1. Introducción

La hiperglucemia en el paciente hospitalizado es de presentación frecuente y se asocia a un incremento en los riesgos de complicaciones (infecciosas, cardiovasculares y otras) así como prolongación de estadía y en la mortalidad durante la hospitalización1,2. Esta situación puede presentarse en pacientes diabéticos previamente conocidos o bien desconocidos hasta el momento de la internación2. La hiperglucemia también puede ser secundaria al estrés metabólico que produce la enfermedad que ocasionó la hospitalización del paciente y que habitualmente revierte cuando remite la misma3. Independientemente si el estado de hiperglucemia corresponde a un paciente diabético conocido o desconocido o es secundaria a un estrés metabólico, elaborar una guía de procedimientos para controlar o normalizar las glucemias genera una significativa disminución de los riesgos de complicaciones y mortalidad⁴.

Definir los valores glucémicos a partir del cual se denomina hiperglucemia y además se inicia un tratamiento activo. Cómo manejar la insulinoterapia en las diferentes circunstancias especiales de los pacientes, es el objetivo de numerosos trabajos randomizados controlados, metaanálisis, revisiones y que son sustento y aval para la presente guía4,5.

2. Objetivo general de la presente guía

El consenso de recomendaciones que guíen las conductas o procedimientos de los médicos o enfermeros para el tratamiento de la hiperglucemia de pacientes hospitalizados permitirá disminuir morbimortalidad de los mismos y los costos durante la internación. La fuerza de las recomendaciones estará basada en el nivel de evidencias de las investigaciones que la sustenten.

3. Objetivos específicos Responder las siguientes preguntas para manejar pacientes hiperglucémicos críticos y no críticos: ¿Cuáles son los criterios diagnósticos para diferenciar entre las hiperglucemias en pacientes hospitalizados? ¿A partir de qué valor de glucemia se recomienda iniciar el tratamiento con insulina en pacientes críticos y no críticos? ¿Cuáles son los objetivos glucémicos a alcanzar en pacientes críticos y no críticos? ¿Cuáles son los esquemas de insulinoterapia recomendados para pacientes críticos y no críticos? ¿Cómo manejar la hiperglucemia en circunstancias especiales (alimentación enteral, parenteral, con glucocorticoides, en perioperatorio o con infusor continuo de insulina) de pacientes hospitalizados? ¿Cuáles son las recomendaciones para prevenir y tratar las hipoglucemias en pacientes hospitalizados? ¿Cuáles son las recomendaciones del alta hospitalaria para los pacientes que presentaron hiperglucemia durante la hospitalización?

3.1. Consideraciones especiales

En cuanto a los conceptos, paciente crítico y no crítico, no existen criterios específicos y generalizados que definan ambos estados en pacientes hiperglucémicos hospitalizados. Sin embargo podríamos delimitar aspectos que avalarían el estado crítico de un paciente, tales como que el mismo se encuentra internado en áreas críticas (terapia intensiva, unidad coronaria, terapias intermedias), con alteración de su estado de conciencia (ej: paciente en coma), sin posibilidad de alimentación por vía oral (ej: paciente con patología digestiva o en asistencia respiratoria mecánica) y con severa dificultad en la absorción de insulina debido a una estado de descompensación hemodinámica con hipoxia tisular subcutánea (ej: shock hipovolémico o cardiogénico e insuficiencia cardíaca severa). Todos ellos son estados patológicos de diferentes etiologías (infecciosa, cardiovascular, traumática, respiratorias, postquirúrgicas, etc.) pero que tienen en común que para el control de la hiperglucemia requieren de insulinoterapia endovenosa y no subcutánea5.

4. Recomendaciones para pacientes críticos

4.1. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos para diferenciar entre las hiperglucemias en pacientes hospitalizados?

4.1.1. Pacientes con diabetes conocida

4.1.2. Paciente con diabetes no conocida

4.1.3. Hiperglucemia de estrés

4.1.1. Diabetes conocida se refiere al paciente que, al ingreso de su hospitalización, reporta el antecedente de presentar Diabetes Mellitus o bien que recibe medicación

oral o inyectable para controlar la glucemia. Es de utilidad reconocer el tipo de Diabetes y el estado del control metabólico reciente5 (E).

4.1.2. Diabetes no conocida es aquella que se diagnostica durante la hospitalización del paciente y que desconocía con certeza el antecedente de diabetes y presenta glucemias ≥140 mg/dl junto a una Hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) ≥6,5%5 9,10 (E).

4.1.3. Se considera Hiperglucemia de estrés cuando el paciente hospitalizado no tiene el antecedente de diabetes y presenta glucemias ≥140 mg/dl pero con una HbA1c ≤6,5%. En estos pacientes existe una estrecha correlación entre la hiperglucemia con la gravedad de la intercurrencia que motiva la internación y su morbimortalidad durante la internación3,5 (E).

4.1.4. En cualquiera de las tres formas de Hiperglucemia del paciente hospitalizado, se recomienda la realización precoz de una HbA1c, ya que además de aclarar el diagnóstico, aporta valor pronóstico (peor en el paciente hiperglucémico de estrés) y definiciones terapéuticas para el momento del alta de los pacientes5,9,10 (E).

4.2. ¿A partir de qué valor de glucemia se recomienda iniciar el tratamiento con insulina en pacientes críticos?

4.2.1. En pacientes hiperglucémicos críticos se recomienda iniciar el tratamiento insulínico intensivo endovenoso cuando la glucemia sea ≥180 mg/dl, en 2 mediciones consecutivas en el intervalo de ≤1 hora5,6,7 (A).

4.3. ¿Cuáles son los objetivos glucémicos a alcanzar en pacientes críticos?

4.3.1. Una vez iniciada la insulinoterapia endovenosa en un paciente crítico, se recomienda mantener la glucemia entre 140 y 180 mg/dl5 (A).

4.3.2. Si la glucemia disminuye de 140 mg/dl, es recomendable la suspensión de la infusión de insulina (en los pacientes con hiperglucemia por estrés). Si nuevamente se eleva a más de 180 mg/dl, se debe reiniciar la insulinoterapia endovenosa5,6 (A).

4.3.3. En algunos pacientes, tales como los Diabéticos tipo 1, que presentan ausencia de reserva pancreática de insulina, o bien en el postoperatorio de pacientes sometidos a cirugías cardiovasculares, sería aceptable mantener glucemias entre 110 y 140 mg/dl. Además también se alcanzaría un mejor balance nitrogenado5,9,11,11bis (E).

4.3.4. No es recomendable alcanzar glucemias menores a 110 mg/dl por el aumento significativo del riesgo de hipoglucemias y mortalidad5,6,7,9 (A). Ver Anexo 1.

En el Anexo 1 se describen dos algoritmos de infusión insulínica EV continua. En los algoritmos elegidos, se definieron las glucemias objetivos según los valores descriptos anteriormente. En ambos, el ajuste de la velocidad de infusión de insulina que permite alcanzar aquellos objetivos, se hacen basados en la glucemia presente y la glucemia anterior, con el fin de considerar la velocidad de aumento o disminución de la glucemia. De esta manera disminuyen los riesgos de hipoglucemias y optimiza los tiempos para alcanzar los objetivos.

5. Recomendaciones para pacientes no críticos 5.1. ¿A partir de qué valor de glucemia se considera hiperglucemia en el paciente hospitalizado no crítico?

5.1.1. Se interpreta como diagnóstico de hiperglucemia durante la hospitalización de un paciente, cuando los valores de glucemias son ≥140 mg/dl5,8,9 (E).

5.1.2. Se recomienda incluir glucemia entre los laboratorios de la evaluación inicial del paciente al ingreso al hospital3,8,9 (E).

5.1.3. Identificar en la historia clínica a los pacientes con diagnóstico previo de diabetes, siendo de importancia reconocer el tipo de diabetes8,9 (E).

5.1.4. Realizar una HbA1c tempranamente en la internación, esto facilitará la interpretación diagnóstica del tipo de hiperglucemia, el estado del control metabólico de los diabéticos previamente conocidos y contribuirá a la decisión terapéutica al alta del paciente8,9,10 (E).

5.2. ¿A quiénes realizar monitoreo glucémico?

5.2.1. Se recomienda realizar monitoreo glucémico a los pacientes5,8,9 (B) con:

- Hiperglucemia durante la hospitalización. - Antecedentes de Diabetes Mellitus, glucemia alterada en ayunas y/o intolerancia oral a la glucosa. - Infusión de hidratos de carbono en forma endovenosa (alimentación parenteral) o enteral continua. - Tratamientos con reconocidas drogas con potencial acción hiperglucemiantes (ej: glucocorticoides, octreotide e inhibidores de la calcineurina).

5.3. ¿Cómo realizar el monitoreo glucémico?

5.3.1. Se recomienda monitorear la glucemia capilar a través de reflectómetros de glucosa4 (C).

5.3.2. Se deben realizar frecuentes controles sistemáticos institucionales de los reflectómetros de glucosa para disminuir el error del método12, 12bis (E).

5.3.3. La indicación del monitoreo glucémico debe incluir horarios y relación con las comidas (pre o postprandial): - En pacientes con ingesta oral de alimentos, realizar controles de glucemia previos a las comidas. Ej: antes de desayuno, almuerzo, merienda y cena8,11,14 (A).

- En pacientes sin ingesta oral de alimentos (alimentación enteral o parenteral continuas), realizar controles de glucemia cada 4 a 6 horas8,12,14 (A).

5.3.4. Se recomienda realizar controles glucémicos durante las primeras 24 a 48 horas. En caso de persistir hiperglucemias, mantener controles y comenzar con insulina basal. En caso de no persistir con hiperglucemia, suspender monitoreo glucémico8,10 (C).

5.3.5. Se recomienda continuar con monitoreo glucémico en pacientes que reciben glucocorticoides o están con alimentación parenteral o enteral continuas5,8 (B).

5.4. ¿A partir de qué valor de glucemia se recomienda iniciar el tratamiento con insulina en pacientes no críticos?

5.4.1. En pacientes hiperglucémicos no críticos se recomienda iniciar el tratamiento insulínico intensivo subcutáneo cuando la glucemia sea ≥140 mg/dl en ayunas o preprandiales y en forma sostenida8,9 (C).

5.5. ¿Cuáles son los objetivos glucémicos a alcanzar en pacientes no críticos?

5.5.1. En pacientes no críticos se recomiendan glucemias de ayunas y previo a las comidas (preprandiales) menores de 140 mg/dl y mayores de 100 mg/dl. En otros momentos del día se sugieren glucemias menores a 180 mg/dl8,14 (C).

5.5.2. En pacientes con pobre expectativa de vida se recomienda mantener glucemias menores a 180 mg/dl y mayores a 100 mg/dl, en cualquier momento del día para evitar hipoglucemias, catabolismo y deshidratación8,14 (E).

5.6. ¿Qué hacer con la medicación habitual, hipoglucemiante oral o inyectable no insulina, de un paciente diabético tipo 2?

5.6.1. Se recomienda la interrupción de hipoglucemiantes orales o inyectables no insulínicos al ser hospitalizados los pacientes diabéticos. Esta antigua recomendación de expertos es reconsiderada en la actualidad para los inhibidores de Dipeptidil Peptidasa IV (iDPPIV), por recientes evidencias de seguridad y eficacia en pacientes diabéticos tipo 2 hospitalizados8,15,15bis (E).

5.7. ¿Cuáles serían los esquemas de insulinoterapia propuestos para pacientes no críticos?

5.7.1. Se recomienda realizar correcciones con insulinas de acción rápida, regular o análoga, dependiendo del monitoreo glucémico. Las dosis de insulinas correctoras deberían ser indicadas también en función de la alimentación de los pacientes hospitalizados8,14 (A).

5.7.2. No se recomienda el tratamiento prolongado, más de 24 a 48 hs, basado solo en controles y correcciones (sliding scale) según monitoreo glucémico con insulinas rápidas o análogos rápidos, sin utilizar insulinas basales8,16,18 (A).

5.7.3. Se recomienda comenzar con insulina basal tan pronto como sea posible, según patrón de hiperglucemia y cálculo de dosis8,16,18 (A).

5.7.4. No es posible afirmar que una insulina sea más segura y eficaz que otra durante la internación16,17 (C).

5.7.5. No es recomendable el uso de insulinas premezclas durante la hospitalización por un mayor riesgo de hipoglucemias17bis (C).

5.7.6. Se recomiendan correcciones prandiales con insulinas rápidas, regular o análoga, según glucemias y carbohidratos antes de cada comida. En el caso de pacientes sin ingesta oral se recomienda corregir cada 4 o 6 horas8,16,17,18 (B) .

5.7.7. En pacientes que previamente se encuentran insulinizados, se sugiere continuar con insulinas basal y bolos (no suspender la insulinización) y ajustar las dosis según el perfil de glucemias de las primeras 24 horas8,16,17,18 (A).

5.7.8. La experiencia y posibilidades del equipo tratante con cada insulina siguen siendo el criterio de manejo más importante.

En el Anexo 2 se describe una propuesta de insulinización para el paciente diabético tipo 2, hiperglucémico, hospitalizado no crítico.

6. Recomendaciones para pacientes hiperglucémicos críticos y no críticos en circunstancias especiales

6.1. ¿Cuáles serían las recomendaciones para el manejo de la hiperglucemia durante la alimentación enteral o parenteral?

6.1.1. Se recomienda realizar control de glucemia capilar cada 4 a 6 hs en todos los pacientes que inician alimentación enteral o parenteral, tengan o no diagnóstico previo de diabetes. Ambas formas de alimentación son un factor de riesgo independiente de hiperglucemia8,19 (A).

6.1.2. Si los controles de glucemia capilar en las primeras 24 o 48 hs son >140 mg/dl en forma persistente, se recomienda iniciar con insulina basal más correcciones con insulina rápida. Una vez iniciada la insulinoterapia se recomienda mantener glucemias menores a 180mg/dl8 (E).

7. ¿Cuáles son las recomendaciones para prevenir y tratar las hipoglucemias en pacientes hospitalizados?

7.1. Los pacientes hospitalizados que presentan hipoglucemias se asocian con mayor morbilidad, mortalidad y tiempo de internación26 (A).

7.2. Se define como hipoglucemia cuando la glucemia es menor de 70 mg/dl. Hipoglucemia severa cuando es menor de 40 mg/dl5,8,27 (C).

7.3. El primer nivel de recomendación corresponde a identificar los pacientes con mayor riesgo de presentar hipoglucemia, que son aquellos con: dificultades en la alimentación, deterioro de conciencia, insuficiencia renal o hepática, súbita suspensión de glucocorticoides o de la alimentación enteral o parenteral y que están en tratamiento con fármacos hipoglucemiantes sin previo ajuste de sus dosis. Por otro lado, la variación de la enfermedad subyacente varía las hormonas contrainsulares y en consecuencia el requerimiento de insulina5,8,9,27 (A).

7.4. Recomendaciones terapéuticas prácticas, para un paciente hospitalizado con glucemia <70 mg/dl8 (E):

7.4.1. Si está despierto y con vía oral permeable, administrar 15 o 20 gramos de carbohidratos rápidos por boca (ej: 120 a 180 ml de jugo de naranja o manzana).

7.4.2. Si está despierto y no es posible utilizar la vía oral, administrar dextrosa endovenosa 10 gramos (20 ml de dextrosa al 50%) y continuar con dextrosa endovenosa al 5% a 100 ml/h.

7.4.3. Si está inconsciente y con vía endovenosa, administrar dextrosa endovenosa 12,5 gramos (25 ml de dextrosa al 50%) y continuar con dextrosa endovenosa al 5% a 100 ml/h.

7.5. Es recomendable realizar un protocolo hospitalario en el cual se normaticen las medidas preventivas y terapéuticas para evitar y tratar las hipoglucemias. Además crear una base de datos donde se reporten los episodios de hipoglucemias, con sus probables causas y los tratamientos recibidos8,9,26,27 (E).

8. ¿Cuáles son las recomendaciones del alta hospitalaria para los pacientes que presentaron hiperglucemia durante la hospitalización?

8.1. Las recomendaciones para el alta de los pacientes que presentaron hiperglucemia durante la hospitalización, dependen si el paciente se conocía como portador de diabetes mellitus, del tipo de diabetes, del tratamiento que recibía y del control metabólico que presentaba antes de su ingreso hospitalario.

8.1.1. En los pacientes que, previamente a su admisión, estaban en tratamiento con Insulina, hipoglucemiantes orales o inyectables no-insulina, con un control metabólico adecuado (HbA1c 7,0% o menos), se recomienda al alta que continúen con el mismo tratamiento previo a su hospitalización. Siempre y cuando algunos fármacos orales no sean contraindicados por nuevas comorbilidades asociadas (ej: Tiazolidinedionas en insuficiencia cardíaca o Metformina en insuficiencia renal crónica)8, 9, 30 (E).

8.1.2. En los pacientes con HbA1c elevada, por encima de los objetivos propuestos para el paciente, se recomienda intensificar el tratamiento previo. Ya sea incrementando las dosis de hipoglucemiantes orales o intensificando insulinoterapia, o bien iniciando terapias combinadas (hipoglucemiantes orales más insulina basal). En presencia de una HbA1c muy elevada (ej: >9%) con síntomas de hiperglucemia, se recomienda dar el alta con insulinoterapia (insulina basal o basal más bolos de insulina rápida)8,9,30 (E).

8.1.3. Se recomienda al alta del paciente, proveerle a él y a su familiar: -El resumen escrito de los diagnósticos y tratamientos recibidos durante la hospitalización. -Un listado de los medicamentos, dosis y horarios, que deberá recibir posteriormente al alta. -Educar sobre síntomas, causas y tratamiento de hiperglucemias e hipoglucemias.

-En el caso de indicarse al alta insulina, dar las indicaciones por escrito de las dosis, horarios, tiempos de acción, técnicas de inyección y esquemas de ajustes de sus dosis, si así lo requiere.

-Indicar los horarios y frecuencia de los controles de glucemia capilar, como también un esquema de anotación de los mismos.

-Dar por escrito las indicaciones y asegurar que las mismas fueron adecuadamente comprendidas.

-Garantizar la provisión de los fármacos, tiras reactivas, glucómetros e insumos para el completo tratamiento antes del alta del paciente.

-Establecer los medios posibles de comunicación del equipo (médico, enfermeras, educadores) con el paciente y fijar la fecha de un próximo control, recomendado en menos de un mes.

9. ¿Cuál es la recomendación final de la presente guía? La presente guía propone una serie de recomendaciones que podrían adaptarse a cada establecimiento. Pero es esencial que cada institución hospitalaria elabore sus propios procedimientos estandarizados adaptándolos a su realidad institucional y que los mismos sean evaluados periódicamente30 (E).

Anexo 1

1. Protocolo de insulinización para pacientes críticos.Comité de expertos FASEN y Hospital Italiano de Buenos Aires

1.1. ¿A qué pacientes indicaría infusión continua de insulina endovenosa (ICIEV)?

A pacientes con hiperglucemia (diabéticos o hiperglucémicos de estrés) que se encuentren en estado crítico (ver 3.1)

1.2. ¿A qué pacientes NO indicaría ICIEV? A aquellos pacientes hiperglucémicos con alimentación oral. 1.3. ¿Cuándo iniciar la bomba de infusión de insulina? Cuando dos glucemias consecutivas sean >180 mg/dl.