio difuso tóxico (BDT) y otras (consistencia aumentada del nódulo, fijeza, adenopatías, razones cosméticas, etc.). En este grupo de pacientes se encontraban los 4 que no tenían punción previa a la cirugía y el resto (n = 148), presentaron citologías benignas o insatisfactorias. En el segundo grupo incluimos aquellos pacientes con bocio nodular que presentaban punciones malignas o sospechosas de malignidad. Posteriormente, a estos dos grupos de pacientes se les realizó una correlación entre la indicación quirúrgica y el resultado de la anatomía patológica.
Se utilizó Programa Estadístico MINITAB 14. Test de chi cuadrado.

RESULTADOS
Se analizaron los datos obtenidos de las historias clínicas de los 214 pacientes sometidos a cirugía tiroidea, de los cuales 203 fueron mujeres (94,8 %) y 11 varones (5,2 %). La edad de los mismos fue de 17 a 64 años con una media de 43,3 años.
Del total de los casos intervenidos quirúrgicamente, 210 pacientes tenían punciones tiroideas con aguja fina previa a la cirugía tiroidea (98 %), catalogados como: insatisfactorias en el 24,8 % benignas en el 45,7 %, malignas en el 7,6 % y sospechosas en el 21,9 %. Figura 1.


Figura 1. Porcentaje de las diferentes citologías tiroideas de los 210 pacientes que presentaron dicho estudio prequirúrgico.

El procedimiento quirúrgico más realizado fue tiroidectomía total en el 54,7 % de los pacientes (n=117) y subtotal en el 45,3 % de los mismos (n=97).
De la totalidad de los pacientes, 168 casos presentaron benignidad (78,5 %) y 46 casos malignidad (21,5 %). A pesar de ser mayor el porcentaje de patología maligna en varones (36 %) frente a dicha patología en las mujeres (21 %); no obtuvimos en esta muestra una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,22), posiblemente por ser escaso número de pacientes masculinos. La edad media varió de 38 años, para los pacientes con patología maligna, a 45 años con respecto a los pacientes con patología benigna, siendo dicho resultado estadísticamente significativo (p < 0,001).
De la totalidad de los pacientes, 23 de ellos presentaban complicaciones postoperatorias (10,7 %). A todos ellos se les había realizado tiroidectomía total. El hipoparatiroidismo transitorio fue la complicación más frecuente, presentándola 17 pacientes (7,9 %); definitivo 3 pacientes (1,7 %); parálisis recurrencial transitoria 2 pacientes (0,9 %) y definitiva en 1 paciente (0,5 %); coincidiendo nuestros resultados con los citados en la bibliografía(5,25). Los diagnósticos anátomopatológicos de la totalidad de los pacientes se muestran en la Figura 2.


Figura 2. porcentaje de las anatomías patológicas benignas y malignas en la totalidad de los pacientes (n = 214).

Al dividir a los pacientes según criterio de indicación quirúrgica (clínico grupo 1 y citológico grupo 2), obtuvimos que en el grupo 1 (n=152) de los 148 pacientes que tenían PAF previa a la cirugía, las mismas fueron benignas en el 64,9 % e insatisfactorias en el 35,1 %. La totalidad de estos pacientes fueron operados por presentar síntomas compresivos (BMN o nódulos de gran tamaño, bocio endotoráxico), sospecha clínica de malignidad ante PAF insatisfactorias, y en los casos de BDT más oftalmopatía severa o en pacientes que buscaban rápidamente gesta. Los subdividimos en base a los siguientes criterios clínicos: bocio multinodular de gran tamaño (26,3 %), nódulo mayor de 4 cm (25 %), bocio endotoráxico (9,3 %), crecimiento rápido del nódulo (9,2 %), BDT (3,7 %) y los restantes casos (21 %), presentaban otras razones de indicación quirúrgica como fijeza, aumento de consistencia, adenopatías, etc. De estos 152 pacientes, el 10,5 % presentaron patología maligna y el 89,5 % patología benigna. Hemos hallado 2 casos de pacientes falsos negativos, correspondientes a BMN de gran tamaño que resultaron ser carcinomas papilares. De los 50 pacientes con bocio nodular que tenían punciones insatisfactorias hallamos que 14 de ellos (28 %) fueron malignos de los cuales las razones clínicas de indicación quirúrgica fueron: crecimiento rápido del nódulo en 4 pacientes, nódulo mayor de 4 cm. en 2 y otras razones de indicación quirúrgica (fijeza, aumento de consistencia, adenopatías) en 8 pacientes; coin cidiendo dichas causas con sospechas clínicas de malignidad. Tabla I.

 

TABLA I. Pacientes que presentaron indicacion quirurgica en base a criterio clinico

*2 pacientes falsos negativos
°pacientes con BN con PAAF insatisfactorias n = 50 14 CA 28 %.
Relación entre las razones clínicas para indicación quirúrgica tiroidea, la citología (benigna o insatisfactoria) y su correlación con la anatomía patológica.

Con respecto al segundo grupo de pacientes (n=62) que tuvieron indicación quirúrgica por presentar bocio nodular con punciones malignas o sospechosas de malignidad, hallamos que el 48,4 % fueron malignos (carcinoma papilar). Los 2 pacientes con citologías malignas (falsos positivos) presentaron diagnóstico anátomopatológico de Tiroiditis de Hashimoto. Tabla II.

TABLA II. Pacientes que presentaron indicación quirúrgica en base a la citología

Relación entre citología maligna o sospechosa de malignidad y hallazgos histológicos.

DISCUSIÓN
En nuestro medio, la cirugía de las afecciones tiroideas es muy frecuente, por lo cual realizamos una revisión retrospectiva de la misma, estableciendo las características de nuestra población, relacionando los parámetros clínicos y la citología, con el resultado de la histopatología, de los pacientes operados.
En los resultados del presente estudio se destacó el predominio de la patología glandular en el sexo femenino, con una relación mujer-varón de 18/1, siendo esta proporción mayor que la citada por otros autores. La edad media de los pacientes sometidos a dicha terapéutica, fue de 43,3 años con un rango de 17 a 64, esto es coincidente con la referida en la literatura(26,27).
En relación al tipo de cirugía a realizar, sabemos que está determinada, en principio, por las características de la patología tiroidea. Revisando en nuestra casuística el tipo de cirugía efectuada, hemos hallado un 54,7 % de tiroidectomía total, esta cifra coincide con otras citas(26,27)
En cuanto a las complicaciones posquirúrgicas, el hipoparatiroidismo transitorio fue el más frecuente, encontrándose en el 7,5 % de los pacientes, seguido por el hipoparatiroidismo definitivo (1,4 %), parálisis recurrencial transitoria (0,9 %) y definitiva (0,5 %); estos datos son coincidentes con los citados en la bibliografía(3,28,29).
En relación a la anatomía patológica, hallamos un alto porcentaje de patología benigna, la cual fue del 78,5 %. Comparando con las diferentes citas bibliográficas, la misma va del 87,4 % y 79,9 %(27,30) al 58 %(26). La mayoría de nuestros pacientes tenían una afección benigna de la glándula tiroides y debe recordarse que en estos casos, a menos que coexistan con problemas compresivos, funcionales, estéticos o sospecha clínica de malignidad, no requieren ser operados. En la actualidad se trata de reducir el número de cirugías en nódulos benignos mediante el uso sistemático del estudio citológico con aguja fina(17,31). En relación a la citología tiroidea de los pacientes con bocio nodular, encontramos un bajo porcentaje de falsos negativos (2,1 %), pero hallamos muy elevado porcentaje de muestras insatisfactorias (24,8 %). En relación al grupo de pacientes operados por presentar bocio nodular con muestras malignas o sospechosas, el 48,4 % de ellos fueron malignos; porcentaje menor al observado por otros autores como Yassa y Col; quienes encontraron que el 56 % de sus pacientes operados por citología anormal o sospechosa presentaron cáncer(32). Como se mencionó anteriormente, las muestras insatisfactorias fueron del 24,8 %; cifra que supera ampliamente el 15 % establecido como aceptable. Ante esta situación nos encontramos obligados a revisar la metodología técnica utilizada en nuestro hospital. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en parte, este alto porcentaje, pudiera deberse a que la mayoría de las punciones fueron realizadas bajo palpación.
El elevado porcentaje de muestras insatisfactorias que observamos en la práctica clínica diaria, fue el motivo que nos llevó a revisar nuestra casuística quirúrgica tiroidea, evaluando fundamentalmente los pacientes que presentaban sospechas clínicas de malignidad en patología nodular tiroidea con dichas punciones. De nuestros pacientes con bocio nodular operados por criterio clínico que tenían repetidas punciones insatisfactorias, el 28 % fueron malignos. En la práctica clínica la evaluación del riesgo de malignidad de un nódulo tiroideo está basada en la integración de múltiples características. Entre ellas se encuentran: historia personal, historia familiar, edad, sexo, crecimiento rápido, tamaño grande, adherencias a estructuras vecinas, consistencia dura y superficie irregular, afectación de cuerdas vocales, así como la existencia de adenopatías regionales(33). De nuestros pacientes, los datos clínicos más significativos que asociamos con malignidad fueron principalmente crecimiento del nódulo, seguido de otros factores como tamaño nodular mayor de 4 cm., adenopatías y fijeza; en coincidencia con otros autores como Tuttle y col.(34) y Lubitz y col.(35).
Es de destacar que la Asociación Americana de Tiroides toma en cuenta estos datos, como la ecografía y sobre todo la punción tiroidea (siendo esta última fundamental), para redactar las recomendaciones en el manejo de pacientes con nódulos y carcinoma diferenciado de tiroides ATA 2006(36) y 2009(37).

CONCLUSIONES
Del total de pacientes tiroidectomizados hemos hallado un alto porcentaje de patología benigna (78,5 %).
De los pacientes sometidos a cirugía por citologías malignas y/o sospechosas, el 48,4 % presentó malignidad.
De los pacientes con bocio nodular operados por criterio clínico, con punciones insatisfactorias, el 28 % fueron malignos.
Consideramos que es fundamental utilizar el criterio citológico al momento de indicar la tiroidectomía; y ante un alto porcentaje de citologías insatisfactorias sería de importancia revisar la metodología diagnóstica en nuestro lugar de trabajo.

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